Mezi odrůdy očních alergických onemocnění byla tradičně vedle sezónních alergií a jarní a atopické keratokonjunktivitidy zařazena obří papilární konjunktivitida (GPC). Nyní však víme, že GPC si takovou klasifikaci nezaslouží. To, o čem jsme si historicky mysleli, že je alergickou reakcí, je ve skutečnosti výsledek chronického podráždění spojeného s hranami kontaktních čoček, protézami nebo stehy. Ačkoli naše znalosti o GPC pokročily od doby, kdy byly poprvé identifikovány, stará kategorizace přetrvává.
Kromě této nesprávné klasifikace má GPC také nesprávnou nomenklaturu. GPC není ani skutečně obří, ani papilární. V některých případech se tento stav označuje jako papilární konjunktivitida vyvolaná kontaktními čočkami, ale mnoho očních lékařů jej stále nazývá GPC. A ačkoli se jedná o konjunktivitidu, může být lépe označena jako tarsitida. Přesný popis by byl miniaturní hrbolatý horní tarzus.
Zde dobře diskutujte o tom, jak správně diagnostikovat a léčit tento často nesprávně označený a nepochopený stav.
Obří papilární konjunktivitida není alergická reakce. Ačkoli se jedná o zánět spojivek, přesnějším popisem by byl miniaturní hrbolatý horní tarzus.
Kořen problému
GPC nastává, když k hyperaktivitě žírných buněk a dalších imunitních buněk podporují růst kolagenu za vzniku spojivkových papil.1 Tento růst odlišuje papily v GPC od těch, které jsou pozorovány u bakteriální konjunktivitidy. Ačkoli tento patofyziologický mechanismus lze nalézt také u jarní keratokonjunktivitidy (VKC), která představuje skutečný alergický stav, GPC není alergická reakce. Při oční alergii jsou zvýšené hladiny histaminu, eosinofilů a eozinofilního hlavního bazického proteinu; to není případ GPC.1
GPC je spíše proliferativní odpovědí na chronické fyzické trauma. Trvání a typ stimulu, který vytváří toto mechanické podráždění, může také určit prezentaci a závažnost GPC.
GPC nejčastěji pochází z opotřebení kontaktních čoček. Kořenem problému je hrana čočky, která se tře o oko, protože bliká 8 000krát denně. To vede k chronickému podráždění, které vede k zánětu. Převaha GPC u nositelů kontaktních čoček byla původně přičítána alergii na polymer čočky nebo usazeniny, což přispělo k nesprávné kategorizaci podmínek jako alergie.2
GPC je výsledkem chronického mechanického podráždění hranou kontaktní čočky, sklerální spony nebo stehu, které způsobuje zánět tarzální spojivky.
Známky a Příznaky
Díky charakteristickým obřím papilám GPC je stav snadno identifikovatelný. Ačkoli název nemoci naznačuje jinak, papily GPC obvykle nemají průměr větší než 0,3 mm; toto je menší než > 1mm papily viděné ve VKC. Papily v GPC indukované měkkými čočkami obvykle začínají v horní zóně tarzální spojivky a postupují směrem k okraji víčka; nakonec mají rovnoměrně rozptýlený vzor přes tarzální spojivku.
Papillae nejsou u nositelů čoček propustných pro plyn tolik. Když k nim dojde, mají více kráterovitého tvaru. Umístění papil se také liší; ty indukované GP čočkami se nejprve tvoří blízko okraje víčka tarzální spojivky.
Nástup GPC může nastat kdekoli od několika týdnů do několika let po zahájení opotřebení kontaktních čoček a je obvykle oboustranný, protože příčina (opotřebení kontaktních čoček) je obvykle oboustranná. GPC může být jednostranný, pokud zdrojem podráždění nejsou kontaktní čočky, ale spíše abnormalita, jako je sutura, která je také jednostranná.
Mezi další příznaky a příznaky GPC patří slzení, pocit cizího tělesa, mírná až středně těžká hyperémie a strnulá nebo hlenovitá tvorba hlenu. Svědění, charakteristický znak skutečných alergických stavů, v GPC obecně chybí a vředy štítu nebo jiné postižení rohovky, typické pro VKC, se v GPC nevyskytují. Tah za horní víčko má tendenci způsobovat pacientům s GPC značné nepohodlí kvůli zánětlivé infiltraci v této oblasti.
Papily v GPC jsou obvykle menší nebo stejné do průměru 0,3 mm a objevují se na horní tarzální spojivce.
Může existovat souvislost mezi predispozicí těchto jedinců k atopii a jejich vývojem GPC? Pravděpodobně je to naopak. Poruchy povrchové bariéry u pacientů s GPC zvyšují množství pylu, který se může dostat do žírných buněk, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku očních alergií. U pacienta tedy může současně dojít k oční alergii a GPC, což komplikuje diagnózu. Tyto dva stavy mohou každý zhoršit příznaky a příznaky druhého a zhoršit celkový stav.
Patofyziologie
Molekulární podstata GPC začíná narušením normální imunitní obrany. To stimuluje produkci a lokalizaci zánětlivých mediátorů, včetně neutrofilů, eozinofilů a žírných buněk, v spojivce.
Výzkum mediátorů zapojených do GPC odhalil více hráčů zapojených do zánětlivých procesů. V nedávné studii, která porovnávala profily cytokinů a chemokinů VKC a GPC, vědci zaznamenali čtyřnásobné a osminásobné zvýšení četných zánětlivých mediátorů u obou onemocnění.4 Nejvýznamnějším zvýšením v GPC byl rozpustný receptor interleukinu-6 (IL-6sR), interleukin-11 (IL-11), eotaxin-2, makrofágový zánětlivý protein (MIP) -1 delta a tkáňový inhibitor metaloproteinázy-2 (TIMP-2), i když ve srovnání bylo významné pouze zvýšení TIMP-2 a IL-6sR s ovládacími prvky. Ačkoli některé ze stejných mediátorů byly zvýšené jak v GPC, tak ve VKC, TIMP-2 byl jediným mediátorem hodnoceným v této studii, který byl významně zvýšený u subjektů GPC ve srovnání s těmi, kteří měli VKC. IL-6sR byl významně zvýšen jak ve VKC, tak v GPC. To spolu se zvýšením dalších cytokinů, jejich receptorů a chemokinů zdůrazňuje význam těchto mediátorů pro patofyziologii obou stavů.
Další výzkum vyhodnotil profily T-buněk v GPC a chronické formy alergie a určil, jaké další zánětlivé mechanismy kromě hypersenzitivity typu I fungují. Posun směrem k převážně Th2 cytokinům byl výraznější u GPC a VKC, zatímco atopická keratokonjunktivitida (AKC) odhalila profil cytokinů podobný Th1.5 Vědci tvrdí, že tyto rozdíly mohou pomoci vysvětlit klinické projevy těchto podmínek a mohou ovlivnit terapeutická rozhodnutí .
Další výzkum ukázal, že zánětlivé markery lidského leukocytového antigenu (HLA) -DR a mezibuněčné adhezní molekuly (ICAM) -1 byly v GPC zvýšeny nad normální hodnotu, i když jejich zvýšení bylo menší než v případě AKC a VKC.6 Zvýšení ICAM-1 pravděpodobně indikuje nábor leukocytů epiteliálními buňkami.
Výzkumníci také zkoumali řadu cytokinů z hlediska jejich přítomnosti nebo zvýšení VKC, AKC a GPC. Byly nalezeny určité rozdíly, jako je upregulace cytokinu RANTES (regulovaná aktivací, normální T exprimovaná a vylučovaná) v GPC, ale ne v AKC a VKC.6 Variabilita v profilu cytokinů u každé nemoci může představovat potenciální cíle pro budoucí terapie zaměřené na při každé konkrétní podmínce.
Vědci také odhalili, že základem postižení rohovky u VKC a AKC je větší exprese povrchových antigenů eosinofilů, než je tomu u GPC, a také rozdíly ve významných cytokinech ve srovnání s GPC. proteinu eotaxinu v GPC si získal určitý zájem, přesto to zůstává diskutabilní. Některé výzkumy ukazují zvýšený eotaxin v slzách nositelů kontaktních čoček a korelaci mezi závažností známek GPC s hladinami eotaxinu.8 Ještě další studie, která hodnotila 68 případů GPC kvůli očním protézám, nezjistila žádné významné rozdíly v slzách Hladiny eotaxinu u těchto jedinců ve srovnání se zdravými jedinci.9 Ve skutečnosti byly hladiny eotaxinu u chronických GPC sníženy. Další výzkum by mohl zjistit, zda rozdílná etiologie GPC skutečně vede k rozlišitelným rozdílům v profilu exprimovaných mediátorů zánětu nebo zda časová progrese GPC od akutní k chronické mění hladiny eotaxinu.
Léčba
Výzkum zkoumající mediátory a patogenezi GPC, stejně jako srovnání jeho podobností a rozdílů s chronickými alergiemi, pokračuje. Tento výzkum má potenciál pro vývoj budoucích terapií.
Správa společnosti GPC se však dnes nejlépe zaměřuje na prevenci. Identifikace a odstranění příčiny je zásadní pro vyřešení stavu. Udržujte stálou bdělost pro GPC u nositelů kontaktních čoček. U GPC vyvolaných čočkami jsou měkké kontaktní čočky častěji implikovány než tvrdé čočky.10
Pamatujte, že hrana čočky je klíčovou součástí prevence. My a další jsme viděli případy, kdy se v obou očích používá stejný polymer čočky, ale každý má jiný okraj čočky, což vede k vývoji GPC pouze ve vyšším myopickém oku. Takové případy ilustrují asociaci mezi GPC a hranou čočky, protože jsou řízeny všechny ostatní proměnné.
Kromě toho by nikdo neměl zavrhovat správnou hygienu péče o čočky a návyky při nošení. Studie prokázaly, že frekvence výměny čoček úzce koreluje s výskytem GPC. Studie hodnotící 47 nositelů kontaktních čoček zjistila, že GPC se vyskytlo u 36% subjektů, jejichž plány výměny čoček překročily čtyři týdny oproti 4,5% těch, kteří vyměňovali čočky častěji než jednou za čtyři týdny.11 Zatímco častější plán výměny čoček nelze úplně eliminovat riziko GPC, výsledky této studie naznačují, že tento model výměny čoček může toto riziko minimalizovat.
Včasná identifikace a odstranění původce jsou nejrychlejším způsobem, jak vyřešit GPC. Pokud jsou příčinou kontaktní čočky, je obvykle dostatečné odstranění po dobu jednoho až tří týdnů, aby příznaky ustoupily, ačkoli papily mohou přetrvávat měsíce. Když se opotřebení kontaktních čoček obnoví, přepněte pacienta na jiný typ čočky a pokuste se najít design okraje čočky, který je pro daného jedince méně dráždivý, než aby znovu nasadil stejnou čočku použitou v době identifikace GPC.
Steroidy, jako je loteprednol etabonát, lze použít k léčbě zánětu spojeného s vážnějšími případy GPC. To však neřeší základní příčinu GPC, takže jejich použití by mělo být současně doprovázeno přestávkou opotřebení čoček a neměly by být používány dlouhodobě. Mohou být také předepsány stabilizátory žírných buněk; protože však mechanismus GPC není primárně procesem zprostředkovaným žírnými buňkami, jako je sezónní alergická konjunktivitida, mají omezenou účinnost.
Pochopením, že obří papilární konjunktivitida není alergie, ale zánětlivý stav, který je výsledkem opakovaného mechanického podráždění (pravděpodobně přes okraj kontaktní čočky), můžeme tyto pacienty lépe identifikovat a léčit. Dny maskování GPC jako skutečné alergie brzy skončí.
Dr. Chin je asistentem optometrie na New England College of Optometry v Bostonu. Pracuje ve společnosti Andover Eye Associates, Andover, Massachusetts, a provádí klinický výzkum ve společnosti Ophthalmic Research Associates, North Andover, Massachusetts.
1. Greiner JV. Obří papilární konjunktivitida. In: Alergické nemoci oka. Abelson MB, vyd. New York: WB Saunders; 2001: 140-60.
3. Begley CG, Riggle A, Tuel JA. Sdružení obří papilární konjunktivitidy se sezónními alergiemi. Optom Vis Sci 1990; 67: 192.
4. Shoji J, Inada N, Sawa M. Protilátkové profily cytokinových profilů slz pacientů s jarní keratokonjunktivitidou nebo obří papilární konjunktivitidou. Jpn J Ophthalmol 2006 květen-červen; 50 (3): 195-204.
6. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ, Lightman SL. Úloha spojivkových epiteliálních buněk při chronickém očním alergickém onemocnění. Exp Eye Res 1998 listopad; 67 (5): 491-500.
7.. Hingorani M, Calder V, Jolly G a kol. Exprese povrchového antigenu eosinofilů a produkce cytokinů se u různých očních alergických onemocnění liší. J Allergy Clin Immunol 1998 Listopad; 102 (5): 821-30.
9. Sarac O, Erdener U, Irkec M a kol. Hladiny eotaxinu slzíme u obří papilární konjunktivitidy spojené s očními protézami. Ocul Immunol Inflamm 2003 září; 11 (3): 223-30.
10. Donshik PC. Obří papilární konjunktivitida. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 687-744.
11. Donshik PC, Porazinski AD. Obrovská papilární konjunktivitida u častých nositelů kontaktních čoček: retrospektivní studie. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 205-16.