Złamania wyrostka poprzecznego lędźwiowego mogą wystąpić podczas aktywność sportowa i może być częstsza niż sądzono. Andrew Hamilton wyjaśnia i przedstawia kilka wskazówek dla klinicystów.
Kemar Roofe z Leeds United z 2019 roku strzela do bramki kopnięcie z góry. Obrazy akcji z Reuters / Craig Brough
Większość zgłoszonych złamań procesu poprzecznego (TPF) jest wynikiem urazów o dużym wpływie, takich jak wypadki drogowe (1-4). Urazy o wysokiej energii, które powodują złamania TPF, zwykle prowadzą również do złożonych urazów podstawowych (5). Jednak u sportowców TPF występuje w izolacji, prawdopodobnie z powodu znacznie niższego energetycznego mechanizmu kontuzji (6). Z powodu tych różnic ostateczna diagnoza i strategie postępowania z kontuzjami zebrane w populacji ogólnej mogą nie mieć zastosowania w przypadku sportowców.
Uraz TPF w sporcie: jak często?
Złamania wyrostka poprzecznego spowodowane stresem są prawdopodobnie niewykryte, ponieważ nawet ostre złamanie wyrostka poprzecznego wymaga wysokiego wskaźnika podejrzenia, aby zostało prawidłowo zidentyfikowane (4,7). Ponieważ jednak TPF mogą również wystąpić z powodu powtarzającego się obciążenia, to zaniżanie danych może być dość znaczące (8).
Biorąc pod uwagę brak badań dotyczących urazów TPF związanych ze sportem, trudno jest określić ich częstość wśród populacja atletyczna – zwłaszcza, że wiele badań to studia przypadków lub doniesienia epidemiologiczne, takie jak:
- Przypadek TPF w kręgu L1 trenującego związku zawodowego piłkarza, będący wynikiem uderzenia w kolano bramkarza w plecy gracza i komplikowane przez urazowe pęknięcie okrężnicy poprzecznej wymagające pobytu na oddziale intensywnej terapii (9).
- Przypadek TPF w odcinku lędźwiowym L2 i L3 (potwierdzony w tomografii komputerowej) mecz piłki nożnej spowodowany „włócznią” w plecach (10).
- Przypadek wielokrotnego przemieszczenia TPF w odcinku lędźwiowym (L1–5) u gry w kręgle, u którego wystąpił przewlekły ból w dolnej części pleców, ale bez uraz uderzeniowy (11). Naukowcy doszli do wniosku, że najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem były powtarzane małe obciążenia kręgosłupa związane z szybką grą w kręgle.
- Retrospektywne badanie sportowców na śniegu, w którym stwierdzono 43 dyskretne przypadki urazów TPF w ciągu pięciu lat, odpowiadające za nie mniej niż 29% wszystkich zgłoszonych złamań. W tym przypadku naukowcy argumentowali, że urazy te były prawdopodobnie wtórne do sił oderwania spowodowanych intensywnym skurczem mięśni po upadku (12).
- Badanie przeglądowe z 1995 r. Udokumentowało 29 przypadków TPF w odcinku lędźwiowym u Amerykanów. National Football League (13).
- Studium przypadku opisało wioślarza ze złamaniem naprężeniowym lewego wyrostka poprzecznego trzeciego kręgu lędźwiowego (8).
Etiologia urazu TPF
Jak wspomniano, większość urazów lędźwiowego TPF wynika z wpływu zewnętrznej siły na dolną część pleców. Ten mechanizm kontuzji występuje zwykle w wyniku kontaktu gracza z graczem poprzez zderzenie. Jednak upadek na ziemię może wygenerować siłę wystarczającą do wywołania TPF. W artykule studium przypadku z 2015 roku Matthew Gray i Paul Catterson, pracujący we współpracy ze szpitalem Freeman, Newcastle Upon Tyne w Wielkiej Brytanii i klubem piłkarskim Newcastle United, udokumentowali przypadek urazu lędźwiowego TPF doznanego przez piłkarza w wyniku uderzenie w murawę po próbie kopnięcia znad głowy (6).
Podczas gry, gracz próbował wykonać akrobatyczne kopnięcie znad głowy, podczas którego wylądował po lewej stronie i dolnej części pleców (patrz rysunek 1) . Cierpiąc na silny ból lędźwi, sportowiec przerwał grę. Obraz rezonansu magnetycznego (MRI) następnego dnia wykazał obrzęk lędźwiowy, który sugerował lewostronny TPF kręgów L2 i L3. Tomografia komputerowa (CT) wykonana 24 godziny później potwierdziła początkową diagnozę i ujawniła niewielkie przednie przemieszczenie złamania w L2 (patrz ryc. 2). Siły uderzenia generowane przez upadek z niewielkiej wysokości na murawę są stosunkowo niskie w porównaniu z wypadkiem samochodowym, ale wystarczająco duże, aby spowodować uraz TPF.
Rysunek 1: Upadek z meczu piłkarskiego powodujący stratę w odcinku lędźwiowym TPF ( 6 *)
Przechwytywanie stopklatki z dwóch kątów przedstawiające upadek poprzedzający kontuzję TPF. * Używane za zgodą
Powtarzane w czasie, nawet mniejsze obciążenia kręgosłupa mogą spowodować uraz TPF. W cytowanym powyżej studium przypadku wioślarza (8) kontuzja nastąpiła podczas wiosłowania w parze bez sternika podczas treningu. Nie zgłoszono żadnego zdarzenia wywołującego lub urazu, jednak miesiąc po wystąpieniu objawów doszło do złamania naprężeniowego w lewym L3 wyrostka poprzecznego bez przemieszczenia. Naukowcy postulowali, że przy braku urazu mięśnie i ich przyczepów odgrywają znaczącą rolę w rozwoju złamań stresowych.
Ten rodzaj kontuzji wydaje się całkowicie wykonalny, ponieważ w warunkach wyścigowych kobiety wioślarzy mogą generować siły w kręgosłupie lędźwiowym zbliżające się lub nawet przekraczające 700 Newtonów (14). Ponadto na wyrostki poprzeczne odcinka lędźwiowego działa wiele tkanek. W szczególności środkowa warstwa powięzi lędźwiowej (która łączy poprzeczne mięśnie brzucha i skośne wewnętrzne) może przenosić siłę wystarczającą do zerwania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym (15,16)! Ten wioślarz rozwinął również względny niedobór energii z powodu przetrenowania i restrykcyjnych nawyków żywieniowych w ciągu 24 miesięcy przed urazem TPF – dobrze udokumentowany czynnik ryzyka złamań stresowych (zobacz ten artykuł, aby uzyskać pełne omówienie względnego niedoboru energii).
Rysunek 2: Skan TK kręgosłupa lędźwiowego *
Wizualizowane za pomocą przekroju osiowego, przedstawiające lewy TPF w L2. * Używane za zgodą.
Diagnoza TPF
Diagnoza TPF opiera się na połączeniu badania fizykalnego w celu wykluczenia innych stanów, które powodują ból w dolnej części pleców, oraz badań obrazowych w celu potwierdzenia. Sportowiec prawdopodobnie zgłosi ból w dole pleców, który nasila się podczas przejściowych ruchów. Rotacja kręgosłupa może być szczególnie bolesna. Kołatanie chorej strony może powodować rozlany ból, z widoczną tkliwością i hipertonicznością w mięśniach przykręgosłupowych.
Aby postawić diagnozę, uzyskaj szczegółową historię czynności pacjenta przed wystąpieniem bólu – z uwzględnieniem wszelkich możliwych skutków lub spada. W przypadku braku urazów lekarze powinni zapytać o obciążenia treningowe, w których sportowiec uprawia sport ze znacznym obciążeniem kręgosłupa – szczególnie, czy sportowiec zwiększył objętość lub intensywność treningu przed wystąpieniem bólu. Połączenie nadmiernego treningu ze złym lub zaburzonym odżywianiem lub wysiłkami zmierzającymi do utraty wagi może powodować osteopenię i zwiększać ryzyko złamań.
W przypadku przyspieszającego urazu odcinka lędźwiowego lekarze muszą wykluczyć następujące możliwe przyczyny ból:
- Stłuczenie tkanek miękkich lub napięcie mięśni
- Złamanie żebra
- Uraz kości kręgosłupa lędźwiowego
- Odma opłucnowa
- Uraz nerki
- Uraz śledziony
- Inne wewnątrzotrzewnowe urazy trzewne
W przypadku podejrzenia TPF obrazowanie może potwierdzić diagnozę. Samo zwykłe zdjęcie rentgenowskie może nie zauważyć urazu TPF (4); zamiast tego preferowany jest skan MRI i CT. Skany MRI najlepiej wizualizować za pomocą sekwencji osiowych ważonych T1 i T2, w których prawdopodobnie wystąpi również obrzęk kości.
Postępowanie: najlepiej zachowawcze
Ponieważ TPF są rzadko zgłaszane i zbadano, w literaturze brakuje konsensusu co do odpowiedniego protokołu postępowania. Jednak biorąc pod uwagę, że izolowane urazy TPF u sportowców są zwykle stabilne i nie są związane z deficytami neurologicznymi, lekarze preferują konserwatywne strategie leczenia nad interwencją chirurgiczną (17).
Po potwierdzonej diagnozie TPF, dowody sugerują, że wczesne Protokół leczenia powinien składać się z doustnych środków przeciwbólowych (takich jak NLPZ) wraz ze środkami zwiotczającymi mięśnie (jeśli występują skurcze) i delikatnym, strzeżonym ruchem (18). Stosowanie stabilizatora pleców we wczesnych stadiach gojenia może zwiększyć komfort sportowca. Jednak bez dowodów na niestabilność urządzenia te nie są konieczne i mogą utrudniać naturalny proces gojenia (18).
Po początkowym okresie odpoczynku trwającym od jednego do trzech tygodni wprowadź aktywność przy niskim poziomie światła z minimalne obciążenie kręgosłupa, takie jak jazda na rowerze stacjonarnym. We wczesnych etapach rehabilitacji stosowanie pasów kompresyjnych podczas ćwiczeń może pomóc zwiększyć komfort. Przez następne sześć do ośmiu tygodni stopniowo zwiększaj poziom aktywności, unikając nadmiernego obciążenia kręgosłupa. Jeśli sportowiec nie ma objawów po ośmiu tygodniach, może wznowić lekki trening, który lepiej odzwierciedla jego typową aktywność sportową. Zwiększ swoją aktywność przez następne cztery do sześciu tygodni, zgodnie z tolerancją. Zakładając, że sportowiec pozostaje wolny od objawów, może w tym momencie wrócić do sportu. Niektóre badania podają krótsze czasy powrotu do gry niż te sugerowane tutaj (13), więc pozwól, aby objawy i funkcja danej osoby pokierowały jej powrotem do pełnej aktywności sportowej.