Bookshelf (Čeština)

Basic Science

Cokoli omezuje otvor , ať už dilatujete cokoli, cokoli vytvoří otvor nebo dutinu, kde žádná nebude, naruší to rovnoměrný tok krve a způsobí vibrace a šelest.

—Samuel Jones Gee (1839–1911)

Interpretace cévních zvuků v jakékoli anatomické oblasti vyžaduje základní znalosti vaskulární hemodynamiky. Arteriální plod obvykle zahrnuje stenózu v místě poslechu nebo v jeho blízkosti. Velmi těžká překážka však nemusí být plodná; naopak, za určitých okolností s vysokým průtokem mohou být slyšeny bruity přes neomezené normální tepny. Protože ovoce může být poslechnuto přímo přes stenózu nebo distálně ve směru proudění krve produkujícího vibrace, je důležité vysledovat proximálně slyšitelnost arteriálního zvuku a určit přesné anatomické místo poruchy toku.

Vztahy intraarteriálního tlaku a průtoku jsou aproximovány takto:

Ve většině regionálních cévních lůžek je rezistence hlavní axiální tepna je poměrně nízká ve srovnání s periferním arteriolovým odporem. Distální arteriolární tón je proto hlavním determinantem tlaku a průtoku. Například při cvičení na končetinách dochází k arteriolární vazodilataci, která výrazně snižuje odpor a okamžitě zvyšuje průtok krve končetinami, zatímco tlak zůstává relativně konstantní. Při dlouhodobém cvičení se průtok krve v končetinách může zvýšit 6 až 10krát v klidových hladinách. Se zvyšováním arteriální stenózy však postupně nabývá na důležitosti rezistence v místě stenózy. Když je stenóza velmi závažná, nemůže periferní arteriolární vazodilatace vyvolaná cvičením zvýšit průtok a přes stenotickou lézi se pak vyvíjí tlakový gradient. „Kritická“ stenóza, která podstatně mění tlak a průtok přes okluzi, se neobjeví, dokud se plocha průřezu tepny nezmenší o více než 70%. Toto zmenšení průřezové plochy odpovídá 50% zmenšení průměru lumenu. Poté rozsah tlakového gradientu závisí na rozsahu fixované léze, pokud všechny ostatní faktory zůstanou konstantní.

Pro jakýkoli okamžitý stenotický tok:

Se zvyšováním stenózy se proto potenciální energie (tlak) proximálně ke stenóze mění ve zvýšení kinetické energie (rychlosti) uvnitř stenózy. Se zvyšující se rychlostí proudění se laminární proudění stenózou nakonec změní na turbulentní proudění, které vytváří vibrace a ovoce. Rychlost stenotického segmentu a následný charakter ovoce tedy závisí na stupni stenózy a výsledném tlakovém gradientu. Pokud se vezme v úvahu pouze stupeň stenózy, následuje přímo poslechová kvalita a načasování výsledného ovoce. Měkký časný systolický plod je zaznamenán s průměrem lumen 50%. Když se překážka zvýší na 60%, stane se ovoce vysoko posazené, intenzivnější a holosystémové. Při zmenšení průměru o 70 až 80% může tlakový gradient zůstat i během diastoly a ovoce je auskultováno jak v systole, tak v rané diastole. Úplná okluze nebo dokonce velmi těžká stenóza mohou způsobit zmenšení a zmizení plodu, když turbulence průtoku krve nestačí k tomu, aby způsobily slyšitelné vibrace.

Další extrastenotické faktory působící ve většině regionálních cévních lůžek mění tok a tlak a vlastnosti ovoce pro jakoukoli fixovanou stenotickou lézi. Tyto faktory lze rozdělit do čtyř kategorií: faktory přítoku, faktory postranní větve, vývoj kolaterální cévy a faktory odtoku (obrázek 18.4). Přítomnost nebo nepřítomnost těchto proměnných může ovlivnit vlastnosti ovoce a může být často změněna pro diagnostické účely. Z diagnostického hlediska jsou při fyzickém vyšetření užitečné manévry zdůrazňující nebo lokalizující modřiny. Povědomí o všech faktorech ovlivňujících tlak a průtok stenózou tedy umožňuje odhadnout stupeň a / nebo umístění této stenózy.

Obrázek 18.4

Souhrn faktorů měnících intenzitu a trvání arteriálních bruitů. Podrobnosti viz text. A-V = arteriovenózní; CHF = městnavé srdeční selhání. Od Kurtze KJ. Dynamická vaskulární auskultace. Am J Med 1984; 76: 1066–74. Reprodukováno se svolením. (více …)

Přítokové faktory napodobující stenózu vysokého stupně v daném arteriálním segmentu zahrnují stavy vysokého srdečního výdeje. Podmínky s vysokým výkonem mohou způsobit otoky i v normálních nestenotických tepnách.

Ve druhé kategorii (faktory postranní větve) by komprese postranních větví tepny měla zvětšit plod v hlavní tepně a zmenšit plod v boční větvi zatímco zesílení průtoku boční větví by mělo opačný účinek.Tento koncept je zvláště vhodný pro hodnocení karitických tepen.

Rozsah kolaterální cirkulace kolem kritické stenózy ovlivňuje vlastnosti plodu. Například u stenózy vnitřní karotické tepny je tvorba kolaterálu obvykle omezená a charakter a načasování plodů poměrně úzce souvisí se stupněm stenózy. Naproti tomu v dolní končetině se může kolem stenózy vyvinout rozsáhlá kolaterální cirkulace, čímž se změní gradient přes tuto stenózu a zakryje se stupeň zúžení.

Při vaskulární auskultaci jsou často důležité odtokové faktory. Arteriolární vazodilatace způsobená regionálním cvičením je cenná pro zvýraznění bruitů v končetinách.

Tyto principy platí přímo pro auskultaci kraniálních, cervikálních a supraklavikulárních cév. Aortální obloukové tepny jsou běžným místem aterosklerotických lézí, z nichž 80% vzniká při rozdvojení společných krčních tepen. Detekce vnitřních karotických lézí je samozřejmě důležitá, ale 10% karotických bruitů pochází z vnějších krčních tepen, což představuje malé riziko následné cévní mozkové příhody.

Faktory vedlejší větve lze dynamicky měnit během auskultace děložního čípku, aby se zvýraznily a nebo lokalizujte karotický plod. Po auskultaci karotidy v klidu vyšetřující komprimuje povrchové časové a obličejové tepny vyplývající z ipsilaterální vnější krční tepny (obrázek 18.2). Vnitřní karotický plod může být hlasitější a delší, zatímco vnější karotický plod se obecně při kompresi znatelně zkrátí a zjemní.

Faktory odtoku vnitřní karotidy se mohou během auskultace děložního hrdla změnit. Oxid uhličitý je silný vazodilatátor normálních mozkových cév. Zadržení dechu zvyšuje arteriální napětí oxidu uhličitého, což způsobuje aktivní dilataci mozkových arteriol a zvyšuje průtok krve intracerebrálními arterioly. Zadržování dechu obvykle způsobuje 30% zvýšení intenzity vnitřního karotického plodu, zatímco pokles nastává u vnějších karotických šelestů. Odtok vnitřní karotidy se také zvyšuje při pečlivém stlačení kontralaterální společné krční tepny během auskultace. Tato komprese snižuje průtok kruhem Willis se zesílením a prodloužením vnitřního karotického plodu a zmenšením vnějšího karotického šelestu (shrnutí viz tabulka 18.1).

Artenovózní píštěle a malformace se vyhýbají velkému množství krev při rychlém průtoku z vysokotlakých tepen do nízkotlakých žil, vytvářející kontinuální šelest se systolickým zvýrazněním.

Turbulence žilního hučení, slyšitelné přes vnitřní krční žíly, je způsobena kombinovanými účinky gravitace na průtoku krve a částečné stlačení vnitřní krční žíly příčným procesem atlasu. Tento hukot se vyskytuje častěji na pravé straně, částečně proto, že pravé vnitřní jugulární a innominované žíly poskytují krátký a přímý přístup k horní duté žíle, čímž se zvyšuje rychlost proudění v pravém jugulárním žilním návratu. Valsalvův manévr, manuální komprese vnitřní krční žíly a poloha vleže – to vše snižuje venózní tok a tento zvuk vyhlazuje. Naproti tomu podmínky, jako je vzpřímené držení těla, rychlé plnění síní (diastola) a inspirace, zvyšují krční žilní tok a zdůrazňují žilní hučení.

Při supraklavikulární auskultaci se cvičení paží využívá ke zvýšení výskytu modřin způsobených stenóza v podklíčkové tepně. Místní cvičení končetiny dodávané stenotickou tepnou by mělo zvýšit periferní odtok, produkovat větší stenotické turbulence a zvětšit ovoce. Naproti tomu ipsilaterální komprese radiální arterie, která snižuje podklíčkový odtok, by měla zkrátit nebo vyhladit podklíčkové šelest.