Un caso insolito di cistite acuta associata a flora mista nellurina svuotata in un maschio adulto

Circa 3 settimane dopo la seconda cistoscopia, il paziente ha notato bruciore alla minzione, minzione frequente e fastidio prostatico senza febbre, brividi o dolore al fianco. I test dellesterasi leucocitaria e dei nitriti sono stati fortemente positivi. Lesame microscopico delle urine ha rivelato > 50 globuli bianchi e la presenza di batteri. Sulla base di questi risultati, è stato trattato con un ciclo di 5 giorni di nitrofurantoina. I sintomi si sono risolti entro pochi giorni. Il laboratorio di microbiologia ha fornito la seguente relazione. “Flora mista pelle / urogenitale. Da 50.000 a 100.000 CFU / ml; sospetta contaminazione durante la raccolta; suggerire il ritiro.” La “flora mista” è stata definita come 3 o più specie diverse su piastre separate contenenti Columbia CNA e agar MacConkey. Non sono stati effettuati ulteriori studi microbici. I sintomi urinari si ripresentarono circa 3 settimane dopo. Il test dellesterasi leucocitaria è stato fortemente positivo, ma questa volta il test dei nitriti è stato negativo. Lurinocoltura ha nuovamente rivelato da 50.000 a 100.000 CFU / ml di pelle mista e flora urogenitale. Non è stato fatto alcun ulteriore work-up. I sintomi si sono risolti in associazione con un ciclo di 10 giorni di nitrofurantoina. Il paziente è rimasto senza sintomi durante lanno successivo. A un anno di follow-up, i test dellesterasi leucocitaria e dei nitriti sono risultati negativi e la conta batterica delle urine era < 1.000 CFU / ml.

Il verificarsi di La cistite batterica acuta in un maschio anziano associata a flora mista nelle sue urine svuotate era inaspettata. Gli attuali criteri batteriologici per la diagnosi di batteriuria significativa nei maschi si basano sugli studi classici di Lipsky e colleghi (1–3). Hanno scoperto che le colture da campioni vescicali ottenuti mediante aspirazione sovrapubica o cateterismo uretrale hanno mostrato un eccellente accordo con quelle dei campioni del primo vuoto non puliti a metà del flusso e non puliti. Il criterio per differenziare meglio lurina sterile da quella infetta era la crescita di ≥103 CFU / ml di una specie predominante al 100% o al > 50% della crescita totale. Una singola specie microbica predominante costituiva ≥99% della crescita su tutti i primi campioni. Una flora mista è stata riscontrata in una seconda coltura vescicale in un solo paziente. Hanno anche scoperto che la colorazione di Gram dellurina svuotata maschile non centrifugata prediceva accuratamente le specie predominanti sulla coltura. I cocchi Gram-positivi sono stati isolati con la stessa frequenza dei bastoncini Gram-negativi. Escherichia coli era lunico isolato predominante solo nel 14% dei casi. Enterococcus faecalis era la singola specie più comunemente identificata (22,5%).

Lagente eziologico più probabile in questo caso sembra essere stato un uropatogeno enterico Gram-negativo mascherato da batteri commensali che crescevano in un grande volume di residuo urina. Questa nozione è supportata dalle seguenti prove. Il paziente non aveva una storia di infezione del tratto urinario, malattie a trasmissione sessuale o sintomi prostatici irritativi. Una coltura di urina svuotata ottenuta 10 settimane prima del primo episodio ha rivelato < 1.000 CFU / ml. Il primo episodio sintomatico si è verificato tre settimane dopo una procedura urologica invasiva, la cistoscopia. Entrambi i test dellesterasi leucocitaria e dei nitriti sono risultati positivi. I sintomi si sono risolti dopo il trattamento con nitrofurantoina. Il secondo episodio è avvenuto poche settimane dopo. Il test dellesterasi leucocitaria è risultato positivo. I sintomi si sono nuovamente risolti entro un ciclo di 10 giorni di nitrofurantoina. I campioni di urina sono stati inviati al laboratorio in mezzo di trasporto. Ad ogni episodio è stata rilevata la stessa conta batterica da 50.000 a 100.000 CFU / ml di flora mista. Questi conteggi sono ben al di sopra dellintervallo richiesto per le infezioni del tratto urinario nei maschi. Non era necessario un campione cateterizzato poiché lurina svuotata si è dimostrata adeguata nei maschi. È dubbio che il laboratorio abbia interpretato erroneamente la crescita sulle piastre in due diverse occasioni. Gli episodi sono stati conclusi con test di esterasi leucocitaria e nitriti negativi e colture di urine di < 1.000 CFU / ml prima degli episodi, 1 anno dopo e in diverse occasioni in seguito. Questa è una forte prova che la sua urina non era contaminata. Il test dei nitriti è altamente specifico per le infezioni del tratto urinario causate da Enterobacteriacae.

La specificità del test dei nitriti varia dal 97% al 98%, con una carica batterica ≥104 CFU / ml (4). La maggior parte degli studi sono stati condotti su donne, ma non cè motivo di mettere in dubbio la validità di un test positivo nei maschi.Il test è più sensibile nelle prime urine del mattino. Lincubazione notturna nella vescica consente ai batteri di ridurre i nitrati alimentari in nitriti. È possibile che il grande volume di urina residua in questo caso possa aver concesso un tempo sufficiente per lincubazione durante il primo episodio. Il trattamento con tamsulosina può aver ridotto il livello di urina residua prima del secondo episodio e non ha lasciato un tempo sufficiente per ridurre il nitrato a nitrito. Il test del nitrito positivo favorisce il concetto che lagente o gli agenti causali primari fossero una o più specie batteriche gram-negative enteriche forse mascherate da una specie batterica Gram-positiva in grado di crescere nelle urine o da una specie Gram-negativa che non produce nitrati reduttasi. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus e Pseudomonas spp. non ridurre i nitrati in nitriti.

I campioni di urina rappresentano dal 24% al 40% delle colture e fino all80% proviene da pazienti ambulatoriali in laboratori di microbiologia clinica ospedalieri (5). Per fornire identificazioni di specie significative e test di suscettibilità, il laboratorio deve essere in grado di distinguere linfezione da contaminanti nellurina svuotata e nella flora mista nei pazienti con cateteri urinari a permanenza a lungo termine. Le linee guida di laboratorio per lelaborazione e linterpretazione dei campioni si basano sul metodo di raccolta, sulla conta batterica e sul numero di tipi di colonie. Alcuni incorporano informazioni cliniche parziali (4, 6), mentre altri non considerano il sesso del paziente (5). Un punto chiave elencato in una recente guida allutilizzo del laboratorio di microbiologia per la diagnosi di malattie infettive afferma che “Tre o più specie di batteri in un campione di urina di solito indicano che la contaminazione al momento della raccolta e linterpretazione è piena di errori”, ma lo fa non separare i maschi dalle femmine (6). Una linea guida canadese (7) fornisce eccezioni per conteggi bassi e crescita mista, maschi sintomatici, femmine adulte con uretrite, pazienti in terapia antibiotica, infezioni croniche o ricorrenti e bambini sotto i 12 anni di età. Sfortunatamente, il laboratorio di microbiologia clinica di solito non dispone di queste informazioni. Potrebbe essere utile aggiungere ai rapporti di laboratorio alcune delle eccezioni previste dalle linee guida canadesi. Ciò aiuterebbe il medico di riferimento a valutare i risultati del laboratorio in relazione al contesto clinico .

Non è noto se il caso corrente sia eccezionale o se casi simili possano essere stati persi perché c le ultures di flora mista nellurina svuotata maschile sono solitamente segnalate come “contaminazione sospetta durante la raccolta”. Spesso è troppo tardi per ottenere una coltura ripetuta perché i pazienti con infezioni acute sintomatiche del tratto urinario vengono solitamente trattati molto prima che i risultati della coltura siano disponibili. Nel caso attuale, i dip stick per i test delle esterasi leucocitarie e dei nitriti hanno fornito informazioni utili.