Úvod
Akutní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (UGIB) je nejčastější gastroenterologická pohotovost a má značnou nemocnost a úmrtnost. Strategie řízení se v posledních desetiletích dramaticky změnily v důsledku zavedení léčby potlačující kyselost, zejména inhibitorů protonové pumpy (PPI), a endoskopické léčby.
Míra výskytu UGIB ukazuje velkou geografickou variabilitu v rozmezí od 48 do 160 případů na 100 000 obyvatel.
Možná vysvětlení pro hlášené geografické rozdíly ve výskytu jsou: rozdíly v definici UGIB v různých studiích, charakteristiky populace, prevalence ulcerogenní medikace, zejména aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky léky (NSAID) a prevalence Helicobacter pylori (H. pylori).
Některé, ale ne všechny studie časových trendů, uvádějí významný pokles výskytu akutního UGIB, zejména krvácení z peptického vředu (PUB), v v posledních letech. Tento pokles je pravděpodobně způsoben kombinací faktorů, včetně snížení prevalence kolonizace žaludku H. pylori, použití eradikační terapie u pacientů s vředovou chorobou a zvýšeného používání léčby PPI, a to jak obecně, tak u pacientů užívajících aspirin a Zejména NSAID.
Zároveň je stále větší podíl pacientů s UGIB starší a značný počet pacientů s UGIB konzumuje NSAID a / nebo protidestičkovou terapii k léčbě jiných medicínských komorbidit. Vzhledem k těmto faktorům má UGIB i nadále značný dopad na morbiditu a mortalitu pacientů a na využívání zdrojů zdravotní péče. Úmrtnost UGIB zůstává vysoká někde mezi 7% a 14%. UGIB představuje > 300 000 ročních hospitalizací ve Spojených státech s odhadovanými náklady 2,5 miliardy USD.
Většina úmrtí není přímo důsledkem vykrvácení , ale souvisí se špatně tolerovanou ztrátou krve a výsledným šokem, aspirací a terapeutickými postupy. Úmrtnost na UGIB jako taková je silně spojena s pokročilým věkem a přítomností závažné komorbidity. Riziko úmrtnosti se zvyšuje s opětovným krvácením, což je tedy další hlavní parametr výsledku.
Výskyt opakovaného krvácení u pacientů s UGIB vykazuje široké rozmezí od 5% do více než 20%, v závislosti na etiologii krvácení a načasování endoskopické terapie. Existují přesvědčivé důkazy, že riziko opětovného krvácení je nejvyšší v počátečním období přijetí a jako optimální příležitost se mezinárodně doporučuje 24hodinový časový rámec pro endoskopickou terapii. Přirozeně je třeba zabránit opětovnému krvácení, kdykoli je to možné.
V podskupině pacientů s PUB je krvácení z duodenálních vředů o něco častější než ze žaludečních vředů.
Nouzová operace PUB nadále klesá; ve Velké Británii poklesla míra chirurgického zákroku z 8% na 2% v letech 1993 až 2006. Ve stejném období v USA poklesly hospitalizace pro krvácení z peptického vředu o 28,2%, použití endoskopické léčby se zvýšilo o 58 , 9% a míra urgentního chirurgického zákroku u PUB se snížila o 21,9%.
Počáteční hodnocení, resuscitace a skóre rizik
Primárním cílem počátečního hodnocení je zjistit, zda pacient vyžaduje urgentní intervenci (např. endoskopickou, chirurgickou, transfuzi) nebo může podstoupit opožděnou endoskopii nebo může být dokonce propuštěn do ambulantní péče.
Pacienti s akutním UGIB by měli být okamžitě vyšetřeni a v případě potřeby resuscitováni. Objem by měl být nejprve doplněn krystaloidními roztoky.
U pacientů s pokračující ztrátou krve, symptomatickou anémií nebo u pacientů se zvýšeným rizikem poškození okysličování tkání (např. U pacientů s chronickými srdečními chorobami) by měla být krev transfuzí. U hemodynamicky stabilních pacientů, kteří nekrvácejí aktivně, je třeba stanovit práh transfuze. Mezinárodní směrnice doporučují politiku transfuze na koncentraci hemoglobinu 7 g / dl.
Koagulopatie při prezentaci je hlavním nepříznivým prognostickým faktorem. Z britského národního auditu byla koagulopatie definovaná mezinárodním normalizovaným poměrem (INR) nad 1,5 přítomna u 16,4% pacientů a byla spojena s 15% úmrtností.
Coagulopathy je také marker pro další komorbidity, jako je chronické onemocnění jater. Krvácení je u těchto pacientů často závažnější a u pacientů s aktivním krvácením by měla být korigována koagulopatie. Cílová hodnota INR nebyla definována a je stanovena indikací pacienta pro antikoagulaci.Studie ukázala, že mírná až středně silná antikoagulace (INR 1,3–2,7) při endoskopii nezvýšila riziko opakovaného krvácení ve srovnání s INR méně než 1,3.
Jedna malá kohortní studie s historickým srovnáním ukázalo, že agresivní resuscitace včetně korekce koagulace (INR < 1,8) vedla k nižší úmrtnosti.
Ačkoli řada faktorů z anamnézy pacientů , fyzikální vyšetření a počáteční testy byly zkoumány na souvislost s nutností intervence, žádný jednotlivý faktor dostatečně nevypovídá o závažnosti UGIB, aby mohl být použit pro třídění.
Nejpředvídanějšími individuálními faktory jsou historie malignita, projevy hematemézy, příznaky hypovolemie včetně hypotenze, tachykardie a šoku a hemoglobin < 8 g / dL.
Některé faktory, například anamnéza užívání aspirinu nebo NSAID nemusí být užitečné pro okamžitou likvidaci, ale je stále důležité je posuzovat pro budoucnost Řízení (např. pokud byl PUB etiologií UGIB, mělo by být užívání NSAID přerušeno). Pacienti, kteří mají významné komorbidity, mohou vyžadovat přijetí bez ohledu na závažnost UGIB.
Za tímto účelem bylo vytvořeno a / nebo ověřeno několik skórovacích systémů, včetně APACHE II, Forrestova klasifikace, Blatchfordovo skóre, preendoskopické Rockall skóre. Některé z nich mohou být těžkopádné (APACHE II) nebo vyžadují data, která nejsou okamžitě k dispozici na základě počátečního klinického hodnocení (například Rockall Scoring System vyžaduje endoskopická data), a proto mohou mít v akutním prostředí omezenou užitečnost.
Blatchfordovo skóre a preendoskopické Rockallovo skóre byly zkoumány v několika studiích a mohou určovat potřebu urgentní endoskopie (tabulka 4).
Blatchfordovo skóre využívá údaje o hladinách močoviny a hemoglobinu v krvi, systolickém krevní tlak, puls, projevy meleny, projevy synkopy, anamnéza onemocnění jater a anamnéza srdečního selhání. Blatchfordovo skóre > 0 bylo pro zjištění závažného krvácení v 5 studiích citlivé na 99% až 100%.
Specifičnost Blatchfordova skórovacího systému je nízká (4 Klinicky je důležitější pohodlně identifikovat všechny závažné UGIB na úkor přijetí některých pacientů s menšími epizodami krvácení. Pacienti, u nichž se zjistí, že mají malé krvácivé epizody, mohou být obvykle propuštěni brzy po endoskopii. Použití Blatchfordova skóre může umožnit předčasné propuštění 16% až 25% všech pacientů s UGIB.
Použití nasogastrické sondy zůstává kontroverzní; teoreticky přítomnost jasně červené krve prostřednictvím nasogastrického aspirátu naznačuje aktivní UGIB a měla by být naléhavě nutná k esophagogastroduodenoscopy (EGD).
Absence krve na nasogastrickém aspirátu však nevylučuje přítomnost viníka Zdroj UGIB.
Ve studii Aljebreen a kol. Bylo u 15% pacientů s UGIB a čirým nebo biliárním nasogastrickým aspirátem nakonec zjištěno, že mají během EGD základní vysoce rizikovou lézi.
Farmakologická léčba před endoskopií
Včasné podání intravenózních PPI pacientům, u nichž se projeví známky UGIB, je rozumné. Cochraneova metaanalýza šesti randomizovaných kontrolovaných studií (n = 2223) zaznamenala snížení vysoce rizikových stigmat krvácení (37,2% vs. 46,5%) při včasném užívání PPI a nižší podíl pacientů podstupujících endoskopická léčba (8,6% vs. 11,7%).
Snížení endoskopické léčby vede k časnému propuštění u některých pacientů s čistými vředy a nízkorizikovými stigmaty a šetří náklady.
Použití inhibitorů protonové pumpy by však nemělo nahradit urgentní endoskopii u pacientů s aktivním krvácením.
Prokinetický lék podávaný před endoskopií pomáhá vyprázdnit obsah žaludku a zlepšuje sledování při endoskopii. Tyto léky endoskopisté používají jen zřídka. Bylo publikováno pouze pět randomizovaných studií a jejich souhrnná analýza: tři s použitím erythromycinu a dvě s metoklopramidem.
Užívání těchto léků snižuje potřebu druhého endoskopického vyšetření pro diagnostiku, ale žádný významný rozdíl v byly zaznamenány další klinické výsledky.
V současné době neexistují dostatečné důkazy na podporu použití kyseliny tranexamové v akutním PUB.
Endoskopická léčba
Endoskopie u pacientů s PUB je účinný a je spojen se snížením požadavků na transfuzi krve a délkou pobytu na jednotce intenzivní péče / celkovým pobytem v nemocnici.
Optimální načasování endoskopie v PUB zůstává předmětem debaty.
V vhodné nastavení, lze k posouzení nutnosti hospitalizace použít endoskopii.
Několik studií prokázalo, že hemodynamicky stabilní pacienti, kteří jsou hodnoceni na UGIB pomocí horní endoskopie a následně mají nízkoriziková stigmata pro opakované krvácení, mohou být bezpečně propuštěni a následováni ambulantně.
Pacientům s nestabilní hemodynamikou a aktivní hematemezí by měla být nabídnuta urgentní endoskopie s ohledem na hemostázu. Pacienti, kteří jsou stabilní po počáteční resuscitaci, obvykle podstoupí endoskopii následující ráno. Důkazy o použití časné endoskopie (obecně definované endoskopií do 24 hodin) pocházejí z kohortních studií a jejich metaanalýzy a vedou k významnému zkrácení pobytu v nemocnici a zlepšení výsledku.
Nicméně u pacientů se závažným krvácením je třeba uvažovat o nouzové endoskopii, dosud nebylo prokázáno, že by velmi časná endoskopie (< 12 h) poskytovala další přínos ve smyslu snížení opětovného krvácení, chirurgického zákroku a úmrtnosti ve srovnání s pozdější endoskopií (do 24 hodin).
Forrestova klasifikace se často používá k rozlišení endoskopického vzhledu krvácejících vředů (Ia vyvolávající aktivní krvácení; Ib vylučující aktivní krvácení; IIa viditelná céva; IIb adherentní sraženina; IIc plochá pigmentovaná skvrna; III vřed s čistým podkladem).
V PUB jsou u pacientů s aktivním krvácivým vředem nebo nekrvácející cévou na vředovém lůžku nejvyšší riziko opakovaného krvácení, a proto potřebují rychlá endoskopická hemostatická léčba.
Pacienti s nízkorizikovými stigmaty (čistý vřed nebo pigmentovaná skvrna na vředovém lůžku) nevyžadují endoskopickou léčbu.
Dvě malé randomizované studie a navrhla metaanalýza že sraženina by měla být odstraněna při hledání tepny, a pokud je přítomna, měla by být podána endoskopická léčba, i když léčba peptických vředů s nadměrnými adherujícími sraženinami, které jsou rezistentní k odstranění pomocí zavlažování, je stále kontroverzní.
Endoskopickou léčbu lze rozdělit na injekční (včetně epinefrinu, sklerosantů a dokonce i normálního solného roztoku), termální (včetně monopolární nebo bipolární kauterizace a srážení argonovou plazmou) a mechanické metody (včetně hemoklipů).
Často, výběr, který endoskopická terapie použije, je založen na místních preferencích a odborných znalostech.
Injekce samotného zředěného epinefrinu je nyní považována za nedostatečnou.
Polštářky tekutiny injikované do submukózy stlačují tepna k zastavení nebo zpomalení krvácení a umožnění a jasný pohled na tepnu. Měl by být přidán druhý způsob indukce trombózy tepny.
Calvet et al. shromáždili výsledky 16 randomizovaných kontrolovaných studií, které srovnávaly injekci samotného zředěného adrenalinu s injekcí následovanou druhou modalitou, a ukázaly, že kombinovaná léčba vedla k podstatnému snížení míry opakovaného krvácení (snížení rizika z 18,4% na 10,6% ), chirurgický zákrok (od 11,3% do 7,6%) a úmrtnost (od 5,1% do 2,6%).
Vyšetřovatelé také srovnávali studie s endoskopiemi druhého pohledu nebo bez nich endoskopická léčba. Opakované krvácení bylo vyšší ve skupině, která dostávala injekci adrenalinu samostatně, než ve skupině s kombinovanou léčbou (15,7% vs. 11,4%).
Dvě další metaanalýzy, které shrnují studie monoterapie versus duální terapie také dospěl k závěru, že k injekční léčbě by měla být přidána druhá modalita.
Pozorování naznačuje, že pokud by byla zavedena kombinovaná léčba při indexové endoskopii, endoskopie druhého pohledu by byla zbytečná, takže rutinní endoskopie druhého pohledu po počáteční endoskopii hemostáza se nedoporučuje.
Novou slibnou endoskopickou aplikací je použití chemické sloučeniny, která při postřiku jako nanoprášek na aktivní krvácení může vést k okamžité hemostáze s pokrytím krvácejícího vředu práškovou vrstvou . V pilotní studii s 15 pacienty s aktivním PUB léčeným tímto nanopráškem bylo dosaženo okamžité hemostázy u 93% a u jednoho pacienta došlo k opakovanému krvácení. Během sledování nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. Další studie s tímto produktem probíhají.
Včasná endoskopie (do 24 hodin) v PUB vede k výraznému zkrácení doby pobytu v nemocnici a zlepšení výsledku. Duální endoskopická terapie místo monoterapie vedla k podstatnému snížení míry opakovaného krvácení, chirurgického zákroku a úmrtnosti.
Postendoskopická léčba
Farmakoterapie hraje druhou hlavní roli v léčbě PUB. PPI lze podávat orálně nebo intravenózně v závislosti na riziku opětovného krvácení.
V randomizované placebem kontrolované studii se 767 pacienty s PUB léčenými endoskopickou terapií z důvodu vysoce rizikových stigmat, vysokodávkovaných intravenózních PPI (80 mg bolus esomeprazolu plus kontinuální infuze 8 mg / h po dobu 72 hodin) významně snížil opakované krvácení (5,9% vs. 10,3%, P = 0,03) a nutnost endoskopické léčby.
Podobné výsledky byly nalezeny metaanalýzou; vysoké dávky intravenózních PPI po endoskopické terapii významně snížily opětovné krvácení, potřebu chirurgického zákroku a úmrtnost ve srovnání s placebem / bez léčby.
PPI se doporučují po dobu 6–8 týdnů po UGIB a / nebo endoskopické léčbě PUD, aby uzdravení sliznice.
Jakmile je dosaženo uzdravení sliznice, jak dlouho by mělo trvat užívání PPI, je to stále kontroverzní.
Studie ukázaly, že u pacientů, kteří mají PUD komplikované krvácením, představuje 33% riziko opětovného krvácení za 1–2 roky. Kromě toho existuje riziko opětovného krvácení 40% – 50% během následujících 10 let po počáteční epizodě krvácení.
Randomizované prospektivní studie prokázaly přínos dlouhodobé léčby kyselinou ve dvou prostředích: chroničtí uživatelé NSAID a pacienti infikovaní H. pylori.
Testování na H. pylori se doporučuje u všech pacientů s PUB.
Poté by měla následovat eradikační terapie pro ty, kteří jsou H . pylori pozitivní, s následným hodnocením účinku této terapie a obnovená léčba u těch, u nichž eradikace selhává.
U pacientů s PUB a vysoce rizikovými stigmaty se doporučuje kontinuální intravenózní PPI.
Pokračující a opakované krvácení
Navzdory adekvátní počáteční endoskopické terapii se může opakující se UGIB vyskytnout až u 24% vysoce rizikových pacientů.
Úmrtnost po chirurgickém zákroku Záchrana v nedávném Národním auditu Spojeného království byla 29%.
Velké vředy umístěné v zadním bulbárním duodenu a menší zakřivení žaludku mohou erodovat do gastroduodenální nebo levé žaludeční tepny, což je prediktivní pro endoskopickou léčbu selhání.
Tyto vředy se často vyskytují u starších pacientů, kteří mají velké krvácení v šoku a nízké počáteční koncentrace hemoglobinu.
Pacienti s masivním krvácením, kteří nereagují na endoskopii, jsou často posunutí. k chirurgické léčbě.
Angiografická embolizace je alternativou, pokud jsou její odborné znalosti okamžitě k dispozici.
Loffroy et al. shrnuje výsledky u deseti případů 75 pacientů léčených embolizací. Míra klinického úspěchu, opětovného krvácení a úmrtnosti byla 75%, 25% a 25%.
V retrospektivních srovnáních angiografické embolizace versus chirurgie u pacientů s PUB, kteří nereagují na endoskopické hemostatické pokusy, angiografická embolizace byla spojena se sníženými komplikacemi souvisejícími s léčbou (20–54% vs. 37–68%). Úmrtnost po každé léčbě byla podobná (3–30% vs. 14–30%).
Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávala chirurgický zákrok s další endoskopickou léčbou opětovného krvácení. U 75% těchto pacientů vedla další endoskopická léčba k trvalé hemostáze. Pacienti randomizovaní k chirurgickému zákroku měli podstatně více pooperačních komplikací.
Analýza podskupin však naznačila, že vředy větší než 2 cm a velké opětovné krvácení s hypotenzí jsou faktory, které předpovídají selhání při dalších endoskopických pokusech; u těchto pacientů by tedy měla být okamžitě k dispozici chirurgická nebo angiografická embolizace, pokud selže opakovaná endoskopická léčba. s aktivním gastrointestinálním krvácením a je rozumnou možností léčby. Dvacet procent pacientů selže v superselektivní angioembolizaci a bude vyžadovat další zásah. Ischemické komplikace jsou extrémně vzácné.
U pacientů s neléčitelným vředovým krvácením Schroeder et al. z analýzy velké databáze (ACS-NSQIP) zjistili, že chirurgický zákrok vagotomie / drenáže je spojen s významně nižší úmrtností než jen s jednoduchým lokálním vředovým dohledem. Dále navrhují, že vagotomie / drenáž je upřednostňována před lokálními postupy samotnými pro chirurgickou léčbu pacientů s krvácivým peptickým vředovým onemocněním vyžadujícím urgentní operaci pro neřešitelné krvácející vředy.
Pokud selhala endoskopická léčba a existuje důkaz pokračujícího krvácení +/− hemodynamická nestabilita. Chirurg nemusí předoperačně vědět, odkud krvácení pochází, a může být užitečné intraoperační endoskopické vedení. Může být potřebný navíječ, který zvedá hrudní kosti (tzv. Goligherův navíječ hrudní kosti) a někdy je nutné vyříznout xiphisterum. Poté, co došlo ke znehodnocení sleziny, měl by být jícn podlepen, aby byla zajištěna kontrola žaludku. V případě krvácení ze žaludečního vředu (GU) lze snadno provést přední gastrotomii. V případě krvácení z duodenálního vředu (DU) může být nutné provést duodenotomii a otevřít se podél D1 a pyloru, v podélném směru.
Krvácení GU by mělo být resekováno (i jen lokální resekcí) nebo alespoň biopsováno možnost novotvarů.Většina DU, kteří přijdou na operaci pro trvalé krvácení, jsou obvykle velké a zadní léze a krvácení je často z gastro-duodenální tepny. Prostřednictvím duodenotomie je krvácející céva viditelná na dně vředu a může být rychle přepsána; pak je duodenotomie normálně uzavřena horizontálními stehy, aby se zabránilo stenóze a bez nutnosti rutinní pyloroplastiky.
Může být zapotřebí resekce Billoth-1 s distální gastrektomií, pokud je D1 zcela rozbitý velkým duodenálním vředem.
Chirurgická hemostáza nebo angiografická embolizace (pokud jsou snadno dostupné) by měla být provedena až po endoskopickém selhání.
Otevřená operace se doporučuje, když selhala endoskopická léčba a existují důkazy o pokračujícím krvácení +/− hemodynamické nestabilitě.
Krvácení z peptického vředu u pacientů léčených antitrombotiky
Pacienti na antiagreganci nebo antikoagulační terapii s akutním UGIB představují hlavní výzvu a je třeba je léčit individuálně a nejlepším způsobem léčba pacientů s antitrombotiky s akutním UGIB je klinicky náročná.
Tito pacienti jsou samozřejmě vystaveni vysokému riziku tromboembolismu kvůli základním kardiovaskulárním onemocněním.
Přerušení léčby pro kontrolu krvácení nebo prevenci opětovného krvácení může být nezbytná trombotická léčba.
Je nutné multidisciplinární a individualizované hodnocení, aby bylo možné rozhodnout o ukončení nebo obnovení antitrombotické léčby, což vyvažuje tromboembolické riziko proti riziku krvácení.
V randomizované studii kontinuální versus přerušené léčby aspirinem u pacientů s PUB a vysokým kardiotrombotickým rizikem bylo u pacientů užívajících kontinuální aspirin dvojnásobně zvýšené riziko časného rekurentního krvácení (10,3% vs. 5,4% 30. den ), ale desetkrát snížené riziko úmrtí (1,3% vs. 10,3% po 8 týdnech) ve srovnání s těmi, kteří zůstali bez aspirinu.
U pacientů s nízkým rizikem opakovaného krvácení lze aspirin obnovit ráno po krvácení.
Antiagregační účinek aspirinu trvá přibližně 5 dní a riziko časného opakovaného krvácení je vysoké během prvních 3 dnů; u vysoce rizikových kardiovaskulárních pacientů by proto mohlo být rozumné pokračovat v užívání aspirinu čtvrtý den po krvácení, aby se minimalizovalo jak krvácivé, tak trombotické riziko.
Pacienti na duální antiagregační léčbě (např. aspirující a klopidogrel), zvláště po nedávné umístění koronárních stentů, které eluují léky, jsou vystaveny vysokému riziku trombózy. U pacientů s nízkým rizikem opakovaného krvácení by měla léčba dvojitými antiagregačními látkami pokračovat.
U pacientů s vysokým rizikem je třeba se vyhnout vysazení obou antiagregačních léků vzhledem k velmi vysokému riziku okluze stentu.
U vysoce rizikových pacientů se po endoskopické kontrole krvácení doporučuje infuze vysokých dávek PPI a dočasné vysazení klopidogrelu.
U pacientů, kteří měli umístění stentu do, je třeba zvážit brzké obnovení klopidogrelu. 4 týdny, onemocnění levého hlavního kmene a známá disekce koronární arterie.
S antikoagulační léčbou je často spojeno velké gastrointestinální krvácení.
Doporučuje se rychlá korekce koagulopatie.
Intravenózní vitamin K zvrátí koagulopatii způsobenou warfarinem, ale jeho plný účinek může trvat až 24 hodin.
Protrombinový komplex koncentruje rychle reverzní koagulopatii a tato léčba je upřednostňována před čerstvou zmrazenou plazmou. u pacientů se srdečním a renálním selháním ure kdo špatně snáší přetížení tekutinami.
Pokud byla předepsána antikoagulační léčba, existuje vysoká pravděpodobnost, že u těchto pacientů existuje vysoké riziko trombózy; léčba nízkomolekulárním nebo nefrakcionovaným heparinem by měla být zvažována téměř ve všech případech. Léčba nefrakcionovaným heparinem v počáteční fázi však může být snadněji kontrolována než heparin s nízkou molekulovou hmotností.
Krvácení u pacientů léčených novými perorálními antikoagulancii (NOAC), které zahrnují dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban , představuje extrémní výzvu. V současné době neexistuje antidotum, které by zvrátilo účinky těchto léků. V prvních klinických studiích jsou stále zkoumána specifická antidota ke zvrácení antikoagulačního účinku těchto léčiv, jako jsou monoklonální protilátky proti přímému inhibitoru trombinu dabigatranu nebo rekombinantní Xa-analog v případě inhibitorů faktoru Xa. V určitých situacích, jako v případě nouzového chirurgického zákroku nebo život ohrožujícího závažného krvácení, je nutná strategie rychlého zvratu. Jako potenciální kandidáti na zvrácení NOAC bylo navrženo několik nespecifických prohemostatických látek nebo koncentrátů koagulačních faktorů. Koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu se jeví jako slibný pro zvrácení dabigatranu, zatímco neaktivované koncentráty protrombinového komplexu mají potenciál pro zvrácení anti-faktoru Xa. V takových případech se doporučuje konzultace mezi odborníkem na kritickou péči, hematologem a nefrologem.
Tento článek obsahuje doplňkový online multimediální materiál.