ARTICOLO ORIGINALE
Valutazione delle prestazioni del test di screening della gabbia tra pazienti psichiatrici ambulatoriali
Evaluación del desempeño of cage with pacientes psiquiátricos ambulatorios
Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII
ABSTRACT
Studio descrittivo e trasversale per valutare le prestazioni di CAGE tra pazienti psichiatrici ambulatoriali presso un ospedale universitario di livello terziario. Campione di convenienza composto da pazienti da HCFMRP-USP (n = 127). Gli strumenti utilizzati sono stati CAGE e il colloquio diagnostico basato sui criteri ICD-10 per uso dannoso e dipendenza da alcol. Le prestazioni dei punteggi CAGE sono state valutate attraverso lanalisi della curva ROC, utilizzando la diagnostica clinica ICD-10 come gold standard. La sensibilità e la specificità in base ai punti di cut-off sono: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53,8%, Spec = 87,7%; > 3, Sens = 53,8%, Spec = 94,7%; > 4, Sens = 0%; Spec = 100%. Il punteggio 1 ha mostrato di essere il punto critico ideale per sensibilità / specificità. > 1 era il miglior punto limite per CAGE tra i pazienti ambulatoriali psichiatrici di un ospedale universitario di livello terziario. Per aumentare il potere diagnostico del test e laffidabilità dei suoi risultati, è necessario valutarne le prestazioni nella popolazione dello studio.
Descrittori: scale; sensibilità e specificità; disturbi legati alla sostanza; pazienti ambulatoriali; alcolismo
RIPRENDI
Estudio descriptivo, trasversale, con objeto de valutar el desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario. Muestra de conveniencia con pacientes del HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE e entrevista diagnostic of CID-10 para uso nocivo y dependencia de alcohol. Leliminazione della puntualità in CAGE è stata valutata attraverso lanalisi della curva ROC, usando i diagnostici del CID-10 come patrón-oro. La sensibilidad y specificidad de acuerdo con punto de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 mostró ser el point crítico ideal sensibilidad / specificidad. Entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario el point de corte más adecuado of CAGE fue > 1. A fine di aumentare la diagnostica del test e la sicurezza dei risultati ottenuti se si riceve la valutazione della valutazione del test nella posizione finale.
Descrittori: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alcolismo
INTRODUZIONE
Il consumo eccessivo di alcol da parte di persone con problemi psichiatrici può rappresentare un rischio elevato per la salute. Secondo lOrganizzazione mondiale della sanità (OMS), la probabilità di dipendenza dallalcol durante la vita nella popolazione generale è del 14% e per un individuo con un disturbo psichiatrico del 22%. La probabilità di dipendenza da alcol è 2,3 volte maggiore tra le persone con qualche disturbo psichiatrico che tra le persone senza tali disturbi (1).
È molto importante identificare il consumo problematico di alcol in una fase iniziale, poiché ciò fornisce professionisti con la possibilità di agire preventivamente e, quindi, ridurre i problemi causati da questo consumo. Nel caso dei pazienti psichiatrici, luso di alcol può anche compromettere laderenza al trattamento, interagire con gli effetti dei farmaci e peggiorare le prognosi della malattia.
Negli ultimi anni, sono stati sviluppati vari strumenti per assistere i professionisti in questa identificazione. Questi strumenti possono essere utilizzati da qualsiasi professionista sanitario con un minimo di formazione e li aiutano a fare una breve valutazione. Sono buoni per luso quotidiano, hanno unapplicabilità facile e rapida e offrono un punteggio chiaro che indica la probabilità di problemi legati allalcol. Pur non essendo strumenti di diagnosi, questi test sono stati valutati in base alla loro capacità di differenziare con affidabilità tra individui che hanno la condizione clinica e quelli che non lo sono.
CAGE, creato negli anni 70, è un questionario con questo scopo. Ha solo quattro domande con risposte oggettive (sì / no) ed è utilizzato spesso per la sua facile applicazione e per la sua buona accettabilità da parte dei professionisti e dei pazienti. Fu convalidato in Brasile nel 1983, quando fu proposta lapplicazione delle sue quattro domande mescolate con altre dieci domande sulle abitudini sanitarie, per facilitare lintervista (2). Il nome CAGE deriva dalle parole-chiave contenute in ciascuna delle domande: 1) Hai mai sentito di dover ridurre il tuo consumo di alcol?2) Le persone ti hanno infastidito criticando il tuo bere? 3) Ti sei mai sentito male o in colpa per il tuo bere? 4) Hai mai bevuto come prima cosa la mattina per calmare i nervi o per sbarazzarti di una sbornia (cioè come apri gli occhi)? Le domande devono essere risposte con sì o no e risposte come “a volte” sono considerate come risposte sì.
Un altro test di screening ampiamente utilizzato è AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). È stato sviluppato su richiesta dellOMS per essere utilizzato come strumento di screening per uso pericoloso, uso dannoso e dipendenza da alcol (3). LAUDIT è composto da 10 domande graduate da zero a quattro e pone laccento sullidentificazione dei disturbi da consumo di alcol negli ultimi 12 mesi, valutando i livelli di consumo di alcol, i sintomi di dipendenza e le problematiche legate a tale consumo. È stato ben accettato dai professionisti ed è utilizzato da molti servizi sanitari (4). I test di screening sono oggetto di molti studi, soprattutto per verificarne la validità in relazione a gruppi specifici, come donne, anziani, adolescenti e pazienti psichiatrici. Alcuni autori hanno proposto una modifica nel questionario CAGE da utilizzare con le donne in gravidanza (5). Questo strumento ha ricevuto il nome di T-ACE ed è stato convalidato in Brasile nel 2002 (6). La letteratura propone anche che gli adattamenti debbano essere effettuati cambiando il punto limite dello strumento per garantire una specificità e una sensibilità soddisfacenti (7). Quando CAGE è stato convalidato in Brasile, il punto di interruzione suggerito era > 2, tuttavia, alcuni autori consigliano il punto di interruzione di > 1 secondo la popolazione studiata (8-9). Il manuale dellAUDIT raccomanda anche la riduzione o laumento del punto limite con alcuni gruppi determinati per migliorarne il potere di rilevamento (3).
Sebbene gli strumenti di screening indichino la possibilità di un problema esistente, non possono essere usati per concludere una diagnosi psichiatrica. Per questo, lo strumento più comunemente utilizzato è lintervista strutturata, conforme ai Criteri Diagnostici per la Ricerca (DCR-10) dellICD-10. Questa intervista consente lidentificazione di uso dannoso e sindrome da dipendenza da alcol, utilizzando i criteri derivati dal Capitolo V – Disturbi mentali e comportamentali, dellICD-10. È stato sviluppato per uso clinico e educativo generale e quando viene utilizzato da un professionista qualificato, può essere considerato di alta affidabilità per la diagnosi del disturbo da uso di alcol (10).
Seguendo i suggerimenti del letteratura per adattare gli strumenti di screening, questo studio aveva come obiettivo la valutazione delle prestazioni di CAGE nellidentificazione del consumo problematico di alcol tra i pazienti del servizio ambulatoriale psichiatrico da un ospedale universitario.
METODI
È stato condotto uno studio quantitativo, descrittivo e trasversale, utilizzando un campione di convenienza di una popolazione ambulatoriale, selezionata secondo criteri di aderenza, senza un regime di ordine di inclusione fisso e indipendente da qualsiasi interferenza da parte dei professionisti assistenti. I dati sono stati raccolti presso il Servizio ambulatoriale di psichiatria clinica (SACP) dellOspedale universitario, Facoltà di Medicina di Ribeirão Preto, Università di San Paolo.
I partecipanti allo studio erano pazienti assistiti nelle seguenti Unità: Unità di disturbo dansia, schizofrenia e disturbo dellumore presso SACP. Il campione era composto da 127 soggetti. I criteri di inclusione erano i seguenti: avere più di 18 anni, essere frequentati al SACP dopo essere stati vagliati ed esaminati dal punto di vista della psichiatria generale per una definizione della diagnosi e della condotta da seguire, per poter fornire informazioni attendibili e di accettare di partecipare allo studio. Sono stati esclusi i pazienti che non rispondevano a questi criteri o necessitavano di un intervento urgente.
Gli strumenti utilizzati per la raccolta dei dati sono stati i seguenti:
– Intervista strutturata e standardizzata con il paziente al fine di ottenere informazioni sociodemografiche
– CAGE: strumento di screening dellalcol, utilizzato spesso nella ricerca e nelle cliniche (11-12)
– Criteri diagnostici – ICD-10: intervista strutturata, conforme ai Criteri diagnostici per la ricerca (DCR-10) dellICD-10 , per verificare i disturbi da uso di alcol (uso dannoso e dipendenza da alcol).
I dati sono stati raccolti da studenti di medicina e collaboratori di ricerca laureati in psicologia. Tutti gli intervistatori hanno ricevuto una formazione basata sulle tecniche di intervista, luso di strumenti di screening e la valutazione per identificare i disturbi da uso di alcol utilizzando i criteri di diagnosi ICD-10. Si sono recati al SACP durante gli orari di apertura e al termine della consultazione del paziente il medico curante ha spiegato al paziente gli obiettivi della ricerca e ha chiesto loro se volevano partecipare. Se fossero stati daccordo, il medico residente avrebbe lasciato la stanza e invita lintervistatore ad andare ad avviare la raccolta dei dati.Gli intervistatori hanno letto con il paziente il Termine del Consenso Libero e Informato, hanno verificato se volevano realmente partecipare e poi hanno avviato il colloquio per la raccolta dei dati socio-demografici. Successivamente, hanno fatto lapplicazione di CAGE e lintervista per i criteri di diagnosi dellICD-10.
Le informazioni raccolte sono state registrate nel programma Excel – 2002. La valutazione di CAGE è stata effettuata verificandone la sensibilità e la specificità in base al punto di cut-off utilizzato rispetto alla diagnosi di “uso dannoso” e “dipendenza da alcol” dellICD-10, qui utilizzato come golden-standard. La curva ROC è stata utilizzata per analizzare il punto di taglio più adeguato, garantendo sensibilità e specificità soddisfacenti.
Questo progetto è stato approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina di Ribeirão Preto. Le interviste si sono svolte dopo che tutti i pazienti avevano firmato il termine per il consenso libero e informato per i pazienti volontari, rispettando i criteri etici per la risoluzione n.º 196 del 10 ottobre 1996. Dopo lintervista, tutti i partecipanti hanno ricevuto le linee guida sul consumo di alcol a basso rischio e sulle situazioni in cui dovrebbero evitare il consumo di bevande alcoliche.
RISULTATI
Caratteristiche del campione
Uso problematico di alcol
In relazione al punteggio del campione in CAGE, la Figura 01 illustra la distribuzione.
Valutazione delle prestazioni di CAGE tra pazienti psichiatrici
La valutazione delle prestazioni di CAGE è stata effettuata utilizzando le analisi della curva ROC, avendo come golden standard la diagnosi clinica di “uso dannoso” o “dipendenza da alcol”, da ICD-10. La Figura 02 indica i valori di sensibilità e specificità ottenuti in base al punto di cut-off di CAGE.
Utilizzo dellanalisi della curva ROC, è stato verificato che la sensibilità / specificità del punto critico ideale era per il punteggio uno a CAGE. Sulla base di questi dati, è stato scelto di utilizzare il punto limite > 1. La Figura 03 illustra le analisi della curva ROC.
Prendendo in considerazione il punto di cut-off di > 1, la distribuzione dei risultati positivi e negativi in CAGE è mostrata nella Figura 04.
DISCUSSIONE
Gli strumenti di screening per luso di alcol sono ampiamente utilizzati nella ricerca e in clinica. Luso dello strumento CAGE si sta diffondendo grazie alla sua rapida e facile applicazione. Tuttavia, la letteratura raccomanda ladattamento di questo strumento per diverse realtà e popolazioni, quindi sta diventando importante la valutazione delle sue prestazioni. Uno studio condotto sulle prestazioni di cinque strumenti di screening per problemi alcol correlati utilizzati con pazienti psichiatrici, tra cui CAGE , ha suggerito che i punti limite di questi strumenti fossero adattati agli standard locali e alle caratteristiche dei servizi (13).
Nel campione studiato, è stato verificato che i migliori valori di sensibilità e specificità per CAGE erano trovato con il punto di interruzione > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). Quando CAGE è stato tradotto e convalidato in Brasile, il punto di interruzione consigliato era > 2 (2). Tuttavia, in questo studio è stato osservato che utilizzando questo punto di cut-off lo strumento perderebbe quasi il 50% della sua sensibilità, non identificando tutti i casi di pazienti con uso dannoso o dipendenza da alcol. Anche altri autori hanno riscontrato questo problema confrontando due gruppi di pazienti di un servizio e hanno suggerito la riduzione del punto limite per molti strumenti di screening, tra cui CAGE, per i gruppi di donne (9). Soprattutto per le donne bianche nordamericane esiste una vasta letteratura che raccomanda luso del punto limite > 1 a CAGE (14,15). Uno studio che ha valutato un campione di anziani ha anche riscontrato una bassa sensibilità (48%) con il punto limite di > 2 (16). Con i pazienti ambulatoriali di una clinica ortopedica il punto di cut-off > 1 presso CAGE, che ha mostrato valori dell85% per la sensibilità e dell89% per la specificità, è stato considerato il più adeguato (17). Uno studio condotto in Brasile per verificare la validità di CAGE tra i pazienti con dipendenza da alcol da un asilo nido clinico ha trovato anche i valori di sensibilità (93,8%) e di specificità (85%) più adeguati con luso del punto di cut-off > 1 (18).
È stato verificato che con luso di CAGE si registrava una maggiore inclusione di persone come “casi” rispetto allutilizzo delle diagnosi criteri dellICD-10. È importante sottolineare che i criteri ICD-10 si riferiscono allanno scorso e CAGE si riferisce alla durata. Questo può spiegare la maggiore frequenza di casi riscontrata con luso di CAGE.Unaltra possibile spiegazione è che CAGE ha identificato le persone con un uso pericoloso di alcol, ma poiché non hanno avuto alcun danno, non sono state identificate dai criteri di utilizzo dannoso dellICD-10. Quindi, CAGE selezionerebbe persone che si trovano in diversi punti del continuum della psicopatologia del bere, essendo un segno clinico affidabile per una qualsiasi delle seguenti condizioni: uso pericoloso, uso dannoso e dipendenza, che si sono verificati nel corso della vita.
Per aiutare nellidentificazione del consumo problematico di alcol tra le persone con una condizione psichiatrica, che si avvalgono di ambulatori, si suggerisce luso di strumenti di screening. CAGE ha dimostrato qui di essere un buon strumento per questo scopo, essendo veloce, facile da capire e non intimidatorio. In questo studio, il punto limite più adeguato era > 1. Per migliorare la potenza di diagnosi del test e laffidabilità dei risultati, la valutazione delle sue prestazioni in la popolazione studiata è consigliata.
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