PMC (Italiano)

Diagnosi

LHH viene solitamente diagnosticata incidentalmente su studi di imaging eseguiti come esami di routine o per altri motivi oltre alla valutazione di una possibile massa epatica. Meno della metà dellHH si presenta con sintomi clinici evidenti, costituiti da dolore addominale superiore, sensazione di peso o pienezza (questo è di solito il caso di grandi lesioni, che causano la distensione della capsula di Glisson).

Diagnosi per immagini di HH include ultrasuoni convenzionali (US, B-mode e Doppler), ultrasuoni con contrasto (CEUS), tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto, risonanza magnetica (MRI), angiografia e scansioni nucleari (studi scintigrafici con tecnezio-99 globuli rossi etichettati), offrendo una buona specificità per la diagnosi di HH. Questi vengono utilizzati per differenziare lHH da altri tumori vascolari, lesioni benigne (adenoma) o maligne (HCC, metastasi, noduli displastici).

Ultrasuoni (US)

A causa di la sua ampia disponibilità, mancanza di irradiazione e riproducibilità, lecografia è solitamente il primo passo diagnostico per HH. La principale limitazione degli Stati Uniti è che è altamente dipendente dalloperatore e dal paziente. Allecografia convenzionale, lHH appare come un nodulo omogeneo iperecogeno, con margini ben definiti e miglioramento acustico posteriore. Inoltre, durante gli esami di follow-up o durante il confronto della scansione corrente con quelle precedenti, lHH di solito non cambia di dimensione. Il pattern iperecogeno negli Stati Uniti è spiegato dallistologia dellHH – liperecogenicità è il risultato delle numerose interfacce tra i seni endoteliali rivestiti che compongono lHH e il sangue al loro interno. Questo aspetto iperecogeno è solitamente il caso di HH piccolo; lesioni maggiori, a causa di possibili necrosi, emorragie o fibrosi, possono apparire disomogenee, con ecogenicità mista (ipo- e iperecogena). Le lesioni che hanno tali modelli di eco sono etichettate come HH atipiche. Su Doppler US, la maggior parte dellHH mostra un segnale Doppler minimo o assente.

Tuttavia, non tutte le masse iperecogene dovrebbero essere etichettate come HH. Questo modello di eco può essere visto anche con altre patologie benigne (adenomi) o maligne (carcinoma epatocellulare, metastasi). Come discusso, i risultati stabili degli esami seriali sono un segno molto affidabile nella pratica clinica per la malattia benigna. Gli US hanno una buona accuratezza nel differenziare lHH dalle masse iperecogene maligne (sensibilità del 94,1% e specificità dell80,0% per lesioni inferiori a 3 cm di diametro). Lassenza di flusso sanguigno della lesione in HH su Doppler US è anche un segno affidabile per la diagnosi differenziale con carcinoma epatocellulare (HCC), che ha frequentemente vascolarizzazione intra- o peritumorale. Nelle lesioni ipoecogene, un bordo ecogenico periferico può suggerire HH. Al contrario, un bordo ipoecogeno perilesionale periferico, noto come “segno bersaglio”, è raramente visto in HH. Unaltra diagnosi differenziale da considerare è liperplasia nodulare focale (FNH), che ha il caratteristico “segno ruota a raggi”. Si deve prestare attenzione quando si valuta la steatosi epatica, in cui un tipico emangioma può sembrare ipoecogeno rispetto allintenso parenchima epatico iperecogeno.

Ecografia con contrasto migliorato (CEUS)

CEUS è un buon strumento per una diagnosi più specifica di HH rispetto agli Stati Uniti convenzionali. Utilizzando microbolle che delineano meglio la microvascolarizzazione, CEUS genera immagini di perfusione in tempo reale allinterno della lesione simile al pattern di vascolarizzazione visto nelle scansioni TC. Ciò è particolarmente utile per la diagnosi differenziale di un nodulo epatico, essendo in grado di discriminare accuratamente un HH da adenomi, FNH, HCC o metastasi. Il tipico HH mostra un potenziamento nodulare periferico nella fase arteriosa con riempimento centripeto completo (ma a volte incompleto) nelle fasi venose portale e tardive. Questo caratteristico pattern di miglioramento ha una sensibilità del 98% per HH istologicamente provato. Oltre a questo aspetto tipico, si dovrebbe essere consapevoli che un HH può raramente avere un potenziamento centrifugo.

Due agenti di contrasto per ecografia di seconda generazione (UCA) sono stati approvati per luso in Romania: SonoVue® (esafluoruro di zolfo) per applicazioni epatiche, introdotto nel 2001 da Bracco SpA, Milano, Italia e autorizzato per limaging del fegato in Europa, Cina, India, Corea, Hong Kong, Nuova Zelanda, Singapore e Brasile, e Optison® – progettato come agente di contrasto in ecocardiografia. Altri due UCA sono oggi di uso comune: Definity / Luminity® (octafluoropropane-perfluten) disponibile dal 2001 in Canada e Australia, e Sonazoid® (perfluorobutano), introdotto nel 2007 in Giappone e ora in Corea del Sud e Norvegia.

Di solito un guscio di fosfolipidi stabilizza le bolle di gas.Le microbolle utilizzate in CEUS hanno una serie di caratteristiche che aumentano significativamente lintensità del segnale ultrasonoro: sono sufficientemente piccole per sfuggire alla barriera capillare polmonare (tipicamente pochi micrometri), ma allo stesso tempo troppo grandi per attraversare lendotelio vascolare, quindi rimangono intravascolari per la durata dellesame.

LUCA si presenta come una polvere e un solvente, dopo la miscelazione diventa un liquido lattiginoso e viene somministrato come iniezione endovenosa in bolo immediatamente seguita da uniniezione in bolo a filo di 10 ml di soluzione salina.

La CEUS presenta molti vantaggi, i principali includono lesame in tempo reale e la consegna dei risultati, la capacità di seguire più lesioni contemporaneamente, la ripetibilità, la reiniezione e lassenza di controindicazioni (allergia allo iodio, insufficienza epatica, insufficienza renale). Laccuratezza della CEUS è ridotta nei pazienti con fegato grasso o lesioni situate in profondità. Poiché UCA è non ionizzante e non tossico, CEUS rende possibile lo studio simultaneo di lesioni multiple, che richiedono una reiniezione di materiale di contrasto Fig. 1abb.

LHH tipico appare sulle scansioni TC come una lesione ipodensa e ben definita, che dopo liniezione di contrasto mostra un miglioramento nodulare periferico con riempimento omogeneo centripeto progressivo. Questo particolare pattern non può essere evidenziato in lesioni molto piccole inferiori a 5 mm, che possono essere difficili da caratterizzare. Come con CEUS, lHH atipico può mostrare diversi pattern di miglioramento alla TC. Con fibrosi, trombosi o necrosi possono verificarsi macchie intralesionali che non aumentano, portando a una presentazione eterogenea. Gli HH che sono omogenei e si rafforzano rapidamente nella fase arteriosa possono essere scambiati per tumori ipervascolari. In pazienti con grave infiltrazione di grasso nel fegato, lHH può apparire iperdenso rispetto al parenchima epatico adiacente. I principali limiti della TC sono le radiazioni e luso di mezzi di contrasto allo iodio (che possono causare nefropatia indotta da contrasto) Fig. 2a- cc.

Alla risonanza magnetica, laspetto tipico è un pozzo – lesione demarcata, omogenea, ipointensa sulle immagini pesate in T1 e iperintensa sulle immagini pesate in T2, laspetto “ovatta”. Poiché sia la malignità che lHH sono iperintense sulle immagini pesate in T2, la differenziazione viene effettuata aumentando leco tempo (TE): mentre il segnale da lesioni maligne tende a diminuire, quello da HH aumenta. Le immagini pesate in diffusione sono utili anche per differenziare lHH da lesioni maligne. UCA è a base di gadolinio in MRI e può essere utilizzato in pazienti con es. allergia agli agenti di contrasto iodati o insufficienza renale, per i quali la TC è controindicata Fig. 3.

Scintigrafia dei globuli rossi marcata con Technetiu-99m

La scintigrafia dei globuli rossi con Tc-99m è un metodo non invasivo , che fornisce la diagnosi più specifica di emangioma epatico. La presentazione diagnostica caratteristica dellHH sulle immagini RBC marcate con Tc-99 è la mancata corrispondenza perfusione / pool sanguigno: diminuzione della perfusione nelle prime immagini dinamiche e aumento graduale dellattività sulle immagini del pool sanguigno nel tempo. La lesione appare “fredda” nella prima fase dinamica e infine intensa nella fase tardiva, 1-2 ore dopo liniezione di Tc-99m. La sensibilità è fortemente dipendente dalla dimensione, specialmente allestremità piccola dellintervallo: 17-20% per la rilevazione di lesioni di dimensioni inferiori a 1 cm, del 65-80% per lesioni comprese tra 1 cm e 2 cm e praticamente del 100% per quelle superiori a 2 cm. La specificità della scintigrafia RBC marcata con Tc-99m con SPECT (Single Photon Emission Tomografia Computerizzata) rimane al 100% sullintero intervallo di dimensioni. Sebbene abbia sensibilità e specificità molto elevate, la scintigrafia è sempre seguita da una TC o da un esame ecografico per stabilire la posizione, la forma e la molteplicità della lesione. Disponibilità ridotta, costo elevato e la durata della procedura, la sua natura irradiante e una varietà di tecnologie di imaging concorrenti realizzabili hanno portato al suo abbandono come metodo diagnostico per HH, Fig. 4.

Angiograp hy

Langiografia epatica selettiva o ultra selettiva ha la massima specificità per il pattern di HH, ma non viene utilizzata per la diagnosi di tali lesioni a causa della disponibilità dei metodi non invasivi precedentemente descritti.

Campionamento istologico

A causa della sua natura vascolare, la biopsia con campionamento istologico presenta un grande rischio di emorragia (specialmente nelle lesioni sottocapsulari di grandi dimensioni), inclusa la mortalità. Oltre a questo rischio, la resa diagnostica non è così elevata come previsto: in uno studio con 36 pazienti, il materiale diagnostico è stato ottenuto solo in 21 di loro. La biopsia è quindi riservata a lesioni estremamente atipiche, con caratteristiche ambigue sullimaging.

Esame istologico

Al microscopio con colorazione con ematossilina-eosina, lHH appare come canali vascolari dilatati rivestiti da un singolo strato di cellule endoteliali. Le complicanze dellHH includono necrosi, trombina, sclerosi o calcificazione. Non è stata segnalata alcuna trasformazione maligna.