Abstract
Questo studio mirava a indagare le caratteristiche cliniche dellurosepsi e ad aumentare la consapevolezza di questo problema. Dei 112 pazienti con sepsi arruolati, 36 sono stati identificati come affetti da urosepsi. I batteri coinvolti nellinfezione che porta allurosepsi includevano Escherichia coli, specie Proteus, specie Enterococcus, specie Klebsiella, altri cocchi Gram-positivi e Pseudomonas aeruginosa. Sebbene la disfunzione di organo / sistema sia comparsa prima nei pazienti con sepsi urosale rispetto agli altri pazienti con sepsi (rispetto alle ore), i pazienti con sepsi urosessuale presentavano una prognosi migliore e un tasso di mortalità a 28 giorni inferiore rispetto agli altri (6% contro 37%). Nellanalisi multivariata, il tipo di sepsi (urosepsi, OR = 0,019, 95% CI = 0,001, 0,335,) e il punteggio SOFA (OR = 1,896, 95% CI = 1,012, 3,554,) sono rimasti significativamente associati alla sopravvivenza. Il tempo di ricovero in terapia intensiva di 17 pazienti trasferiti dal Dipartimento di Chirurgia Urinaria è stato notevolmente prolungato rispetto a quelli trasferiti da altri reparti (rispetto alle ore). In conclusione, lurosepsi ha suggerito una prognosi migliore, ma occorre prestare attenzione nella pratica clinica, soprattutto nella chirurgia urinaria.
1. Introduzione
Lurosepsi è la sepsi che deriva da uninfezione del tratto urogenitale ed è un problema comune che è stato documentato da molto tempo. Non è stato definito fino al 2010 dalla European Association of Urology (EAU). Nel 20-30% dei pazienti con sepsi, linfezione ha origine dalle vie urinarie e lurosepsi spesso si sviluppa da infezioni del tratto urinario (UTI) acquisite in una comunità o in ospedale. Il tasso di mortalità globalmente accettato per la sepsi grave è del 20% -42%. Circa il 50% della sepsi grave ha origine da polmonite, con il 24% da infezione intraperitoneale e il 5% –7% da UTI. Simile alla sepsi indotta da altri tipi di infezioni, anche la gravità dellurosepsi è strettamente correlata alla funzione immunitaria del paziente. Uno studio di 10 anni sullo shock urosepsico, cioè bassa pressione sanguigna e diminuzione del flusso di ossigeno a causa di sepsi grave, ha riportato che il 78% di 59 pazienti (54% donne) presentava ostruzione delle vie urinarie, il 22% presentava un evidente disturbo della minzione, e il 17% si è presentato dopo aver ricevuto un intervento chirurgico. Inoltre, la pielonefrite indotta da malattie ostruttive può essere causata da calcoli urinari (65%), tumori (21%), gestazione (5%), anomalie delle vie urinarie (5%) e chirurgia (4%). In sintesi, i seguenti sono fattori ad alto rischio per lurosepsi: vecchiaia, sesso femminile, diabete, immunosoppressione (trapianto di organi), uso di chemioterapia o steroidi, AIDS, insufficienza renale cronica, anemia, diametro della pietra > 2,5 cm e tempo di intervento estremamente lungo.
Gli obiettivi di questo studio sono di indagare le caratteristiche cliniche dellurosepsi e di aumentare la consapevolezza di questo problema in modo che riceva lattenzione richiesta da urologi e intensivisti.
2. Materiali e metodi
2.1. Soggetti
Questo era uno studio prospettico di coorte. Comprendeva 112 soggetti con sepsi grave tra giugno 2010 e agosto 2013, secondo le linee guida dellAmerican College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. I criteri di inclusione per questo studio erano pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni e con una diagnosi accurata di sepsi grave. I criteri di esclusione erano i seguenti: (1) tumore maligno, (2) insufficienza renale cronica e (3) emorragia cerebrale o infarto cerebrale. Dei 112 pazienti, 36 sono stati diagnosticati con urosepsi, chiamato il gruppo urosepsi, e il resto con altri tipi di sepsi sono stati considerati come il gruppo di controllo. Tutti i soggetti inclusi nello studio hanno fornito il consenso informato scritto. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico del First People’s Hospital di Foshan, Cina.
2.2. Raccolta di dati demografici
Le informazioni demografiche, inclusi età e sesso dei pazienti e caratteristiche correlate alla malattia, come lora in cui si è verificata la disfunzione dellorgano / sistema e lora in cui ai medici di medicina intensiva è stato chiesto un assistente per la diagnosi e gli esiti clinici raccolti per entrambi i gruppi. Sono stati inoltre valutati il punteggio APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II, il punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), HLA-DR, malattie concomitanti e test biochimici standard.
2.3. Metodi statistici
Per lanalisi dei dati è stato utilizzato il software SPSS 17.0 (SPSS Inc., IL, USA). I dati misurati sono stati espressi come media ± deviazione standard () e sono stati confrontati utilizzando il -test. I dati di conteggio sono stati confrontati utilizzando il test. è stato considerato significativo. Sono state condotte analisi logistiche multiple per valutare il fattore di rischio per lurosepsi.
3. Risultati
3.1.Dati demografici e caratteristiche
Sia il gruppo urosepsi che il gruppo di controllo mostravano dati demografici di base diversi, come età e sesso. I punteggi APACHE II che riflettono la gravità dei casi, i punteggi SOFA che valutano la disfunzione di organi / sistemi e lHLA-DR che indica lo stato immunologico dei pazienti con sepsi non erano significativamente differenti tra i due gruppi (Tabella 1).
3.2. Gravità della malattia allingresso in terapia intensiva
Il confronto della gravità della malattia tra i due gruppi allingresso in terapia intensiva entro 24 ore dal ricovero ospedaliero è mostrato nella Tabella 1. È stata riscontrata una disfunzione di organo / sistema nel gruppo di sepsi urinaria prima che nel gruppo di controllo (rispetto alle ore). Inoltre, la conta dei globuli bianchi e le piastrine sono diminuite in modo significativo e la procalcitonina (PCT) come indicatore di infiammazione è aumentata in modo significativo (tutto compreso) nel gruppo dellurosepsi, ma il tempo per entrare in terapia intensiva, bilirubina, pressione arteriosa media (MAP), creatinina e lindice di ossigenazione non era significativamente diverso da quello del gruppo di controllo.
Durante il trattamento intra-ICU, i due gruppi non erano significativamente differenti nelluso di farmaci vasoattivi per il mantenimento della pressione sanguigna, terapia sostitutiva renale continua (CRRT ) o dispositivi di assistenza epatica (tabella 1). La percentuale di ventilazione meccanica è aumentata nel gruppo di controllo, ma, nel gruppo dellurosepsi, il tasso positivo di emocoltura era estremamente alto sia che i pazienti con urosepsi entrassero in terapia intensiva dopo loperazione o attraverso altre vie. Quindi, lo studio ha concluso che il gruppo dellurosepsi con una degenza in terapia intensiva più breve, prognosi favorevole e un tasso di mortalità a 28 giorni inferiore (6% contro 37%) era migliore del gruppo di controllo.
3.3. Analisi multivariata
Per scoprire i fattori di rischio associati alla mortalità nei pazienti con sepsi, variabili cliniche e investigative come tipo di pazienti con sepsi, sesso, età, malattia combinata, emocolture positive, punteggio APACHE II, SOFA punteggio e tempo prima dellinvio in terapia intensiva sono stati valutati per la prima volta dallanalisi univariata. I fattori significativi nellanalisi univariata sono stati poi sottoposti ad analisi di regressione logistica multivariata. Nellanalisi multivariata, sono state incluse sei variabili con differenze statistiche sullanalisi univariata: tipo di sepsi, età, malattia combinata, punteggio APACHE II, punteggio SOFA e tempo prima dellinvio in terapia intensiva (Tabella 2). Il tipo di sepsi (urosepsi) e il punteggio SOFA sono rimasti significativamente associati alla sopravvivenza (OR = 0,019, IC 95% = 0,001, 0,335 e OR = 1,896, IC 95% = 1,012, 3,554, risp.), Ma le altre variabili ha mostrato una tendenza ad essere associato allinfezione.
3.4. Analisi dei sottogruppi dellurosepsi
Per lanalisi dei sottogruppi dellurosepsi, i 17 casi trasferiti al Dipartimento di Medicina Critica dal Dipartimento di Chirurgia Urinaria sono stati confrontati con quelli trasferiti da altri reparti (gruppo controllo-urosepsi) , compresi i reparti di nefrologia, emergenza o geriatria. Nei 17 casi trasferiti, gli intensivisti hanno trascorso un tempo significativamente più lungo nellassistenza alla diagnosi e al trattamento prima del trasferimento rispetto al gruppo di controllo dellurosepsi (rispetto alle ore). Altri indicatori come punteggi APACHE II, punteggi SOFA, uso di ventilazione meccanica, CRRT, uso di farmaci vasoattivi, conta dei globuli bianchi, conta piastrinica, MAP, livello di creatinina, livello di bilirubina, tasso di emocoltura positivo o tasso di mortalità non erano significativamente diversi da il gruppo controllo-urosepsi (Tabella 3).
4. Discussione
Lo scopo di questo studio era descrivere le caratteristiche cliniche dei pazienti con urosepsi grave per aumentare la consapevolezza di questa forma di sepsi. Nonostante il fatto che lurosepsi sia associata a una buona prognosi e bassa mortalità, va ricordato che la base di una terapia di successo della sepsi è un breve periodo di trattamento.
Questo studio ha mostrato dati demografici significativamente diversi tra lurosepsi gruppo e il gruppo di controllo. Ciò era probabilmente dovuto al fatto che una percentuale dei pazienti nel gruppo urosepsi aveva ricevuto un trattamento chirurgico ed era relativamente giovane, e quindi il numero e la proporzione delle malattie di base erano inferiori in questo gruppo rispetto al gruppo di controllo. La differenza nelle distribuzioni di genere era dovuta al fatto che le femmine erano più inclini alle infezioni urinarie. Nel presente studio, la proporzione di donne (53%) era sostanzialmente simile a quella degli studi precedenti, ma la percentuale di pazienti postoperatori era ovviamente aumentata, probabilmente perché il First Peoples Hospital di Foshan è lunico ospedale di classe A di grado III nella città di Foshan, e quindi tutti gli interventi chirurgici difficili in tutta Foshan vengono trasferiti ed eseguiti nel Dipartimento di Chirurgia Urinaria di questo ospedale.
Lanalisi di regressione logistica multivariata è stata utilizzata quando le variabili erano significative nellanalisi univariata.Nel presente studio, sei variabili sono state incluse nellanalisi multivariata e il tipo di sepsi (urosepsi) e il punteggio SOFA sono rimasti significativamente associati alla sopravvivenza, mentre letà, la malattia combinata, il punteggio APACHE II e il tempo prima dellinvio in terapia intensiva hanno mostrato una tendenza ad essere associata alla sopravvivenza.
I batteri responsabili dellurosepsi includono Escherichia coli, specie Proteus, specie Enterococcus, specie Klebsiella, altri cocchi Gram-positivi (G +) e Pseudomonas aeruginosa. Per i pazienti con evidenti disfunzioni immunitarie, nella coltura batterica possono comparire infezioni da lievito di monilia (Candida albicans) o Pseudomonas. Le classificazioni delle cause in questo studio erano simili a quelle riportate in precedenza, ma le composizioni batteriche erano ovviamente diverse, poiché E. coli rappresentava il 58% (), le specie Proteus bacillus vulgaris l8% (), le specie Enterococcus e le specie Klebsiella rappresentavano per l11% (), altri cocchi G + rappresentavano solo il 6% () e il 17% () non ha prodotto risultati colturali. Un confronto del batterio patogeno coinvolto nellurosepsi trovato in questo studio e pubblicato in studi precedenti è presentato nella Tabella 4, sebbene la maggior parte degli studi precedenti non distingueva tra pazienti che hanno sviluppato urosepsi e quelli che avevano UTI con il rischio di sviluppare urosepsi. La tabella 4 mostra che diversi studi avevano tassi di infezione diversi con diverse specie batteriche. Le differenze possono essere attribuite a differenze di popolazione e differenze geografiche, nonché al fatto che la maggior parte dei casi nello studio corrente erano la prima comparsa. Comprendere i batteri coinvolti nello sviluppo dellurosepsi è una parte importante dello sviluppo di terapie di trattamento antibiotico di successo per evitare lo sviluppo di urosepsi da UTI o per aiutare il trattamento rapido una volta che lurosepsi si è sviluppata. Poiché tutti questi studi suggeriscono che lurosepsi è più comunemente causata da E. coli (a differenza degli altri pazienti con sepsi nel presente studio), ciò dovrebbe essere considerato mediante luso di antibiotici adatti nei pazienti ad alto rischio.
Gli strumenti di diagnosi per lurosepsi non sono complessi; tuttavia, lurosepsi si verifica e si sviluppa rapidamente. I risultati di questo studio mostrano che, entrando in terapia intensiva, la conta dei globuli bianchi è ovviamente diminuita nel 64% dei pazienti () e la conta delle piastrine è diminuita nel 53% dei pazienti. Tuttavia, la PCT è aumentata in modo significativo ei risultati del test nel 33% dei pazienti () hanno superato la soglia di 200 ng / mL, molto più alta dei valori necessari per suggerire lurosepsi, probabilmente perché i pazienti nel gruppo della sepsi erano più giovani e presentavano meno malattie rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, i due gruppi non erano significativamente differenti per gravità della malattia, incidenza di disfunzioni di organi / sistemi, punteggi SOFA o HLA-DR. La disfunzione di organo / sistema nel gruppo urosepsi si è manifestata ovviamente prima che nel gruppo di controllo. Poiché lafflusso di sangue urinario era ricco e le percentuali di positività allemocoltura erano ovviamente alte, si considerava che il gruppo dellurosepsi soffrisse di batteriemia e / o avvelenamento del sangue immediatamente dopo lesordio, portando così rapidamente a disfunzioni di organi / sistemi. p> Secondo le linee guida EAU per la diagnosi e il trattamento dei calcoli urinari 2006, lavvelenamento del sangue è indotto da una pressione eccessivamente alta nel sistema di raccolta renale, che è dovuta a problemi operativi intraoperatori. Va notato che, con il tartaro complicato da infezione, la perfusione intraoperatoria e il lavaggio rapidi aumenteranno la pressione intrarenale e probabilmente consentiranno ai batteri o alle tossine di entrare nel sangue e indurre batteriemia o tossiemia. Le misure appropriate includono luso preventivo di antibiotici prima dellintervento, il livellamento del deflusso del perfusato durante loperazione e la riduzione della pressione di ipoperfusione. Lurosepsi è la complicanza più grave della nefrolitotomia percutanea e le percentuali di incidenza delle complicanze rilevanti sono le seguenti: batteriemia (23%), endotossiemia (34%), febbre (25%) e shock settico (0,3% –2,5%). Va notato che, tra le IVU acquisite in ospedale trattate con chirurgia urinaria, il tasso medio di incidenza di urosepsi era del 12%, ma, in altri campi, i tassi di incidenza di sepsi grave e shock settico erano rispettivamente del 2% e dello 0,3%. Il tasso di mortalità dellurosepsi analizzato statisticamente era del 25% –60%, ma, in realtà, rispetto allo shock settico indotto da infezioni in altri organi / sistemi, il tasso di mortalità dello shock settico indotto da UTI era ovviamente inferiore; nonostante la mancanza di prove certe, tale fenomeno è molto probabilmente correlato al drenaggio chirurgico.Nellanalisi del sottogruppo dellurosepsi, tra i 17 casi trasferiti dal Dipartimento di Chirurgia Urinaria al Dipartimento di Medicina Critica, i medici di medicina intensiva hanno trascorso un tempo significativamente più lungo nellassistente diagnosi e trattamento rispetto al gruppo di controllo, che era probabilmente correlato a osservazione postoperatoria inadeguata e attenzione insufficiente.
5. Conclusioni
Lurosepsi è generalmente segnalata per avere bassi tassi di mortalità ed esiti favorevoli rispetto alla sepsi indotta in altri organi / sistemi o tessuti. Tuttavia, è necessario prestare sufficiente attenzione, soprattutto nei reparti di chirurgia.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento .
Riconoscimento
Questo lavoro è stato supportato dal progetto della piattaforma di innovazione scientifica e tecnologica di Foshan.