Vaskulatura kyčle
Běžné kyčelní tepny zajišťují primární zásobení dolních končetin krví. Každá tepna se dělí na vnější a vnitřní iliakální tepny. Tyto cévy probíhají paralelně s jejich žilními protějšky, vnitřními a vnějšími iliakálními žilami, které se spojují a tvoří dolní dutou žílu. Vnější iliakální tepna, která se pohybuje šikmo přes sval psoas, je obzvláště zranitelná vůči zranění. K poškození může dojít při artroplastice kyčelního kloubu při přístupu do acetabula, při zavádění šroubů do předního kvadrantu nebo častěji při aberantním zavádění předních navíječů acetabula. Nadměrné mediální vystružování může také ohrozit vnější iliakální cévy, zejména při revizi acetabulární operace. Dojde-li k iatrogennímu poškození, lze k iliační tepně a žíle nejsnadněji přistupovat prostřednictvím ilioinguinálního přístupu.
Obtížné cévy vycházejí z vnitřních iliakálních cév. Přecházejí přes čtyřstranný povrch pánve do horní části formičky uzávěru, aby se vynořily z kanálu uzávěru. Tepna obturátoru se dělí na přední větev, která zásobuje obturator externus a sousední kost, a zadní větev, která zásobuje měkkou tkáň acetabulární fossy. Nervový uzávěr napodobuje průběh a rozdělení uzávěrových cév. Je zodpovědný za senzorickou kožní inervaci středního stehna a motorickou inervaci svalů adduktoru. Nad těmito neurovaskulárními strukturami se odráží část parietálního pobřišnice a svalu obturator internus. Tyto struktury jsou poměrně konzistentní a jsou pevně ukotveny obturátorovou membránou při průchodu foramenem obturátoru. Aberantní céva může příležitostně procházet pánevním okrajem, který spojuje vnější iliakální cévy a obturátorové cévy. Přestože jsou uzávěrové cévy během artroskopických přístupů do kyčle obvykle v bezpečí, mohou být potulné přechody inferomediálně směrované artroskopické kanyly potenciálně škodlivé. Podobně existuje malé riziko pro uzávěrové cévy a nervy během otevřených přístupů k primární artroplastice kyčelního kloubu, ale stále je třeba být opatrný kolem příčného acetabulárního vazu, protože zde mohou být zraněny distální větve obturátorových cév. Kromě toho může být potenciálně škodlivé i umístění anteroinferiálního šroubu nebo nadměrná trakce na proximálním femuru během předního přiblížení k boku.
Společná femorální tepna je první větev vnější iliakální tepny a prochází jen anteromedial k kyčelní kapsli, jak se pohybuje distálně. Je vystaveno vysokému riziku poškození při artroskopických i otevřených předních přístupech do kyčle. Ve skutečnosti je tradiční přední artroskopický portál přibližně 3,5 cm od femorálního neurovaskulárního svazku (tabulka 2-2). Během totální artroplastiky kyčelního kloubu (THA) bylo popsáno poškození femorální cévy a obrna femorálního nervu jako důsledek nesprávného umístění navíječů, ke kterému může dojít při všech přístupech do kyčle. Jelikož je však tepna velká, poměrně povrchní, a proto snadno hmatatelná cévní struktura, měla by být rutinně identifikována její přesná poloha, a proto se jí snadno vyhnout.
Tepna profundus femoris, která je také známá jako hluboká stehenní tepna, je první větev společné femorální tepny. Proniká dozadu mezi pectineus, adduktor longus a adduktor brevis, ležící za stehenní tepnou a žílou na střední straně stehenní kosti. Arterie profundus femoris vede ke vzniku femorální arterie laterálního háčku v 90% případů a mediální arteria femoris femoris pouze v 30% případů. Zranění profundus femoris a jeho větví byla popsána během artroplastických přístupů k kyčli, ale jsou poměrně neobvyklá. Pokud k nim dojde, je to obvykle v důsledku vpředu umístěných hlubokých navíječů nebo během vytlačování cementu v této oblasti.
Lepší gluteální cévy jsou větve vnitřní iliakální tepny (tj. Zadní větve). Cévy spolu s gluteálním nervem procházejí zadním sloupcem acetabula, když vystupují přes ischiatický zářez. Vystupují nadřazeně piriformis a poté končí ve svalech gluteus medius a gluteus minimus. Dolní gluteální a vnitřní pudendální cévy jsou také větvemi vnitřní kyčelní tepny (tj. Přední větve). Vycházejí horší a střednější než piriformis. Dolní gluteální cévy procházejí spodní částí většího ischiatického foramenu. Vnitřní pudendální cévy vystupují z většího ischiatického zářezu a poté znovu vstupují do pánve pomocí menšího ischiatického zářezu. Chybné umístění zadního šroubu může způsobit narušení těchto struktur.Palpace ischiatického zářezu a zadního sloupku může pomoci zabránit umístění hrdých šroubů a dále snížit riziko poranění. Artroskopické přístupy v bezpečných zónách, jak je popsali Byrd a kolegové, však pro tyto neurovaskulární struktury představují velmi malé riziko.
Za dodávku arteriální krve do hlavice femuru jsou zodpovědné čtyři sady tepen: 1) mediální arteriální arterie; 2) laterální háček arteria; 3) dřeňová tepna od dříku femuru; a 4) tepna ligamentum teres. Poslední z nich poskytuje minimální, pokud vůbec nějaký příspěvek k vaskulární integritě hlavice femuru, i když céva zůstává patentována přibližně u 20% dospělé populace. Přesný příspěvek dřeňové tepny k hlavici femuru není znám, ale předpokládá se, že to také hraje relativně malou roli při vaskularizaci.
Proto céva, která dodává většinu arteriálního zásobení hlava je střední háček stehenní tepny, s různým příspěvkem z boční háček stehenní tepny. Tyto cévy se rozvětvují ve spodní části krčku femuru a poté stoupají směrem k hlavici femuru přes posterolaterální a posteroinferiorní synoviální retinakulární záhyby (obrázek 2-4, A a B). Předpokládá se, že narušení na této úrovni (např. Zlomeninou krčku stehenní kosti) představuje největší riziko pro avaskulární nekrózu. Laterální synoviální záhyby, které obsahují koncové větve středního háčku stehenní tepny, mohou být také zraněny v důsledku agresivní artroskopické disekce (obrázek 2-5) nebo otevřených přístupů. Proto by měli být rutinně identifikováni a chráněni během artroskopie periferních kompartmentů a během operace kyčle s otevřeným kloubem.