CASE REPORT
Una donna destra di 41 anni con diagnosi di sindrome della persona rigida è stata ricoverata ospedale come emergenza il 2 gennaio 2004 con spasmi estensori prolungati e dolorosi che colpiscono il collo e la schiena, le braccia e le gambe. Era stata costretta a letto per molti mesi a causa della condizione ed era completamente dipendente dalle persone che la assistevano. Il suo farmaco regolare consisteva in baclofen 40 mg tre volte al giorno, dantrolene sodico tre volte al giorno, un cerotto di fentanil da 25 mg due volte a settimana e diazepam parenterale supplementare, fino a 80 mg al giorno, e diamorfina, fino a 25 mg al giorno, per gestirla grave , spasmi dolorosi.
Il tono era marcatamente aumentato in tutti i gruppi muscolari, prevalentemente nei muscoli assiali e prossimali degli arti dove cera rigidità. Ha avuto una “risposta di sorpresa” che ha provocato spasmi estensori dolorosi (figura 1A). Aveva già sperimentato episodi simili che richiedevano ricoveri ricorrenti nei tre anni precedenti.
(A) Attività spontanea non rettificata dellunità motoria registrata dal vasto laterale destro a riposo (senza contrazione volontaria). Il punto pieno indica il momento in cui un astante ha prodotto un singolo forte applauso. Notare laumento transitorio sostenuto della frequenza spontanea di una singola unità. Base dei tempi 20 s / divisione e ampiezza 2 mV / divisione. (B) Attività dellunità motoria spontanea non rettificata registrata dal vasto laterale destro a riposo dopo il trattamento. La barra piena indica una contrazione volontaria. Base dei tempi 10 se ampiezza 1 mV.
Al paziente era stata diagnosticata la sindrome della persona rigida nellagosto 2001. I segni clinici iniziali includevano spasmi dolorosi dei muscoli spinali e deformazioni lità dei piedi quando si cammina con la comparsa di distonia. Potenziali di unità motorie involontarie spontanee sono stati dimostrati su EMG (vedi figura 1A) in cui la forma e lentità delle singole unità motorie erano normali escludendo un processo miopatico o denervazione. Aveva un siero positivo anti-GAD (tabella 1) che ha supportato la diagnosi. Quando riesaminato nel 2003, il CSF era positivo per gli anticorpi anti-GAD ma negativo per le bande oligoclonali (vedi tabella 1).
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Risultati dellanalisi del sangue e del liquido cerebrospinale (CSF) del paziente
La storia medica passata includeva isterectomia e salpingo-ovariectomia bilaterale per disturbo disforico premestruale e leucopenia secondaria agli anticorpi IgM antigranulociti. Le cellule parietali antigastriche, gli antimitocondriali, i muscoli antitumorali, gli anti-dsDNA, gli anti-ENA, gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili e antiendomisiali, il fattore reumatoide e gli anticorpi antinucleari erano negativi. Non fumava tabacco né beveva alcolici. La sua storia familiare era notevole solo per la cardiopatia ischemica dal lato materno.
Vari agenti antispastici sono stati provati negli anni successivi alla diagnosi, tra cui tizanidina, piracetam, fenobarbital e tossina botulinica locale (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) iniezioni. Solo diazepam, baclofen e dantrolene sono stati tollerati e hanno fornito un beneficio soggettivo.
Sono stati tentati vari trattamenti modificanti la malattia. Ha ricevuto sette cicli di immunoglobuline per via endovenosa da novembre 2001 a maggio 2003; cè stato qualche miglioramento funzionale dopo i due corsi iniziali ma non successivamente. Il trattamento con plasmaferesi è stato preso in considerazione, ma non è stato possibile implementarlo a causa della convinzione religiosa (il paziente è un testimone di Geova).
La ciclofosfamide è stata introdotta nel maggio 2002 con qualche beneficio ma ha dovuto essere sospesa a causa della grave neutropenia. Il micofenolato mofetile è stato iniziato nel maggio 2003 alla dose di 500 mg due volte al giorno ed era inizialmente efficace, ma in seguito ha dovuto essere aumentato a 1 g due volte al giorno e poi a 1,5 g due volte al giorno nel novembre 2003 a causa della ricomparsa dei sintomi. È stato interrotto nel dicembre 2003 perché la dose non controllava più la malattia. Le sono state quindi somministrate infusioni una volta alla settimana di idrocortisone intratecale (500 mg) per quattro settimane nel tentativo di sopprimere qualsiasi clone intratecale di cellule produttrici di anticorpi. Questo trattamento ha prodotto benefici di breve durata e ha permesso alla paziente di tornare a casa per Natale, prima della riammissione a gennaio, quando i suoi sintomi sono peggiorati.
Il rituximab è stato somministrato per via endovenosa il 9 gennaio 2004 alla dose di 375 mg / m2. Rituximab è un anticorpo monoclonale murino umano chimerico anti-CD20 che esaurisce in modo specifico i linfociti B maturi legandosi in modo irreversibile e distruggendoli mediante apoptosi, citotossicità cellulo-mediata anticorpo dipendente (ADCC) e lisi mediata dal complemento.Quindici giorni dopo linfusione la rigidità ha cominciato a risolversi e la paziente è stata in grado di mettersi seduta e farsi la doccia per la prima volta in più di due anni. La Figura 1B illustra la normalizzazione dellEMG del vasto laterale destro dopo questo trattamento. Il CSF è stato riesaminato il giorno della dimissione, 17 giorni dopo il trattamento con rituximab, e non sono stati rilevati anticorpi anti-GAD. Un mese dopo la dimissione era stabile e i sintomi sono stati facilmente gestiti con piccole dosi di benzodiazepine orali e analgesia.
I sintomi hanno iniziato a ripresentarsi dopo la sesta settimana ed è stata riammessa e le è stato somministrato un ciclo di quattro settimane di rituximab per via endovenosa in lo stesso dosaggio a intervalli settimanali e il micofenolato mofetile è stato reintrodotto alla dose di 1 g due volte al giorno. Le sue condizioni sono nuovamente migliorate dopo 14 giorni ed è stata dimessa alla fine del corso, momento in cui è stata in grado di stare in piedi e camminare con aiuto, seduta e doccia.