Historie pacientů
Tato 44letá pacientka, dříve profesionální vodní lyžařka, má 80% minimum bolesti zad a 20% bolesti nohou prokazující distribuci L5. Její příznaky byly závažné více než dva roky, ale bolesti dolní části zad byly mírné již více než 5 let.
Před sedmi lety podstoupila laminotomii / mikrodiscektomii L5-S1 s vynikajícím výsledkem.
Vyšetření
Představuje izolované bolesti zad přes fazetové klouby L4-L5 a L5-S1. Ohyb je 60% normálu. Prodloužení je omezeno na 20% normálu kvůli silné bolesti zad. Zkoušky rovného zvedání nohou jsou oboustranně negativní. Síla je normální, ale mírně se snižuje přímo na vjem L5.
Předchozí léčba
Ačkoli blokáda L5 selektivního nervového kořene poskytovala krátkodobou úlevu, na fazetu nebyla žádná odpověď injekce.
Obrázky
Sagitální MRI (obr. 1) demonstruje vysušení disku se zúžením na L4-L5 a L5-S1. Na obou úrovních je součást obsaženého výčnělku disku. Zóna vysoké intenzity (HIZ) je vidět na L4-L5.
Obrázek 1. Sagitální MRI . Obrázek s laskavým svolením Paul J. Slosar, Jr., MD a SpineUniverse.com.
Boční rentgen (obr. 2) ukazuje mírné zúžení na L4-L5 a L5-S1 bez důkazu nestability .
Obrázek 2. Laterální rentgen. Obrázek s laskavým svolením Paul J. Slosar, Jr., MD a SpineUniverse.com.
Diagnostika
L4-L5, L5-S1 degenerativní onemocnění disku, stav po laminotomii L5-S1 / microdiscectomy
Navrhněte léčbu
Vyplňte následující krátký průzkum a uveďte, jak byste s tímto pacientem zacházeli. Vaše odpověď bude přidána k výsledkům našeho průzkumu níže.
Vybrané ošetření
Rozhodl jsem se pokračovat v mini-otevřené ALIF na L4-L5 a L5-S1 s použitím duálních kyselinou leptaných titanových implantátů (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) naplněných INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Pacient poté podstoupil minimálně invazivní zadní dekompresi a instrumentaci a fúzi pedikulárního šroubu na L4-L5 a L5-S1. Třetí pooperační den byla propuštěna domů.
Obrázek 3. Obrázek s laskavým svolením Paula J. Slosar, Jr., MD a SpineUniverse.com.
Obrázek 4. Obrázek se svolením Paula J. Slosar, Jr., MD a SpineUniverse.com.
Paul J. Slosar, Jr., MD je konzultantem společnosti Titan Spine, LLC.
Výsledek
Pacient byl bez bolesti a po 6 týdnech neměl žádné léky. Po 3 měsících pokračovala v plném tréninku a po 5 měsících se vrátila k vodnímu lyžování.
Níže uvedené obrázky představují pooperační filmy pacienta po 3 měsících. Sagitální a koronální CT snímky (obr. 5A, 5B) ) ukazují vynikající kostní integraci endplate-implantátu a přemostění kosti. Neexistuje žádný pokles. Axiální CT obraz (obr. 5C) ukazuje kost v kleci, umístění implantátu ve střední linii, s podstatným pokrytím endplate.
Obrázek 5A. Obrázek s laskavým svolením Paula J. Slosara, ml., a SpineUniverse.com.
Obrázek 5B. Obrázek s laskavým svolením Paul J. Slosar, Jr., MD a SpineUniverse.com.
Obrázek 5C. Obrázek s laskavým svolením Paul J. Slosar, Jr., MD a SpineUniverse.com.
Diskuse o případech
Texas Back Institute Research Foundation
Toto není neobvyklá prezentace pro pacienty s předchozí úspěšnou discektomií, kteří o několik let později se vyvine chronická bolest, která nereaguje na konzervativní péči. Podle mého názoru jsou nejlepšími pacienty pro fúzi nebo výměnu disku (za předpokladu, že nemají žádné kontraindikace). S příchodem rh-Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP) a perkutánních šroubů tito pacienti podstoupí operaci mnohem rychleji s mnohem menší pooperační bolestí a extrémně vysokou rychlostí fúze. Rovněž se zotavují a vracejí k činnostem mnohem rychleji, jak ukazuje tento případ. To je ve výrazném kontrastu s fúzemi provedenými před lety, kdy se fúze zahojila 6 a více měsíců. Díky předním zadním konstruktům jsou pacienti okamžitě stabilní. Obecně neprovádíme zadní dekomprese a používáme pouze stopkové šrouby MIS.
Tuto techniku jsme také využili u pacientů s degenerativní spondylolistézou a stenózou dosažením nepřímé dekomprese s přední redukcí a fúzí následovanou perkutánními šrouby bez zadní dekomprese.
Nakonec varuji čtenářům, že je velmi důležité pečlivě vybírat tyto pacienty. Rutinně používáme diskografii, abychom se ujistili, že identifikujeme generátor bolesti. Používáme také předchirurgický psychologický screening k maximalizaci úspěchu pacienta a ke stanovení, zda je pacient dobrým chirurgickým kandidátem.