Discussione
Gli insulinomi sono caratterizzati clinicamente dalla triade di Whipple: ipoglicemia episodica, disfunzione del sistema nervoso centrale (SNC) e drammatica inversione di anomalie del SNC con la somministrazione di glucosio (1). La nostra paziente non ha mostrato alcun sintomo tranne il primo incontro in cui ha avuto disturbi coscienti. È rimasta asintomatica per tutto il corso del trattamento, sebbene i livelli di glucosio siano spesso scesi a circa 40 mg / dL.
Poiché lipoglicemia sintomatica si manifesta spesso come disfunzione del SNC, i pazienti con ipoglicemia sono stati spesso diagnosticati erroneamente con disturbi neurologici o psichiatrici (2) . Il nostro paziente aveva una lunga storia di disturbi psichiatrici, che a volte possono presentarsi con disturbi neurologici. Il fatto che la paziente non stesse assumendo antidepressivi e che non avesse avuto episodi da più di un anno suggeriva che le sue condizioni mentali fossero relativamente stabili. Ha ripreso conoscenza dopo la somministrazione di carboidrati per via orale, quindi lipoglicemia sembra essere la diagnosi corretta. Tuttavia, è fondamentale identificare tutte le malattie sottostanti mentre si analizza il motivo del disturbo cosciente.
Per 75 anni, il test di digiuno di 72 ore è stato considerato il “gold standard” per la diagnosi di insulinoma. Tuttavia, alcuni studi hanno messo in dubbio la necessità di estendere il digiuno a 72 ore. In 170 pazienti operati per insulinoma sottoposti a digiuno prolungato secondo un protocollo standard presso la Mayo Clinic, il digiuno è stato interrotto entro 12 ore nel 33%, 24 ore nel 65%, 36 ore nell84%, 48 ore nel 93% e 72 ore nel 99% (3). Hirshberg et al. ha anche condotto uno studio simile per valutare la necessità di un digiuno di 72 ore per la diagnosi di insulinoma e ha concluso che il digiuno di 48 ore dovrebbe sostituire il digiuno di 72 ore come nuovo standard diagnostico nei libri di testo e nei protocolli ospedalieri (4). Non abbiamo condotto un test di digiuno formale di 72 ore perché il nostro paziente aveva unipoglicemia spontanea a partire da 40 mg / dL dopo un digiuno notturno di 12 ore quasi ogni mattina. Il suo livello di glucosio è tornato al valore normale dopo aver fatto colazione. Un calo del livello di glucosio al di sotto di 30 mg / dL e la comparsa di sintomi neurologici potrebbero essere anticipati se estendessimo il digiuno a 24 ore, ma abbiamo ritenuto saggio e umano evitare disagi e difficoltà al paziente. È necessaria una diagnosi accurata a causa delle implicazioni per gli studi radiologici e il potenziale intervento chirurgico. Laccuratezza diagnostica del digiuno prolungato per linsulinoma in una serie di Van Bon et al. è stato segnalato per essere elevato, con sensibilità e specificità rispettivamente dell89 e del 100% (5).
Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di insulinoma è solitamente una combinazione di soddisfare i criteri della triade di Whipple, test di laboratorio , studi di imaging e, in misura minore, reperti istologici (6). Tuttavia, a volte la diagnosi può essere difficile. La mancata soppressione della secrezione di insulina endogena da parte dellipoglicemia è il segno distintivo di un insulinoma (7). Eppure il nostro paziente si presenta ripetutamente con insulina anormalmente bassa e livelli moderati di peptide C, rendendo difficile lidentificazione della malattia prima che ordinassimo la TC addominale. Per la diagnosi dellinsulinoma sono state utilizzate le linee guida per la pratica clinica della Endocrine Society (ESCPG). LESCPG definisce lipoglicemia iperinsulinemica endogena come avente un livello di glucosio plasmatico di < 3.0mmol / L (55mg / dL), un livello di insulina ≥18pmol / L (3.0µU / mL), un livello di peptide C ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / mL) e / o un livello di proinsulina ≥5,0pmol / L (8). Questa definizione non era chiara riguardo a quanti di questi criteri dovessero essere soddisfatti per confermare la diagnosi di insulinoma. Uno studio completo che discute limplicazione clinica di questi criteri ha riportato che soddisfacendo due dei criteri, principalmente il livello di glucosio plasmatico di < 3,0 mmol / L (55 mg / dL) e il livello di peptide C di ≥0.2nmol / L (0.6ng / mL), due dei quattro criteri che il nostro paziente ha soddisfatto, la sensibilità e la specificità potrebbero essere rispettivamente del 100 e dell83%. Tuttavia, la sensibilità e la specificità potrebbero essere del 100 e dell89% se tutti e tre i criteri fossero soddisfatti (9). Lipoglicemia con bassi livelli di insulina e peptide C spesso indica la considerazione dellipoglicemia tumorale non insulare (NICTH). Nei pazienti NICTH, i livelli sierici di insulina, peptide C e IGF1 sono generalmente ridotti o non rilevabili. I livelli sierici di IGF2 possono essere elevati, ridotti o normali. Una bassa insulina sierica in combinazione con livelli elevati di “big”-IGF2 (forme parzialmente elaborate di pro-IGF2) e un aumento del rapporto IGF2: IGF1 confermerebbero la diagnosi (10). Tuttavia, dato che i livelli di IGF1 (163,29 ng / mL) e IGF2 (421 ng / mL) del nostro paziente erano normali e il rapporto IGF2: IGF1 non era aumentato, è improbabile che NICTH sia la diagnosi.Dovrebbe essere preso in considerazione anche un altro tipo di ipoglicemia endogena, una forma autoimmune di ipoglicemia. Tuttavia, i pazienti con ipoglicemia autoimmune tendono ad avere livelli elevati di anticorpi anti-insulina e / o recettori dellinsulina. Questa possibilità potrebbe anche essere esclusa a causa dei bassi livelli di anticorpi anti-insulina (3,90%) nel corpo del paziente.
Nonostante tutte le deduzioni dai criteri biochimici, sono ancora necessari studi di imaging per unidentificazione accurata del dimensione e posizione del tumore. In conclusione, il nostro paziente con insulinoma che ha presentato bassi livelli sierici di insulina ci ha informato che se i livelli di insulina presumibilmente alti non sono aumentati, i livelli di peptide C insieme a studi di imaging potrebbero essere gli indicatori alternativi che questo paziente soffre di insulinoma.