MEDIASTINUM
Mediastinum este compartimentul mijlociu dintre cavitățile toracice dreapta și stânga; se extinde de la intrarea toracică cranian până la diafragmă caudal. Se extinde de la stern anterior la coloana vertebrală posterior și între cavitățile pleurale lateral și de la diafragmă până la intrarea toracică (Tabelul 7-1). Majoritatea leziunilor mediastinului, atât benigne cât și maligne, se prezintă ca mase asimptomatice găsite pe radiografia toracică. Atunci când sunt simptomatice, aceste leziuni sunt rezultatul afectării structurilor vitale. Durerea, dispneea, tusea sau sindromul venei cave superioare pot rezulta din implicarea acestor structuri. Metastazele sunt mai frecvente decât tumorile primare la populația adultă.
Vârsta joacă un rol important în diagnosticul corect al tumorilor din această zonă, deoarece se așteaptă leziuni foarte diferite în copilărie în comparație cu vârsta adultă (Tabelul 7-2 ). Majoritatea leziunilor mediastinale din copilărie sunt tumori maligne primare. Frecvent aici sunt tumorile neurogene, în special neuroblastomul și ganglioneuroblastomul, limfomul, tumorile cu celule germinale și tumorile mezenchimale.
La adulți, leziunile metastatice sunt cele mai frecvente tumori aspirate, cel mai adesea carcinomul cu celule mici al plămânului, urmate de tumori neurogene, tumori de teacă nervoasă, paraganglioame, chisturi, timome, tumori cu celule germinale și tumori endocrine precum tiroida, paratiroida și carcinoidul. Tumorile mezechimale apar rar în mediastinul adult și jumătate dintre acestea sunt de origine endotelială. o rată de complicații mai mică. Cea mai mare rată de complicații se găsește în mediastinul mijlociu, probabil datorită prezenței marilor vase. Complicațiile includ pneumotorax, hemotorax, hemoragie locală și durere. Mortalitatea este rară. Sensibilitatea și specificitatea sunt bune, dar variază în funcție de seria raportată. Sensibilitatea generală și specificitatea FNA față de biopsia de bază sunt aproape identice, dar unii cercetători preferă biopsia de bază în cazurile de leziuni mezenchimale suspectate din cauza preciziei crescute a tipării tumorilor și a disponibilității mai multor țesuturi pentru studii auxiliare.
FNA poate distinge leziunile benigne de cele maligne și de cele mai multe ori subtipează cu precizie malignitatea. Provocările particulare de diagnostic sunt observate în cazul leziunilor cu celule fusiforme, probabil datorită rarității și lipsei de experiență a patologilor. Alte domenii de provocare includ subclasificarea tumorilor maligne cu celule mici, inclusiv diagnosticarea greșită a carcinomului cu celule mici pentru limfom și separarea tumorilor celulare germinale de adenocarcinom. Diagnosticurile fals pozitive sunt rare și ratele fals negative aici, ca și în alte site-uri, se datorează erorilor de eșantionare și condițiilor fibrotice sau necrotice. Rata nesatisfăcătoare prezentată în literatură este de aproximativ 10%. Studiile au constatat că o singură trecere a acului este suficientă la aproximativ jumătate dintre pacienți, dar că pot fi necesare până la trei biopsii în jumătatea rămasă.
Vârsta nu este un factor în efectuarea FNA a mediastinului ; deci leziunile pediatrice pot fi aspirate cu ușurință și ele. Majoritatea aspirațiilor se fac sub îndrumare radiologică, cu tomografie computerizată (CT) preferată față de fluoroscopie. Ghidarea cu ultrasunete este adesea utilizată în mediastinul anterior. Adulții, de exemplu, au o incidență mult mai mică de neuroblastom, ganglioneuroblastom și leziuni mezenchimale decât copiii. Metastazele, deși apar, sunt rare în populația pediatrică și urmează aproape întotdeauna un primar cunoscut.
Împărțirea mediastinului în compartimente este utilă pentru determinarea leziunilor care pot fi întâlnite (Tabelul 7-3). Se poate considera că mediastinul conține mai multe compartimente: mediastinul superior, mediastinul inferior și mediastinul mediu. Mediastinul inferior este împărțit în continuare în compartimentele anterioară și posterioară.
Mediastinul superior conține timusul, ganglionii limfatici, tiroida și paratiroida; prin urmare, se pot găsi timom, tumoare carcinoidă, limfom, gușă, adenoame tiroidiene și paratiroide, precum și diverse chisturi. Mediastinul anterior este locul tumorilor și chisturilor timusului, precum și al tumorilor cu celule germinale. Țesutul limfoid este prezent în toate compartimentele și limfomul poate fi întâlnit în orice parte a mediastinului. Mediastinul mijlociu este compus în principal din inimă și vase mari, iar mixomii atriali și leziunile cardiace asociate pot fi găsite aici. Tumorile neurogene, atât benigne, cât și maligne, sunt localizate cel mai frecvent în mediastinul posterior. Singh și colab. (1997) au examinat și au raportat 189 de cazuri de FNA mediastinale. În seria lor, mai puțin de jumătate dintre pacienți au urmărit chirurgical.Aproximativ 15% din cazuri au fost nesatisfăcătoare și s-a constatat o rată de discordanță de 6% între citologie și histologie. Acest lucru s-a datorat mai ales clasificării greșite a carcinoamelor. De asemenea, au întâmpinat dificultăți în separarea Hodgkin de limfomul non-Hodgkin.
Geisinger (1995) a împărțit tumorile mediastinale în categorii după model morfologic. Așa cum era de așteptat, modelele cu celule mici au fost observate de obicei la limfoame, carcinoide și carcinom cu celule mici. Modele poligonale sau epitelioide au fost observate la timoame, germinoame, carcinom embrionar și carcinom metastatic. Powers et al (1996) au descoperit că 71% din cele 189 de cazuri ale acestora erau neoplazice. Interesant este că majoritatea tumorilor primare au fost timom și limfom, iar majoritatea metastazelor au fost carcinom cu celule mici din plămâni. Restul cazurilor împărțit în mod egal între nesatisfăcător și non-neoplazic. Sensibilitatea din această serie a fost de 87%; specificitate, 88% pentru neoplasme și 82% pentru distincția benignă de malignă. Valoarea predictivă pozitivă a tumorilor a fost de 97%. Au existat trei diagnostice fals pozitive în acest grup.
Deoarece majoritatea FNA mediastinale se fac sub îndrumare radiologică, beneficiul evaluării imediate și al feedbackului către operator de către un citopatolog sau citotehnolog cu experiență este evident. De asemenea, este deosebit de important atunci când se ia în considerare patologia mediastinală, din cauza frecvenței limfoamelor de aici. Evaluarea la fața locului poate asigura că materialul este trimis pentru citometrie în flux sau studii moleculare suplimentare, cum ar fi necesare pentru analiza tumorilor cu celule germinale. Munca în echipă atentă care implică citologie și radiologie intervențională poate face diferența între un specimen satisfăcător și necesitatea de a re-biopsia pacientul. Tratamentul poate fi întreprins atunci când rezultatele FNA sunt neechivoce și pot elimina necesitatea intervenției chirurgicale în cazurile de boală inoperabilă. Ca întotdeauna, studiile auxiliare privind materialul citologic pot fi făcute pentru a sprijini diagnosticul, iar materialul, cum ar fi blocurile celulare și preparatele pe bază de lichide, se pretează bine la analize imunoperoxidază, moleculară și genetică.
Aspectele citomorfologice ale chisturilor și inflamația compartimentelor mediastinale sunt similare cu aceste condiții la orice alt loc și nu vor fi discutate în continuare. Mediastinita sclerozantă cronică poate fi confundată cu tumorile care au o componentă sclerotică sau colagenă semnificativă, cum ar fi boala Hodgkin sclerozantă nodulară. Cu toate acestea, această afecțiune nu ar produce probabil mult material dintr-un aspirat și ar avea probabil nevoie de biopsie chirurgicală pentru confirmare.