Abstrakt
Ezofageální kandidóza (EC) je nejběžnějším typem infekční ezofagitidy. V gastrointestinálním traktu je jícn druhý nejvíce citlivý na kandidovou infekci, pouze po orofaryngu. Nejohroženější jsou pacienti se sníženou imunitou, včetně pacientů s HIV / AIDS, leukemií, diabetiků a pacientů, kteří dostávají kortikosteroidy, ozařování a chemoterapii. Další skupina zahrnuje ty, kteří často užívali antibiotika, a ty, kteří mají poruchu motility jícnu (srdeční achalázie a sklerodermie). Pacienti si stěžovali na bolest při polykání, potíže s polykáním a bolest za hrudní kostí. Při fyzickém vyšetření se často vyskytuje plak společně s drozdem. Endoskopické vyšetření je nejlepším přístupem k diagnostice tohoto onemocnění přímým pozorováním lézí podobných plaku bílé sliznice a exsudátů ulpívajících na sliznici. Tyto přilnavé léze nemohou být vypláchnuty vodou ze zavlažování. Toto onemocnění je histologicky potvrzeno biopsií nebo kartáčováním kvasinek a pseudohyfů napadajících buňky sliznice. Léčba probíhá systémovými antifungálními léky podávanými orálně v definovaném průběhu. Je důležité odlišit kandidózu jícnu od jiných forem infekční ezofagitidy, jako je cytomegalovirus, virus herpes simplex, gastroezofageální refluxní choroba, ezofagitida vyvolaná léky, radiační poškození jícnu a zánětlivé stavy, jako je eozinofilní ezofagitida. Až na několik komplikací, jako je nekrotizující kandidóza jícnu, píštěl a sepse, byla prognóza kandidózy jícnu dobrá.
1. Úvod
Candida je kvasinkový organismus, který kolonizuje povrchový epitel zažívacího kanálu a urogenitální systém zdravých lidí jako normální flóru. Pokud je narušen lokální nebo systémový imunitní systém, může dojít k přerůstání kandidy, což vede k kandidové infekci. Více než 15 odlišných druhů candida může způsobit onemocnění a nejčastějšími patogeny jsou C. albicans, C. glabrata a C. tropicalis. Patogenita těchto patogenů se u jednotlivých druhů liší, stejně jako stupeň poškození imunitního systému. Infekce sliznicí candida, zejména infekce orofaryngu, jícnu a pochvy, jsou nejčastější v běžné populaci. Nejběžnější příčinou infekční ezofagitidy je kandidová infekce jícnu s výskytem až 88%. Candida je normálně symbiont jícnu. Pokud jsou narušeny obranné mechanismy hostitele, umožňuje to kandidě proliferovat na sliznici jícnu a vytvářet adhezivní plaky.
Kandidóza jícnu (EC) je obvykle běžná u pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV). Je to proto, že přibližně u 10–15% pacientů infikovaných HIV se během života vyvine EC, u dalších 85–90% pacientů infikovaných HIV se rozvine orofaryngeální kandidóza. Zjistili jsme, že incidence EC byla u jedinců se silnou imunitou v Koreji 0,32% ve studii prováděné v jednom centru.
2. Etiologie
Výskyt infekce je výsledkem interakce mezi patogenem a hostitelem, zejména v souvislosti s imunitním stavem těla a s tím, zda má pacient základní onemocnění. Diagnóza mykotické ezofagitidy byla poprvé představena v roce 1839 a jako patogen byl identifikován candida. Za normálních okolností může jak specifický obranný systém, tak nespecifický obranný systém trávicího traktu těla bránit nadměrnému růstu plísní. Po funkční nedostatečnosti imunitního systému hostitele nebo po aplikaci antibiotik se mění složení mikroflóry v zažívacím traktu a invazní schopnost oportunních patogenních hub se zvyšuje prostřednictvím mechanismu genové regulace, což vede k oportunní plísňové infekci. Candida je jednou z běžných oportunistických patogenních hub. Patogenita kandidy může souviset s její morfologií, adhezí k tkáním a produkcí extracelulárních proteáz. Kromě toho může k výskytu tohoto onemocnění přispět zničení místních obranných mechanismů a systémových faktorů, včetně nízké imunitní funkce, nepřiměřené aplikace antibiotik a hormonů, fyziologické slabosti, endokrinní poruchy, nutričních faktorů, chemoterapie, radioterapie a přítomnosti maligních onemocnění .
3. Rizikové faktory
Několik studií ukázalo, že výskyt kandidózy jícnu je 0,32% až 5,2% v běžné populaci. Existuje však několik specifických populací, u nichž je výskyt tohoto onemocnění vyšší, zatímco u jiných je nízký. Tento dokument se pokouší posoudit rizikové faktory z následujících aspektů.
3.1. Pohlaví
Kandidóza jícnu postihuje všechny pacienty bez ohledu na pohlaví. Například studie provedená Nassarem a kol.u jedinců s tímto onemocněním, kteří byli imunokompetentní, prokázali, že nedošlo k žádnému rozdílu z hlediska pohlaví.
3.2. Věk
Po celém světě je střední věk pacientů s kandidózou jícnu 55,5 roku. V nedávné studii Kliemann et al. uvádí, že věkové rozmezí pacientů s onemocněním kandidou jícnu bylo ve věku 21–88 let (průměrně 57,4 let; směrodatná odchylka 16,7 let). Ke změnám průměrného věku, ve kterém se nemoc vyskytuje, však mohou přispět i další faktory, například užívání léků. Nemoc se proto může objevit v raném věku nebo pozdě. Průměrný věk pacientů v době diagnózy byl 39,8 roku.
3.3. Komorbidity
U přibližně 10% pacientů s HIV se během života vyvine kandidóza jícnu. Trend této infekce u HIV pozitivních pacientů však klesá z důvodu účinnosti vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HARRT). V současném věku dochází v několika případech k nárůstu u pacientů bez HIV, pravděpodobně kvůli komorbiditám, jako je diabetes mellitus, peptickým vředovým onemocněním nebo lékům, jako jsou antibiotika a kortikosteroidy, podávaným pacientům, kteří dostali transplantační orgány. Stav zvaný srdeční achalázie, motorická porucha jícnu, může navíc způsobit stagnaci jídla a sekrece v jícnu, což vede k nadměrnému růstu Candida albicans a rozvoji infekcí kandidou jícnu.
3.4. Použití inhibitorů protonové pumpy
Toto je nejčastější příčina CE u jedinců se silnou imunitou. Ve skutečnosti asi 72% HIV negativních pacientů užívalo inhibitory protonové pumpy (PPI) a další léky potlačující kyselinu. Hoversten et al. uvádí, že PPI bylo nejčastějším rizikem u jedinců se silnou imunitou, což přispělo 63% – 81% k výskytu kandidové ezofagitidy.
3.5. Kouření
Některé studie naznačují, že kouření je také spojeno s rozvojem kandidózy jícnu. Za prvé, přítomnost chemikálií oslabuje lokální imunitní povrch jícnového dlaždicového epitelu. Následně bylo umožněno napadení a množení symbiotických bakterií, jako je Candida albicans, což vedlo k kandidové ezofagitidě.
4. Patofyziologie
Sliznici jícnu přirozeně lemuje ochranná vrozená imunitní mechanická bariéra zvaná nekeratinizovaný vrstvený dlaždicový epitel. Z tohoto důvodu může být Candida albicans součástí komenzálu, který u některých jedinců kolonizuje jícen, což představuje asi 20%. Procesy, které narušují imunitní systém, stejně jako procesy, které způsobují lokální léze v horní kůře jícnu, však mohou vést k proliferaci a kolonizaci Candida albicans. Následně kandida přilne na sliznici a vytvoří žlutobílé skvrny. Vidíme plaky na horní endoskopii a nemůžeme umýt ze sliznice zavlažováním vodou. Tyto plaky lze nalézt difúzně v celém jícnu nebo lokalizované v horním, středním nebo distálním jícnu.
5. Léčba kandidové ezofagitidy
5.1. Historie a fyzikální vyšetření
Klinické projevy pacientů často souvisejí s rozsahem poškození sliznice jícnu a nejčastějšími příznaky jsou bolest při polykání, potíže s polykáním a bolest za hrudní kostí. Mezi další příznaky patří bolest břicha, pálení žáhy, úbytek hmotnosti, průjem, nevolnost, zvracení a melena. Endoskopické vyšetření jícnu ukázalo malé bílé skvrny na sliznici jícnu a rentgenové vyšetření barya ukázalo abnormální peristaltiku na horním a dolním konci jícnu. Pouze 15% pacientů vykazuje poškození sliznice jícnu. Candida eophagitis lze rozdělit na následující: (1) akutní infekce: pacienti s extrémně slabou imunosupresí často umírají na akutní plísňové infekce; (2) subakutní infekce: subakutní infekce může mít za následek zúžení jícnu nebo pseudodivertikulum; (3) chronická infekce: obvykle od dětství je chronická infekce často spojována se submukózní plísňovou infekcí a imunodeficiencí.
5.2. Diagnóza
Protože kandida je normální mykotická flóra v ústním a gastrointestinálním traktu, nemůže izolace kandidy ze vzorků sputa a stolice stanovit diagnózu kandidové infekce, což často vyžaduje histopatologické důkazy. Patologickými rysy tkáně endoskopické biopsie jsou četné abscesy s akutní zánětlivou reakcí. Převládají neutrofily a jsou viditelné spóry hub a pseudohyfy.
Pokud pacienti vykazují typické klinické projevy, kandidóza se nachází v mikrobiálních kulturách a navíc existují vysoce rizikové faktory (jako jsou širokospektrální antibakteriální léky, kortikosteroidy a imunosupresiva a na jednotce intenzivní péče se spojují základní onemocnění krve, jako je nádor, cukrovka nebo transplantace orgánů, mechanická ventilace a zavedený katétr) a lze diagnostikovat podezření na kandidózu jícnu.
Podezřelé případy kandidózy jícnu je třeba léčit krátkodobými dlouhodobá antifungální léčba flukonazolem. Kandidóza jícnu může být diagnostikována, když se příznaky po léčbě flukonazolem obnoví. V těchto případech není nutné další šetření. Pokud infekce přetrvává, může být nutné další vyšetření a pacient poté provede následující vyšetření.
5.2.1. Endoskopie
Ezofagoskopie je diagnostickou volbou pro kandidovou ezofagitidu. Přímá vizualizace sliznice jícnu potvrzuje přítomnost bílých plaků nebo exsudátů, které ulpívají na sliznici a nelze je vypláchnout vodou (obrázek 1). Někdy může dojít k poškození sliznice nebo ulceraci.
5.2.2. Histologie
Dalším krokem je identifikace zdroje těchto bílých plaků. Zlatým standardem pro diagnostiku kandidového jícnu je histologické vyšetření. Během endoskopie se provádí biopsie nebo kartáčování sliznice jícnu a provádí se barvení pomocí hematoxylinu a eosinu. Kvasinky Candida se téměř vždy zobrazují jako pseudohyfy, což je důležitý základ pro diagnostiku kandidózy jícnu. Zapojená sliznice se může projevovat jako deskvamovaná parakeratóza charakterizovaná skupinou dlaždicových buněk, které se oddělily nebo jsou v procesu oddělování od hlavního plochého epitelu.
5.2.3. Radiologické vyšetření
Podle Kodsi et al. bylo onemocnění rozděleno do 4 stádií podle rozsahu poškození sliznice jícnu a ve 4. stadiu by se objevila lumen stenóza. Ve fázi 4 je bariové vyšetření velmi užitečnou neinvazivní strategií pro diagnostiku kandidové ezofagitidy a lze jej použít jako alternativu k endoskopickému vyšetření. Ezofagogram s bariovým vlaštovkou představuje charakteristické projevy stenózy jícnu a někteří autoři prezentují stenózu jícnu jako „pěnivý vzhled“ a „vzhled pírka“ (obrázek 2). Proto je v těchto případech vysoce kontrastní esofagografie vysoce citlivou alternativou k diagnostice kandidové ezofagitidy. Zprávy ukazují, že citlivost ezofagoskopie s dvojitým kontrastem na endoskopickou diagnózu kandidové ezofagitidy je až 90%.
6. Diferenciální diagnostika
Ačkoli je velmi častá infekční ezofagitida, zejména Candida albicans, jiné formy ezofagitidy jsou také převládající. Trend a frekvence se liší podle příčiny, citlivosti a geografické oblasti. Mezi další příčiny patří cytomegalovirus, virus herpes simplex, eozinofilní ezofagitida, ezofagitida vyvolaná pilulkami, gastroezofageální refluxní choroba, radioaktivní ezofagitida nebo jakákoli jiná forma jícnu zánět sliznice.
7. Léčba
Kandidóza jícnu obvykle reaguje dobře Protiplísňovou terapii. Na rozdíl od orofaryngeální kandidózy je léčba kandidózy jícnu obvykle systémová, nikoli lokální. Nejčastěji používaným lékem pro léčbu kandidózy jícnu je systémová antimykotika s perorálním flukonazolem v dávce 200 až 400 mg denně po dobu 14 až 21 dnů. U pacientů, kteří nemusí být schopni tolerovat perorální léčbu, je alternativou 400 mg flukonazolu intravenózně denně. Itrakonazol 200 mg denně perorálně nebo vorikonazol 200 mg dvakrát denně po dobu 14 až 21 dnů jsou dalšími možnostmi léčby. Amfotericin B deoxycholát 0,3 až 0,7 mg / kg denně lze použít také u pacientů s nereagující kandidovou ezofagitidou, má však závažné vedlejší účinky při léčbě a lékaři by se měli vyhnout rutinnímu používání. Zdá se, že léčba posakonazolem v dávce 400 mg dvakrát denně perorálně u pacientů s těžkou a refrakterní kandidózou jícnu je významně účinná.
Na výběr léčby mají vliv další zdravotní stavy. Například amfotericin B může být použit pro kandidózu jícnu během těhotenství v prvním trimestru, protože teratogenní azolové sloučeniny jsou kontraindikovány.Léčba azolových antifungálních léků na kandidózu jícnu zřídka vede k významným vedlejším účinkům, ale nejčastějšími příznaky jsou bolest břicha, nevolnost, zvracení a průjem.
Kromě aktivní a účinné antifungální léčby, dehydratace, poruch elektrolytů, a acidóza by měla být včas opravena. Je také nutné zlepšit celkový stav pacientů, zlepšit imunitní funkci těla, posílit výživu, aktivně léčit základní nemoci a kontrolovat hladinu cukru v krvi. Minimalizujte nebo ukončete používání širokospektrých antimikrobiálních látek a imunosupresiv. Kombinované použití regulátoru střevní flóry a léků na ochranu střevní sliznice může zlepšit účinnost a aplikace vitamínů B může zvýšit odolnost místních tkání a potlačit růst kandidy.
8. Antifungální rezistence na léky
Flukonazol je stále považován za lék první volby u pacientů s EC bez dalších kontraindikací. Bylo však zjištěno, že časté klinické relapsy a zvýšené antifungální využití z důvodu profylaxe, které souvisejí se zvýšeným rizikem antifungální rezistence, zejména flukonazolu. . V randomizovaných klinických studiích provedených dříve důkazy naznačují, že nadužívání flukonazolu nebo jiných antifungálních látek zvyšuje riziko rezistence na léky kvůli citlivosti závislé na dávce. Pacienti, u nichž se objeví refrakterní kandidóza jícnu refrakterní (B-II), by měli být léčeni roztokem itrakonazolu (200 mg / den Po), vorikonazolem (200 mg B.I.D) nebo kaspofunginem (50 mg / den) (A-II). Nebo lze uvažovat o intravenózním podání deoxycholátu amfotericinu B (0,3–0,7 mg / kg / den).
9. Prognóza
Několik výzkumníků zkoumalo prognostické následky kandidózy jícnu. Obvykle EC úspěšně reaguje antifungálními látkami. Mohou se objevit rezistentní a refrakterní infekce, které mohou vyžadovat alternativní léky k léčbě nebo dlouhodobou antifungální profylaxi ke snížení recidivy.
10. Komplikace
Kandidóza jícnu se obvykle vyskytuje ve formě povrchové ezofagitidy. Bylo hlášeno několik případů transmurální nekrózy kandidózy, které jsou spojeny se závažnou imunosupresí a neutropenií nebo jinými komorbidními stavy, jako jsou pacienti na hemodialýze. Uzdravení těchto pacientů je kritickým problémem, protože úmrtnost je vysoká.
10.1. Nekrotizující kandidóza jícnu
Toto je běžný a vstupní zdroj dalších komplikací. Ulcerace jícnu předurčují k perforaci jícnu a krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, úbytku hmotnosti, podvýživě, sepse, kandidémii a tvorbě píštělí do bronchiálního stromu.
10.2. Striktura jícnu
Striktura jícnu se může objevit, zvláště pokud je infekce jícnu candida doprovázena dalšími stavy, jako je onemocnění pojivové tkáně nebo skladování glykogenu nebo onemocnění bez jiných základních onemocnění.
11 . Závěr
Kandidóza jícnu zůstává jednou z nejčastějších a nejnáročnějších infekcí jícnu, zejména u pacientů s nízkou imunitní funkcí, kteří užívají spektrální antibiotika a inhibitory protonové pumpy. Endoskopie jícnu a histologické vyšetření mohou přesně diagnostikovat onemocnění. U pacientů s obtížemi při endoskopickém vyšetření lze jako pomocnou diagnózu použít také ezofagogram s barytovým polykáním. V klinické praxi se k diagnostickému rozhodování obvykle používá model hodnocení před léčbou. Pokud jde o léčbu, postačuje orální empirická léčba první řadou systémových antimykotik. V závažných případech je však nutné rychlé vyšetření a agresivní léčba, jako je intravenózní antimykotická léčba.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že nedochází ke střetu zájmů.