Zakażenia szpitalne

Streszczenie

Infekcje szpitalne można zdefiniować jako te, które występują w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala, 3 dni od wypisu lub 30 dni po operacji. Dotyczą 1 na 10 pacjentów przyjętych do szpitala. Każdego roku powoduje to 5000 zgonów, co kosztuje Narodową Służbę Zdrowia miliard funtów. Średnio pacjent z zakażeniem szpitalnym spędził w szpitalu 2,5 razy dłużej, ponosząc dodatkowe koszty o 3000 £ więcej niż pacjent niezainfekowany. Oddziały intensywnej opieki medycznej (OIT) mają najwyższą częstość występowania zakażeń szpitalnych w warunkach szpitalnych. Badanie European Prevalence of Infection in Intensive Care Study (EPIC), w którym wzięło udział ponad 4500 pacjentów, wykazało, że częstość występowania zakażeń szpitalnych na OIT wyniosła 20,6%. zabiegi inwazyjne i ich stan z obniżoną odpornością (Tabela 1).

Bakterie Gram-dodatnie są najczęstszą przyczyną zakażenia szpitalne z dominującym patogenem Staphylococcus aureus. Nastąpił wzrost liczby bakterii opornych na antybiotyki, związanych z zakażeniami szpitalnymi na OIT. Bakterie rozwijają odporność, gdy zdobywają nowy materiał genetyczny. Słabe przepisywanie antybiotyków powoduje selekcję opornych bakterii. Materiał genetyczny kodujący oporność jest przenoszony na inne szczepy. S. aureus oporny na metycylinę (MRSA) jest przyczyną do 60% zakażeń nocosomalnych na OIT. Do leczenia zwykle przepisywany jest antybiotyk o szerokim spektrum działania, taki jak wankomycyna. Zgłaszano jednak enterokoki oporne na wankomycynę i pojedyncze przypadki S. aureus opornego na wankomycynę. Podkreśla to potrzebę stosowania odpowiednich antybiotyków, a niektóre ośrodki obecnie odradzają stosowanie wankomycyny jako leczenia pierwszego rzutu biegunki Clostridium difficile.

Kontrola zakażeń

Badanie skuteczności Nocosomial Infection Control (SENIC) wykazała, że jednej trzeciej zakażeń nocosomalnych można zapobiec za pomocą odpowiednich środków kontroli zakażeń.2 Obejmują one metody nadzoru, strategie zapobiegania i programy leczenia. W Wielkiej Brytanii Every Trust ma zespoły kontroli zakażeń, w skład których wchodzą lekarz zajmujący się kontrolą zakażeń (zwykle mikrobiolog konsultant), pielęgniarka zajmująca się kontrolą zakażeń i kierownik. Odpowiadają za wszystkie aspekty zapobiegania i kontroli zakażeń w szpitalu, a od 1995 r. Podlegają bezpośrednio dyrektorowi generalnemu Trust. Organizują szkolenia dla personelu, opracowują lokalne zasady kontroli zakażeń oraz udzielają porad i wskazówek w ramach programu pracy obejmującego nadzór i audyt. Skuteczne programy kontroli zakażeń opierają się na rozległej wiedzy na temat lokalnej epidemiologii patogenów i zapewnieniu systemu monitorowania, który rozpoznaje pojawienie się bakterii opornych na antybiotyki.

Nadzór

Nadzór to bieżące, systematyczne gromadzenie, analiza i interpretacja informacji dotyczących zdrowia. Ma to zasadnicze znaczenie dla planowania, wdrażania i oceny zdrowia publicznego, a także terminowego rozpowszechniania informacji. W Wielkiej Brytanii Nosocomial Infection National Surveillance Service3 powstała w 1996 r. I jest zarządzana przez Agencję Ochrony Zdrowia (HPA). Ta usługa nadzoru ma na celu zebranie bazy danych na potrzeby ogólnokrajowych porównań zakażeń szpitalnych oraz poprawę opieki nad pacjentem poprzez zmniejszenie wskaźników zakażeń szpitalnych i pomoc w praktyce klinicznej. W ostatnim badaniu z 2002 r. Wzięły udział łącznie 102 szpitale. Obecnie istnieją dwa protokoły: (i) nadzór nad infekcjami miejsca operacji; oraz (ii) nadzorowanie szpitalnej bakteriemii. Dalsze protokoły dotyczące dróg moczowych i dolnych dróg oddechowych (druga najczęstsza przyczyna zakażeń szpitalnych) nie zostały jeszcze opracowane. Badanie z 2002 roku podkreśliło fakt, że dwie trzecie bakteriemii było związanych z urządzeniami wewnątrznaczyniowymi, z centralnym i.v. cewniki są najczęstszym źródłem bakteriemii nabytej w szpitalu. Bakteriemie stwierdzono u 3,5 pacjentów na 1000 przyjęć do szpitala, podczas gdy na OIT liczba ta wzrosła do 9,1 pacjentów na 1000 przyjęć.

Tabela 2 przedstawia typowe patogeny związane z zakażeniami szpitalnymi i ich ulubione miejsca okrężnicy izacja. Należą do nich MRSA, S. aureus wrażliwy na metycylinę (MSSA), enteroccocus oporny na wankomycynę (VRE) i oporne na wiele leków Acintobacter spp. Na poziomie lokalnym obowiązkowe monitorowanie niektórych patogenów (MRSA i C. difficile) istnieje od 2000 r. W całej Europie w 1994 r. Zainicjowano program nadzoru o nazwie HELICS (Łącze do szpitali w Europie do kontroli zakażeń poprzez nadzór). Jego celem jest stworzenie bazy danych o zakażeniach szpitalnych z publicznej służby zdrowia w Europie.

Zapobieganie

Europejskie badanie dotyczące rozpowszechnienia zakażeń w intensywnej terapii (EPIC) zidentyfikowało kilka czynników predysponujących pacjenta do zakażeń szpitalnych (tabela 1). Zła higiena rąk jest przyczyną 40% zakażeń przenoszonych w szpitalach. Badania ankietowe wykazały, że poprawa przestrzegania zasad mycia rąk ogranicza infekcje szpitalne. Dostępność stanowisk do mycia rąk oraz stosowanie żeli alkoholowych poprawia przestrzeganie mycia rąk.Żel na bazie alkoholu szybko wysycha i działa bakteriobójczo, grzybobójczo i wirusobójczo. Liczne badania wykazały, że lekarze myją ręce rzadziej niż pielęgniarki, a grzbiety dłoni, czubki palców, przestrzenie sieci i kciuka to często pomijane obszary.4 Ministerstwo Zdrowia opublikowało wytyczne dotyczące mycia rąk na swojej stronie internetowej (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Odzież ochronna jest niezbędna dla pracowników służby zdrowia narażonych na działanie płynów ustrojowych, na przykład potu, płynów ustno-gardłowych, krwi lub moczu. Podczas pracy z płynami ustrojowymi należy nosić rękawiczki i fartuchy. Wysokowydajne maski z filtrem cząstek stałych (HEPA) są zalecane u pacjentów z gruźlicą z dodatnim rozmazem plwociny, szczególnie w przypadku zabiegów wywołujących kaszel.5 Po zdjęciu rękawiczek należy umyć ręce, ponieważ nadal może dojść do zanieczyszczenia rąk.

Stosowanie zabiegów inwazyjnych zwiększa ryzyko zakażeń szpitalnych. W przypadku dostępu żylnego ryzyko to można zmniejszyć, stosując określone miejsca, takie jak żyła podobojczykowa, a nie żyły szyjne wewnętrzne lub udowe. Tunelowanie cewnika zmniejsza ryzyko zakażenia szpitalnego. Cewniki impregnowane środkami przeciwdrobnoustrojowymi mogą zmniejszyć liczbę zakażeń związanych z cewnikami. Przy wprowadzaniu cewników wewnątrznaczyniowych najważniejsze jest stosowanie ścisłej, aseptycznej techniki. Korzystając z izolatek dla pacjentów z zakażeniami MRSA, C. difficile, VRE i opornymi bakteriami Gram-ujemnymi, można ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia dzięki lepszej świadomości stosowania odpowiednich środków ostrożności w zakresie kontroli zakażeń.

Stosowanie antybiotyków

Ważne jest właściwe stosowanie antybiotyków. Do 30% przypadków zapalenia płuc związanego z respiratorem jest leczonych niewystarczająco. Istnieje coraz więcej dowodów sugerujących, że zastosowanie odpowiednich i wczesnych antybiotyków poprawia chorobowość i śmiertelność. Właściwe stosowanie antybiotyków wymaga dogłębnej wiedzy o sposobie ich działania (tab. 3), wcześniejszej historii antybiotyków, profilu miejscowej oporności bakterii i miejscowej częstości występowania patogenów. Antybiotyki należy podawać we właściwej dawce i przez odpowiedni czas. Lokalna receptura antybiotyków i konsultant mikrobiolog to cenne zasoby.

Codzienne obchody oddziału OIOM z mikrobiologiem mogą prowadzić do racjonalnego stosowania antybiotyków dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjentów. Bakterie antybiotykooporne przedłużają hospitalizację, zwiększają ryzyko zgonu i wymagają leczenia toksycznymi i drogimi antybiotykami. Empiryczne użycie antybiotyku jest często konieczne, ponieważ wyniki laboratoryjne są często niedostępne przez 48 godzin po przesłaniu próbek do laboratorium w celu posiewu. Odpowiednie próbki to krew, mocz, plwocina, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, ropa i wymazy z ran. Posiewy krwi są pozytywne na obecność patogenów tylko w jednej trzeciej przypadków. Po uzyskaniu profilu antybiotyku można rozpocząć podawanie antybiotyku o wąskim spektrum działania. Wskaźniki odpowiedzi na leczenie obejmują temperaturę, liczbę leukocytów i poziom białka C-reaktywnego (CRP). Prokalcytonina jest wydzielana przez makrofagi w odpowiedzi na wstrząs septyczny i jest wczesnym i bardziej specyficznym markerem infekcji bakteryjnej niż CRP. Te parametry należy interpretować w kontekście klinicznym. Poprawa wymagań dotyczących wentylacji i inotropów może dostarczyć dodatkowych i pośrednich dowodów odpowiedzi na leczenie.

Każda polityka antybiotykowa lub wytyczne powinny mieć na celu ograniczenie stosowania antybiotyków i zmniejszenie presji selekcyjnej na oporne mikroorganizmy. Zasady opracowane w celu zachęcania do racjonalnego stosowania antybiotyków na OIT są ważnym elementem jakości opieki, kontroli zakażeń i ograniczania kosztów. Terapia deeskalacyjna, selektywna dekontaminacja układu pokarmowego (SDD), terapia rotacyjna (cykliczna) antybiotyków i restrykcyjne wytyczne mogą rozwiązać te problemy. Optymalizacja jakiejkolwiek terapii przeciwdrobnoustrojowej obejmuje zarówno skrócenie czasu stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, jak i odpowiednie zastosowanie terapii skojarzonej w celu ograniczenia pojawiania się oporności. Badania nad tymi programami antybiotykowymi są ograniczone, a wyniki są kontrowersyjne.

Deeskalacja

Deeskalacja polega na wczesnym rozpoczęciu antybiotykoterapii o szerokim spektrum u pacjentów z podejrzeniem posocznicy bez dostępności wyników mikrobiologicznych. Wzrost liczby patogenów opornych na antybiotyki, takich jak MRSA, skłonił niektórych badaczy do zasugerowania szerszego zakresu antybiotyków poprzez dodanie glikopeptydu do karbapenemu jako początkowej terapii empirycznej. Ten agresywny schemat empiryczny jest kontynuowany przez 24–48 godzin, po którym to czasie testy laboratoryjne potwierdziły organizmy sprawcze i wrażliwość. Pozwala to na deeskalację antybiotykoterapii.

Ten schemat powinien być zarezerwowany dla wybranych pacjentów na OIOM, którzy są poważnie chorzy, z długą historią antybiotykoterapii i dowodami kolonizacji przez drobnoustroje wielooporne. Niepotrzebne kontynuowanie tego schematu zwiększy ryzyko kolonizacji opornymi bakteriami.

Rotacyjna antybiotykoterapia

Rotacyjna antybiotykoterapia to strategia mająca na celu zmniejszenie oporności na antybiotyki poprzez wycofanie antybiotyku lub klasy antybiotyków z OIT na krótki czas, aby umożliwić zmniejszenie współczynnika oporności lub pozostać stabilnym. Ciągłe stosowanie jednej klasy antybiotyków prowadzi do powstania opornych szczepów bakterii; jest to znane jako presja selektywna. Uważa się, że reżimy rotacyjne zmniejszają tę presję selekcyjną. Rośnie poparcie dla tego schematu. Kollef i wsp.6 wykazali statystyczny spadek częstości występowania szpitalnego zapalenia płuc na dużym OIT po wprowadzeniu polityki rotacji antybiotyków.

Restrykcyjne zasady antybiotyków są mniej elastyczne i do pewnego stopnia wiążące w odniesieniu do przepisywania. Wymagają od lekarza przepisującego pisemne uzasadnienie każdego odstępstwa od polityki. Automatyczne polecenia zatrzymania ograniczają przedłużone podawanie antybiotyków. W warunkach szpitalnych te środki odniosły pewien sukces, przyczyniając się do znacznego zmniejszenia oporności na antybiotyki. Jednak całkowity czas przeżycia na OIT nie zmienił się.

Koncepcja, że komensalia w jelicie może pełnić rolę ochronną przeciwko bardziej zjadliwym organizmom, nazywa się odpornością na kolonizację. Uważa się, że główną przyczyną zakażeń szpitalnych jest przemieszczanie się bakterii Gram-ujemnych przez ścianę jelita. SDD ma na celu wyeliminowanie bakterii tlenowych Gram-ujemnych poprzez odkażanie jamy ustnej i przewodu pokarmowego. Istnieje kilka odmian schematu SDD. Jednym z takich schematów jest niewchłanialna polimyksyna E, tobramycyna i amfoterycyna B do odkażania przewodu pokarmowego oraz cefotaksym do profilaktyki ogólnoustrojowej. Cefalosporyny są zwykle podawane profilaktycznie, ponieważ działają na komensalną florę oddechową, taką jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i S. aureus. Metaanaliza wykazała, że schematy SDD zmniejszają częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc, ale całkowity czas przeżycia lub czas trwania intensywnej terapii pozostają niezmienione. Opłacalność SDD nie została oceniona.

Wniosek

Zakażenia szpitalne wiążą się z wieloma chorobami, śmiertelnością i zwiększonym obciążeniem finansowym. Intensywna terapia jest czynnikiem ryzyka rozwoju bakterii opornych na antybiotyki. Bakterie Gram-dodatnie wyprzedziły organizmy Gram-ujemne jako główna przyczyna zakażeń nocosomalnych. Niewystarczająca antybiotykoterapia wiąże się ze złymi wynikami, a zwłaszcza z opornością bakterii. Środki kontroli zakażeń są ważne dla skutecznej kontroli, zapobiegania i leczenia zakażeń. Znajomość nowych patogenów i profilu oporności jest niezbędna w leczeniu zakażeń nocosomalnych. Zaleca się krótszy czas leczenia i prawidłowe dawkowanie antybiotykoterapii, aby zmniejszyć presję selekcyjną na oporne izolaty. Mycie rąk jest najważniejszym środkiem zapobiegania infekcjom nocosomalnym. Rękawiczki nie mogą zastępować mycia rąk; należy je prać po zdjęciu rękawicy.