La negazione di una richiesta di risarcimento sanitaria può comportare una fattura medica inaspettata, ma non è lultima parola. Gli assicuratori e gli stati hanno ricorso elabora per te per discutere il tuo caso. 
Questa opzione è disponibile anche per le persone che ricevono fatture mediche a sorpresa. Queste fatture possono lasciare gli americani con pesanti fatture impreviste.
Molte volte, la fatturazione a sorpresa non è colpa tua. Potresti comunque ricevere una fattura a sorpresa, anche se hai controllato per assicurarti che un ospedale e il medico che esegue lintervento siano in rete. Ciò potrebbe accadere se un fornitore esterno alla rete ha aiutato durante loperazione.
Le spese mediche a sorpresa sono una preoccupazione crescente. Un recente studio JAMA ha affermato che i trasporti in ambulanza, i ricoveri e le visite al pronto soccorso sono particolarmente problematici lematico.
Tuttavia, un rifiuto di richiesta di assicurazione sanitaria non è sempre lultima parola. Ecco perché potresti essere negato e cosa fare al riguardo.
Motivi di rifiuto di richiesta di assicurazione sanitaria
Un assicuratore potrebbe negare la tua richiesta di indennizzo per diversi motivi:
- Un fornitore o una struttura non è nella rete del piano sanitario.
- Un fornitore o una struttura non ha fornito le informazioni corrette allassicuratore.
- Un piano sanitario necessitava di maggiori informazioni per pagare i servizi.
- Un piano sanitario non ha ritenuto necessaria una procedura dal punto di vista medico.
- Un errore materiale.
Cheryl Fish-Parcham, direttrice delle iniziative di accesso presso Families USA, unorganizzazione senza scopo di lucro che sostiene unassistenza sanitaria accessibile e conveniente, afferma che spesso la colpa è dellerrore dufficio.
“Un ampio gruppo di richieste di risarcimento viene negato sulla base di errori di fatturazione o di codifica che lo studio del medico può risolvere prontamente”, afferma.
Fish-Parcham aggiunge che “persino quando qualcosa viene negato perché lassicuratore afferma che il vantaggio non è coperto dalla polizza, ciò potrebbe essere contestato. Le persone dovrebbero guardare per vedere cosa dicono effettivamente i documenti del piano sulla copertura di una prestazione e ottenere aiuto dal proprio dipartimento assicurativo o da un programma esperto di assistenza ai consumatori in caso di dubbi. “
Il tasso di rifiuto degli assicuratori sanitari varia. LAmerican Medical Association ha concluso che tra l1 e il 4% dei sinistri è stato negato tra i sette principali assicuratori. Il Dipartimento del lavoro ha stimato un numero maggiore, uno su sette.
Come presentare ricorso per la salute diniego della richiesta di risarcimento
Combattere una compagnia di assicurazioni sanitarie per una negazione della richiesta di risarcimento potrebbe sembrare una lotta tra Davide e Golia, ma vale la pena di combattere se hai un caso legittimo. Inoltre, vincere è più facile di quanto si possa pensare.
Molte denunce illecite derivano da errori di codifica, informazioni mancanti, sviste o incomprensioni.
Pat Jolley, direttore delle iniziative cliniche presso il paziente Advocate Foundation, afferma che la tua compagnia di assicurazioni ti invierà una lettera di diniego spiegando perché quando una richiesta viene negata. La lettera di diniego fornirà la procedura di ricorso e la scadenza per presentare ricorso.
Ecco sei passaggi per vincere un ricorso:
Scopri perché la richiesta di assicurazione sanitaria è stata rifiutata.
La compagnia di assicurazioni dovrebbe inviarti una spiegazione del modulo delle prestazioni che indichi quanto ha pagato lassicuratore o perché ha rifiutato la richiesta.
Chiama lassicuratore se non capisci la spiegazione, dice Katalin Goencz, direttore di MedBillsAssist, una società di assistenza sinistri a Stamford, CT.
Se si tratta di un semplice errore, lassicuratore potrebbe offrirsi di rimediare. Ma ricontrolla per assicurarti che il tuo assicuratore segua, dice Goencz.
“Ottieni il nome della persona con cui hai parlato, la data, il numero di riferimento della telefonata e mettilo sul tuo calendario a ricontrolla con lazienda tra 30 giorni “, dice.
Leggi la tua polizza di assicurazione sanitaria.
Comprendi esattamente cosa è coperto dalla tua polizza e come vengono gestiti i co-pay. I piani di assicurazione sanitaria sono diversi.
Ad esempio, scopri se hai un HMO o un PPO. Di solito, lassicuratore sanitario include un riepilogo dei benefici online, ma dovresti leggere la polizza stessa, afferma Rebecca Stephenson, presidente e CEO di VersaClaim, unazienda di assistenza sinistri e difesa dei pazienti ad Austin, Texas.
” Questo non è un documento che conservi in soffitta con i tuoi vecchi documenti fiscali “, dice. “Deve essere a portata di mano.”
Non riesci a trovarlo? Chiedi una copia al dipartimento dei benefici del tuo datore di lavoro, alla compagnia di assicurazione sanitaria o al tuo broker, a seconda di come ottieni lassicurazione.
Scopri le scadenze per presentare ricorso contro il diniego della tua richiesta di assicurazione sanitaria.
Leggi il tuo piano sanitario e comprendi le regole per presentare un ricorso.
“Vuoi sapere come ai sensi del sei una pistola “, dice Stephenson.
Se si tratta di “un caso complesso e sei preoccupato per il rispetto della scadenza, invia una lettera in cui affermi che” stai facendo ricorso contro il rifiuto e invierà ulteriori informazioni in seguito, “dice Stephenson.
Esponi il tuo caso.
Raccogli i documenti necessari dal tuo medico.
“Ricevi una lettera di necessità medica dal tuo medico che delinei il motivo per cui il trattamento consigliato che hai ricevuto era necessario dal punto di vista medico”, Jolley dice.
Nei casi in cui “ti viene rifiutato perché il servizio o il trattamento che hai ricevuto non era” coperto, fornisci studi medici sottoposti a revisione paritaria per supportare il tuo caso che il servizio era necessario dal punto di vista medico. Se inizialmente hai ricevuto un secondo parere e il fornitore ha raccomandato lo stesso trattamento, usalo come prova per il tuo ricorso.
Se hai bisogno di ulteriori prove, Fish-Parcham dice “i consumatori possono contattare le società professionali o le associazioni di malattie per raccogliere ulteriori informazioni sul perché e quando si considera un particolare tipo di trattamento clinicamente necessaria ed è una best practice. “
A volte, il problema deriva da qualcosa di semplice come un errore di fatturazione da parte di uno studio medico.
Stephenson racconta di un cliente la cui salute la compagnia di assicurazioni ha negato la richiesta di intervento chirurgico perché il suo setto deviato è stato nominato come diagnosi. Lassicuratore non copriva gli interventi chirurgici per un setto deviato.
Ma le è stata anche diagnosticata una sinusite purulenta acuta, la vera ragione dellintervento, che non è mai stata comunicata alla compagnia di assicurazioni.
Stephenson ha chiesto alla cliente di inviare copie dei suoi referti medici, radiografie e lettera di un medico che conferma la diagnosi di sinusite. Il paziente ha vinto.
Scrivi una lettera di ricorso concisa.
Quando scrivi una lettera di ricorso, assicurati di includere il tuo indirizzo, nome, numero di identificazione dellassicurazione, data di nascita della persona la cui richiesta è stata rifiutata, la data in cui i servizi sono stati forniti e il numero della richiesta di assicurazione sanitaria, afferma Goencz.
“La prima frase dovrebbe indicare che stai facendo ricorso contro la richiesta di rifiuto e il corpo della lettera dovrebbe spiegare il motivo le spese mediche dovrebbero essere pagate “, dice Goencz. “Metti in una frase conclusiva chiedendo il pagamento e includi la documentazione di supporto”.
Includi dettagli su ciò per cui “stai facendo ricorso e perché ritieni che la tua richiesta debba essere pagata.
” Hai bisogno fare ricorso in base al motivo per cui qualcosa è stato negato. Quindi, se qualcosa è stato negato perché “non è un servizio coperto, allora dire che qualcosa è necessario dal punto di vista medico” non conta “, dice Jolley.
Risparmia invettive emotive per capire gli amici. .
“non voglio sapere del tuo dolore e di quanto sei stato malato”, dice Stephenson.
Invia tramite posta certificata per ricevere la notifica che il pacchetto è stato ricevuto, aggiunge.
Invia la tua lettera di necessità medica, una copia della lettera di rifiuto e altri documenti giustificativi entro la scadenza. Tieni traccia di tutto in modo da avere la prova di quando hai presentato il ricorso. Ciò potrebbe includere un numero di fax o numero di riferimento dellufficio postale.
Contatta la tua compagnia di assicurazioni da sette a dieci giorni dopo aver presentato il ricorso per assicurarti che sia ricevuto, dice Jolley.
Dopo aver presentato un ricorso a il tuo assicuratore, un altro professionista medico, che inizialmente non ha esaminato la tua richiesta, controllerà tutte le informazioni per il tuo ricorso. Jolley dice che puoi richiedere un revisore certificato dal consiglio di amministrazione nella specialità medica associata al reclamo.
Il tempo impiegato dal tuo assicuratore per esaminare il tuo ricorso varia. Potrebbero volerci anche 72 ore. Potrebbero volerci 60 giorni. La tempistica dipende dalle politiche dellassicuratore.
Una volta che il tuo assicuratore avrà preso una decisione, riceverai una notifica per iscritto, che includerà dettagli su:
- Perché il tuo ricorso è stato approvato o respinto
- La base della decisione
- Il passaggio successivo della procedura di ricorso
“A ogni livello di ricorso che attraversi, otterrai un rifiuto effettivo o lettera di approvazione della compagnia di assicurazioni e sulla lettera di rifiuto ti dice esattamente qual è il tuo prossimo passo e il prossimo livello di ricorso a cui andare “, dice Jolley.
Ci sono almeno due o tre livelli di revisione interna che puoi passare con la tua compagnia di assicurazioni prima di poter richiedere una revisione esterna, dice Jolly.
Se perdi, riprova.
Una volta completata una revisione esterna, riceverai una lettera in cui si informa che i tuoi diritti di rifiuto sono stati esauriti. Dopo questo, potresti avere lopzione per perseguire la questione attraverso la commissione assicurativa del tuo stato o per presentare un ricorso in un tribunale federale se disponi di un piano sanitario ERISA (Employee Retirement Income Security Act).
Se il tuo ricorso viene respinto, scopri perché lassicuratore malattia ha respinto il ricorso. “Quali altre informazioni hai bisogno di fornire per affermare il tuo caso?” Stephenson dice.
Quindi, segui le procedure del piano sanitario per presentare un secondo ricorso.
Se esaurisci il processo di ricorso e sei ancora insoddisfatto, puoi portare il caso al dipartimento statale delle assicurazioni, a meno che la tua copertura non sia affidata a un datore di lavoro autoassicurato. In tal caso, la prossima tappa è il Dipartimento del lavoro degli Stati Uniti, anche se sia Goencz che Stephenson affermano che convincere i funzionari federali ad agire è un tiro lungo.
Se hai bisogno di ulteriore aiuto, alcuni stati hanno programmi di assistenza ai consumatori per aiutare a navigare nel processo di ricorso. Fish-Parcham dice che la “spiegazione dei vantaggi” nel riepilogo del piano può elencare i nomi di questi programmi. Se disponi di un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, parla con il tuo dipartimento delle risorse umane per sapere se i programmi di navigazione per i pazienti possono aiutare con il processo di ricorso.
Sopraffatto? Assumi un avvocato professionista del paziente o un assistente per le richieste di risarcimento. È possibile ottenere i nomi dei professionisti dellassistenza ai sinistri nella propria zona tramite Alliance of Claims Assistance Professionals.
Come presentare ricorso contro un diniego di autorizzazione preventiva
Un assicuratore può rifiutarti anche prima di un test o di una procedura. Gli assicuratori sanitari hanno creato il processo di autorizzazione preventiva come un modo per limitare le cure che ritengono non necessarie. 
Previa autorizzazione, il tuo medico curante deve ottenere lok dellassicuratore. Ad esempio, il medico potrebbe voler eseguire una risonanza magnetica se rileva una massa su uno dei tuoi organi. Tuttavia, il tuo piano sanitario potrebbe voler esaminare la tua cartella clinica prima di approvare la richiesta. Lo fanno per assicurarsi che una risonanza magnetica sia necessaria per il tuo caso specifico.
Alcuni studi e sondaggi hanno indicato che lautorizzazione preventiva può influire sulla cura del paziente. In un sondaggio, il 93% degli oncologi delle radiazioni ha affermato che gli AP ritardano la cura del paziente. Un terzo di loro ha anche affermato di aver deciso un trattamento diverso per il 10% dei pazienti a causa di questi ritardi. i piani sostengono in modo diverso. Indicano studi che indicano che fino al 30% delle cure mediche non è necessario e che i medici a volte prescrivono il trattamento sbagliato.
Cathryn Donaldson, un portavoce dei piani di assicurazione sanitaria americana, dice prima lautorizzazione non ha lo scopo di ostacolare la cura del paziente.
“Proprio come i medici utilizzare prove scientifiche per determinare i trattamenti più sicuri ed efficaci, i fornitori di assicurazioni sanitarie si affidano a dati e prove per capire quali strumenti, trattamenti e tecnologie migliorano al meglio la salute dei pazienti “, afferma Donaldson. “Gli assicuratori collaborano con medici e infermieri per identificare approcci alternativi che hanno risultati migliori e migliorano i risultati. Ma i medici stanno attaccando uno strumento importante. Lautorizzazione preventiva funziona e aiuta a garantire che i pazienti ricevano cure sicure, efficaci e necessarie”.
Gli assicuratori sanitari stanno collaborando con medici, ospedali, gruppi medici e altri fornitori di cure per migliorare lautorizzazione preventiva. Donaldson afferma che lAHIP e questi gruppi “si impegnano a garantire la tempestività. In effetti, la maggior parte delle autorizzazioni preventive vengono approvate entro 72 ore per cure urgenti e meno di due settimane per cure non urgenti”.
Hai diverse opzioni se il tuo assicuratore nega lautorizzazione preventiva.
“Puoi raccogliere più prove mediche e appellarti, prima in modo informale e poi seguendo le procedure formali descritte negli avvisi che ottenere dal tuo piano assicurativo “, dice Fish-Parcham. “Prima di presentare lappello formale, prenditi abbastanza tempo per comprendere le ragioni di un diniego e raccogliere prove per confutare tali ragioni. Ma non esitare a lavorare con il tuo medico o altro fornitore per spingere in modo informale il piano a riesaminare la decisione.”
Se invii tutte queste prove e il tuo assicuratore rifiuta ancora il tuo ricorso, puoi fare diverse cose. Puoi intentare una causa contro il tuo assicuratore, ma tale approccio è incredibilmente costoso e lungo. Unopzione migliore potrebbe essere quella di passare attraverso il processo di appello del proprio stato.
La maggior parte degli stati consente ai consumatori di richiedere una revisione indipendente della loro richiesta. Durante questo processo, un medico indipendente esaminerà la decisione della compagnia di assicurazioni e giungerà a una decisione finale sulla tua richiesta di risarcimento.Controlla con il dipartimento assicurativo del tuo stato per sapere quando puoi richiedere una revisione esterna. In Massachusetts, ad esempio, puoi richiedere una revisione esterna fino a quattro mesi dopo aver ricevuto una lettera dalla tua compagnia di assicurazioni che nega il tuo ricorso.
In quanto consumatore, è importante comprendere il ricorso e la revisione processo dopo un diniego di reclamo. Jolley afferma che tutti i consumatori dovrebbero sapere che hanno il diritto di presentare ricorso. Studi hanno dimostrato che i ricorsi hanno spesso più successo che no.
Uno studio del Government Accountability Office ha rilevato che tra il 39 e il 59% dei ricorsi presentati direttamente alle compagnie di assicurazione hanno dato luogo a storni, quindi se ricevi una lettera di rifiuto dalla tua compagnia di assicurazione, non fa male prendersi il tempo per contestarlo.
–Barbara Marquand ha contribuito a questo rapporto.