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Importanza degli eventi traumatici
Nella sua formulazione iniziale del DSM-III, un evento traumatico è stato concettualizzato come un fattore di stress catastrofico che era al di fuori della gamma della normale esperienza umana. Gli autori della diagnosi originale di disturbo da stress post-traumatico avevano in mente eventi come la guerra, la tortura, lo stupro, lOlocausto nazista, i bombardamenti atomici di Hiroshima e Nagasaki, i disastri naturali (come terremoti, uragani ed eruzioni vulcaniche) e disastri causati dalluomo (come esplosioni in fabbrica, incidenti aerei e incidenti automobilistici). Consideravano gli eventi traumatici chiaramente diversi dai fattori di stress molto dolorosi che costituiscono le normali vicissitudini della vita come il divorzio, il fallimento, il rifiuto, la malattia grave, i rovesci finanziari e simili. (In base a questa logica, le risposte psicologiche avverse a tali “fattori di stress ordinari” sarebbero, in termini DSM-III, caratterizzati come Disturbi dellAdattamento piuttosto che PTSD.) Questa dicotomizzazione tra fattori di stress traumatici e altri era basata sul presupposto che, sebbene la maggior parte degli individui abbia la capacità di far fronte allo stress ordinario, le loro capacità di adattamento rischiano di essere sopraffatte di fronte a un fattore di stress traumatico.
Il disturbo da stress post-traumatico è unico tra le diagnosi psichiatriche a causa della grande importanza attribuita allagente eziologico, il fattore di stress traumatico. In effetti, non si può fare una diagnosi di PTSD a meno che il paziente non abbia effettivamente soddisfatto il “criterio di stress”, il che significa che lui o lei è stato esposto a un evento che è considerato traumatico. Lesperienza clinica con la diagnosi di PTSD ha mostrato, tuttavia, che ci sono differenze individuali riguardo alla capacità di far fronte a stress catastrofici. Pertanto, mentre la maggior parte delle persone esposte a eventi traumatici non sviluppa PTSD, altre sviluppano la sindrome conclamata. Tali osservazioni hanno suggerito il riconoscimento che il trauma, come il dolore, non è un fenomeno esterno che può essere completamente oggettivato. Come il dolore, lesperienza traumatica viene filtrata attraverso processi cognitivi ed emotivi prima di poter essere valutata come una minaccia estrema. A causa delle differenze individuali in questo processo di valutazione, persone diverse sembrano avere soglie di trauma diverse, alcune più protette e altre più vulnerabili allo sviluppo di sintomi clinici dopo lesposizione a situazioni estremamente stressanti. Sebbene attualmente vi sia un rinnovato interesse per gli aspetti soggettivi dellesposizione traumatica, è necessario sottolineare che eventi come stupro, tortura, genocidio e grave stress da zona di guerra sono vissuti come eventi traumatici da quasi tutti.
Revisioni dei criteri diagnostici per PTSD
I criteri diagnostici del DSM-III per PTSD sono stati rivisti in DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) e DSM-IV -TR (2000) (2-5). Una sindrome molto simile è classificata in ICD-10 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) (6). Una scoperta importante, che non era evidente quando il disturbo da stress post-traumatico è stato proposto per la prima volta come diagnosi nel 1980, è che è relativamente comune. Dati recenti del National Comorbidity Survey Replication indicano che i tassi di prevalenza di PTSD una tantum sono rispettivamente del 3,6% e del 9,7% tra gli uomini e le donne americani (7). I tassi di disturbo da stress post-traumatico sono molto più alti in contesti postbellici come Algeria (37%), Cambogia (28%), Etiopia (16%) e Gaza (18%) (8).
DSM- IV I criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico includevano una storia di esposizione a un evento traumatico e sintomi da ciascuno dei tre gruppi di sintomi: ricordi intrusivi, sintomi evitanti / paralizzanti e sintomi di ipereccitazione. Un quinto criterio riguardava la durata dei sintomi; e un sesto criterio stabiliva che i sintomi del disturbo da stress post-traumatico devono causare disagio significativo o compromissione funzionale.
Lultima revisione, il DSM-5 (2013), ha apportato una serie di revisioni notevoli basate sullevidenza ai criteri diagnostici di disturbo da stress post-traumatico , con importanti implicazioni sia concettuali che cliniche (9). In primo luogo, poiché è diventato evidente che il disturbo da stress post-traumatico non è solo un disturbo dansia basato sulla paura (come spiegato sia nel DSM-III che nel DSM-IV), il disturbo da stress post-traumatico nel DSM-5 si è espanso per includere presentazioni anedoniche / disforiche, che sono le più importanti . Tali presentazioni sono caratterizzate da cognizioni negative e stati danimo, nonché da sintomi comportamentali dirompenti (ad esempio arrabbiati, impulsivi, sconsiderati e autodistruttivi). Inoltre, a seguito di modifiche alla diagnosi basate sulla ricerca, il disturbo da stress post-traumatico non è più classificato come disturbo dansia. Il disturbo da stress post-traumatico è ora classificato in una nuova categoria, Disturbi correlati a traumi e stress, in cui linsorgenza di ogni disturbo è stata preceduta dallesposizione a un evento ambientale traumatico o comunque avverso. Altri cambiamenti nei criteri diagnostici saranno descritti di seguito.
Criteri del DSM-5 per la diagnosi di disturbo da stress post-traumatico
Come notato sopra, il criterio del fattore di stress “A” specifica che una persona è stata esposta a un evento catastrofico che coinvolge morte o lesioni effettive o minacciate, o una minaccia allintegrità fisica propria o di altri (come la violenza sessuale). Lesposizione indiretta include lapprendimento della morte violenta o accidentale o della perpetrazione di violenza sessuale su una persona cara. Lesposizione attraverso i media elettronici (ad esempio le immagini televisive degli attacchi dell11 settembre al World Trade Center) non è considerata un evento traumatico. Daltra parte, lesposizione indiretta e ripetuta (di solito come parte delle proprie responsabilità professionali) alle conseguenze raccapriccianti e orribili di un evento traumatico (ad es. Personale di polizia, operatori del corpo, ecc.) È considerata traumatica.
Prima di descrivere i cluster di sintomi BE, è importante capire che una nuova caratteristica del DSM-5 è che tutti questi sintomi devono aver avuto il loro esordio o essere stati significativamente esacerbati dopo lesposizione allevento traumatico.
Il criterio “B” o il ricordo intrusivo include sintomi che sono forse i sintomi più distintivi e facilmente identificabili di PTSD. Per gli individui con PTSD, levento traumatico rimane, a volte per decenni o per tutta la vita, unesperienza psicologica dominante che conserva il suo potere di evocano panico, terrore, terrore, dolore o disperazione. Queste emozioni si manifestano durante le intrusive immagini diurne dellevento, incubi traumatici e vivide rievocazioni note come flashback di PTSD (che sono episo dissociativi des). Inoltre, gli stimoli legati al trauma che innescano il ricordo dellevento originale hanno il potere di evocare immagini mentali, risposte emotive e reazioni fisiologiche associate al trauma. I ricercatori possono utilizzare questo fenomeno per riprodurre i sintomi del disturbo da stress post-traumatico in laboratorio esponendo gli individui affetti a stimoli uditivi o visivi legati a traumi (10).
Il criterio “C” o di evitamento consiste in strategie comportamentali che i pazienti con disturbo da stress post-traumatico utilizzano nel tentativo di ridurre la probabilità che si espongano a stimoli legati al trauma. Anche i pazienti con disturbo da stress post-traumatico utilizzano queste strategie nel tentativo di ridurre al minimo lintensità della loro risposta psicologica se sono esposti a tali stimoli. Le strategie comportamentali includono levitare qualsiasi pensiero o situazione che possa suscitare ricordi traumatici angoscianti. Nella sua manifestazione estrema, il comportamento di evitamento può somigliare superficialmente allagorafobia perché lindividuo con disturbo da stress post-traumatico ha paura di uscire di casa per paura di confrontarsi con i ricordi degli eventi traumatici.
I sintomi inclusi nella “D” o cognizioni negative e il criterio dellumore riflettono alterazioni persistenti nelle convinzioni o nellumore che si sono sviluppate dopo lesposizione allevento traumatico. Le persone con PTSD spesso hanno cognizioni errate sulle cause o le conseguenze dellevento traumatico che le porta a incolpare se stesse o gli altri. Una valutazione errata correlata è la convinzione comune che si è inadeguati, deboli o permanentemente cambiati in peggio poiché lesposizione allevento traumatico o le proprie aspettative sul futuro sono state alterate in modo permanente a causa dellevento (ad esempio, “niente di buono può succedere a me “,” non ci si può fidare di nessuno “,” il mondo è completamente pericoloso “,” le persone cercheranno sempre di controllarmi “). Oltre alle valutazioni negative su passato, presente e futuro, le persone con PTSD hanno unampia varietà di stati emotivi negativi come rabbia, senso di colpa o vergogna. Lamnesia psicogena dissociativa è inclusa in questo gruppo di sintomi e implica il taglio dellesperienza cosciente di ricordi e sentimenti basati sul trauma. Altri sintomi includono un minore interesse per attività significative e sentirsi distaccati o estraniato dagli altri. Infine, sebbene gli individui con PTSD soffrano di emozioni negative persistenti, non sono in grado di provare sentimenti positivi come amore, piacere o divertimento. Laffetto ristretto rende estremamente difficile sostenere una relazione coniugale o interpersonale altrimenti significativa.
I sintomi inclusi nella “E” o le alterazioni del criterio di eccitazione o reattività assomigliano molto a quelli osservati nei disturbi di panico e dansia generalizzata . Mentre sintomi come linsonnia e il deterioramento cognitivo sono sintomi di ansia generica, lipervigilanza e lo spavento sono più caratteristici del PTSD. Lipervigilanza nel disturbo da stress post-traumatico a volte può diventare così intensa da sembrare una franca paranoia. La risposta allarmante ha un substrato neurobiologico unico e può effettivamente essere il sintomo più patognomonico di PTSD. Il Criterio D2 del DSM-IV, irritabilità o scoppi di rabbia, è stato suddiviso in componenti emotive (es. D4) e comportamentali (es. E1) nel DSM-5. Gli scoppi di rabbia e irritabilità possono talvolta essere espressi come comportamento aggressivo. Infine Il comportamento sconsiderato e autodistruttivo come atti impulsivi, sesso non sicuro, guida spericolata e comportamento suicida sono stati recentemente inclusi nel DSM-5, come Criterio E2.
Il criterio “F” o durata specifica che i sintomi devono persistere per almeno un mese prima che possa essere diagnosticato il disturbo da stress post-traumatico.
Il criterio “G” o significato funzionale specifica che il sopravvissuto deve sperimentare un significativo disagio sociale, lavorativo o di altro tipo come risultato di questi sintomi.
La “H” o il criterio di esclusione specifica che i sintomi non sono dovuti a farmaci, uso di sostanze o altre malattie.
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Valutazione del disturbo da stress post-traumatico
Dal 1980, cè stata una grande attenzione dedicata allo sviluppo di strumenti per la valutazione del disturbo da stress post-traumatico. Keane e associati (10), lavorando con i veterani della zona di guerra del Vietnam, hanno inizialmente sviluppato tecniche di valutazione sia psicometrica che psicofisiologica che si sono dimostrate valide e affidabili. Altri investigatori hanno modificato tali strumenti di valutazione e li hanno utilizzati con sopravvissuti a calamità naturali, vittime di stupro / incesto e altre persone traumatizzate. Queste tecniche di valutazione sono state utilizzate negli studi epidemiologici sopra menzionati e in altri protocolli di ricerca.
Neurobiologia
La ricerca neurobiologica indica che il disturbo da stress post-traumatico può essere associato ad alterazioni neurobiologiche stabili sia nel sistema nervoso centrale che in quello autonomo. Le alterazioni psicofisiologiche associate al disturbo da stress post-traumatico comprendono lipereccitazione del sistema nervoso simpatico, laumento della sensibilità e laumento del riflesso del battito di ciglia e le anomalie del sonno. Sono state rilevate anomalie neurofarmacologiche e neuroendocrine nella maggior parte dei meccanismi cerebrali che si sono evoluti per far fronte, adattamento e preservazione della specie. Questi includono i sistemi noradrenergico, ipotalamo-ipofisario-corticosurrenale, serotoninergico, glutammatergico, tiroideo, oppioide endogeno e altri. Limaging cerebrale strutturale suggerisce un volume ridotto dellippocampo e del cingolo anteriore. Limaging cerebrale funzionale suggerisce uneccessiva attività dellamigdala e una ridotta attivazione della corteccia prefrontale e dellippocampo. Queste informazioni sono esaminate ampiamente altrove (11-12).
Espressione longitudinale
La ricerca longitudinale ha dimostrato che il disturbo da stress post-traumatico può diventare un disturbo psichiatrico cronico e può persistere per decenni e talvolta per tutta la vita. I pazienti con PTSD cronico mostrano spesso un decorso longitudinale caratterizzato da remissioni e ricadute. Esiste anche una variante ritardata del disturbo da stress post-traumatico in cui gli individui esposti a un evento traumatico non mostrano la sindrome da stress post-traumatico completo fino a mesi o anni dopo. La “insorgenza ritardata” del DSM-IV è stata modificata in “espressione ritardata” nel DSM-5 per chiarire che sebbene i criteri diagnostici completi non possano essere soddisfatti fino ad almeno 6 mesi dopo il trauma, linsorgenza e lespressione di alcuni sintomi possono essere immediato. Di solito, il fattore scatenante è una situazione che assomiglia in modo significativo al trauma originale (ad esempio, un veterano di guerra il cui bambino è schierato in una zona di guerra o un sopravvissuto allo stupro che viene molestato o aggredito sessualmente anni dopo).
Condizioni concomitanti
Se un individuo soddisfa i criteri diagnostici per PTSD, è probabile che soddisfi i criteri del DSM-5 per una o più diagnosi aggiuntive (13). Molto spesso , queste diagnosi di comorbilità includono disturbi affettivi maggiori, distimia, disturbi da abuso di alcol o sostanze, disturbi dansia o disturbi della personalità. Cè una domanda legittima se lalto tasso di comorbidità diagnostica osservato con PTSD sia un artefatto delle nostre attuali regole decisionali per il PTSD diagnosi poiché non ci sono criteri di esclusione nel DSM-5. In ogni caso, alti tassi di comorbilità complicano le decisioni di trattamento riguardanti i pazienti con PTSD poiché il medico deve decidere se trattare i disturbi in comorbilità contemporaneamente o in sequenza.
Classificazione e sottotipi
Il disturbo da stress post-traumatico non è più considerato un disturbo dansia, ma è stato riclassificato come un disturbo correlato a trauma e stress perché ha una serie di presentazioni cliniche, come discusso precedentemente. Inoltre, nel DSM-5 sono stati inclusi due nuovi sottotipi. Il sottotipo dissociativo include individui che soddisfano i criteri di PTSD completi ma che mostrano anche spersonalizzazione o derealizzazione (ad esempio alterazioni nellesperienza del proprio sé e del mondo, rispettivamente). Il sottotipo prescolare si applica ai bambini di età pari o inferiore a sei anni; ne ha meno sintomi (specialmente nel cluster “D” perché è difficile per i bambini piccoli riferire i loro pensieri e sentimenti interiori) e ha anche soglie di sintomi più basse per soddisfare i criteri PTSD completi.
Domande da considerare
Le domande che rimangono sulla sindrome stessa includono: qual è il decorso clinico del PTSD non trattato; ci sono altri sottotipi di PTSD; qual è la distinzione tra fobia traumatica semplice e PTSD; e qual è la fenomenologia clinica di prolungato e ripetuto trauma?Riguardo a questultimo, Herman (14) ha sostenuto che lattuale formulazione di PTSD non riesce a caratterizzare i principali sintomi di PTSD comunemente osservati nelle vittime di violenza interpersonale prolungata e ripetuta come labuso domestico o sessuale e la tortura politica. Ha proposto una formulazione diagnostica alternativa, “disturbo da stress post-traumatico complesso”, che enfatizza sintomi multipli, eccessiva somatizzazione, dissociazione, cambiamenti negli affetti, cambiamenti patologici nelle relazioni e cambiamenti patologici nellidentità. Sebbene questa formulazione sia attraente per i medici che si occupano di individui che sono stati ripetutamente traumatizzati, le prove scientifiche a sostegno della complessa formulazione PTSD sono scarse e incoerenti. Per questo motivo, non è stato incluso nel DSM-5 come sottotipo di PTSD. È possibile che il sottotipo dissociativo, che ha un solido supporto scientifico, si riveli il sottotipo diagnostico che incorpora molti o tutti i sintomi descritti per la prima volta da Herman.
Anche il disturbo da stress post-traumatico è stato criticato dal punto di vista di psicologia interculturale e antropologia medica, in particolare per quanto riguarda i rifugiati, i richiedenti asilo e le vittime di torture politiche provenienti da regioni non occidentali. Alcuni medici e ricercatori che lavorano con tali sopravvissuti sostengono che poiché il disturbo da stress post-traumatico è stato solitamente diagnosticato da medici di nazioni industrializzate occidentali che lavorano con pazienti provenienti da un background simile, la diagnosi non riflette accuratamente il quadro clinico di individui traumatizzati di società e culture tradizionali non occidentali. . È chiaro, tuttavia, che PTSD è una diagnosi valida cross-culturalmente (15). Daltra parte, vi è una sostanziale variazione interculturale e lespressione del disturbo da stress post-traumatico può essere diversa nei diversi paesi e contesti culturali, anche quando i criteri diagnostici del DSM-5 sono soddisfatti (16).
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Trattamento per PTSD
Trattamenti più efficaci per PTSD
I molti approcci terapeutici offerti ai pazienti PTSD sono presentati in Foa, Keane, Friedman and Cohen “s (2009) complete book on treatment (17). Gli interventi di maggior successo sono la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e i farmaci. Risultati eccellenti sono stati ottenuti con approcci CBT come la terapia per esposizione prolungata (PE ) e Terapia di elaborazione cognitiva (CPT), in particolare con donne vittime di traumi sessuali infantili o adulti, personale militare e veterani con traumi legati alla guerra e sopravvissuti a gravi incidenti automobilistici. Il successo è stato segnalato anche con Eye Movement Desensitization and Reprocessing ( EMDR) e Stress Inoculation Therapy (SIT). Sertralina (Zoloft) e paroxetina (Paxil) sono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) che sono i primi farmaci ad aver ricevuto lapprovazione della FDA come trattamenti indicati per il disturbo post-traumatico da stress. Altri antidepressivi sono anche risultati efficaci e promettenti sono stati recentemente ottenuti con lantagonista adrenergico alfa-1, la prazosina (18).
Unopzione terapeutica frequente per i pazienti con disturbo da stress post-traumatico da lieve a moderatamente è la terapia di gruppo, sebbene il supporto empirico per questo sia scarso. . In tale contesto, il paziente con disturbo da stress post-traumatico può discutere di ricordi traumatici, sintomi di disturbo da stress post-traumatico e deficit funzionali con altri che hanno avuto esperienze simili. Questo approccio ha avuto più successo con veterani di guerra, vittime di stupro / incesto e sopravvissuti a disastri naturali. È importante che gli obiettivi terapeutici siano realistici perché, in alcuni casi, il disturbo da stress post-traumatico è un disturbo psichiatrico cronico, complesso (ad esempio, con molte diagnosi e sintomi concomitanti) e gravemente debilitante che non sempre risponde ai trattamenti attualmente disponibili. Resick, Nishith e Griffin (2003) hanno tuttavia dimostrato che si possono ottenere ottimi risultati utilizzando la terapia cognitiva di elaborazione (CPT) basata sullevidenza, anche con pazienti così complicati (19); e, più recentemente, il gruppo CPT ha mostrato risultati promettenti (20-21). Una scoperta recente notevole è lefficacia del CPT di gruppo, adattato per lanalfabetismo e il rischio di violenza in corso, con i sopravvissuti a traumi sessuali nella Repubblica Democratica del Congo (22). Resta la speranza, tuttavia, che la nostra crescente conoscenza del disturbo da stress post-traumatico ci consentirà di progettare altri interventi efficaci per i pazienti affetti da questo disturbo.
Interventi rapidi per sopravvissuti a traumi
Vi è un grande interesse per interventi rapidi per individui gravemente traumatizzati, in particolare per quanto riguarda i disastri civili, gli schieramenti militari e il personale di emergenza (personale medico, polizia, e vigili del fuoco). Questo è diventato un importante problema politico e di salute pubblica dopo il massiccio traumatismo causato dagli attacchi terroristici dell11 settembre al World Trade Center, luragano Katrina, lo tsunami asiatico, il terremoto di Haiti, le guerre in Iraq e Afghanistan e altri traumatici su larga scala eventi. Attualmente, vi è polemica su quali interventi funzionano meglio durante le conseguenze immediate di un trauma.La ricerca sul debriefing da stress da incidente critico (CISD), un intervento ampiamente utilizzato, ha portato risultati deludenti rispetto alla sua efficacia nellattenuare il disagio post-traumatico o nel prevenire il successivo sviluppo del PTSD. Il Centro nazionale per il disturbo da stress post-traumatico e il Centro nazionale per lo stress traumatico infantile hanno sviluppato un intervento precoce alternativo, il Pronto soccorso psicologico, disponibile online, ma che deve ancora essere sottoposto a una valutazione rigorosa. Daltra parte, una breve terapia cognitivo comportamentale si è dimostrata molto efficace in studi clinici randomizzati (23).
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