Nowe wytyczne kładą nacisk na kontrolę skurczowego ciśnienia krwi (SBP) i rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) z odcinkami leczenia zależnymi od wieku i chorób współistniejących. Nowe wytyczne wprowadzają również nowe zalecenia mające na celu promowanie bezpieczniejszego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i blokerów receptora angiotensyny (ARB).
Ważne zmiany w stosunku do wytycznych JNC 72 obejmują:
• U pacjentów w wieku 60 lat lub starszych, którzy nie mają cukrzycy ani przewlekłej choroby nerek, docelowy poziom ciśnienia krwi wynosi teraz < 150/90 mm Hg.
• U pacjentów w wieku od 18 do 59 lat bez poważnych chorób współistniejących oraz u pacjentów w wieku 60 lat lub starszych z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek (PChN) lub obydwoma chorobami nowy docelowy poziom ciśnienia krwi wynosi < 140/90 mm Hg.
• Leczenie pierwszego i drugiego rzutu powinno być teraz ograniczone do 4 klas leków: diuretyków tiazydowych, blokerów kanału wapniowego (CCB), Inhibitory ACE i ARB.
• Alternatywy drugiego i trzeciego rzutu obejmowały wyższe dawki lub kombinacje inhibitorów ACE, ARB, diuretyków tiazydowych i CCB. Kilka leków jest obecnie określanych jako alternatywne leki w późniejszej linii, w tym: beta-blokery, alfa-blokery, alfa1 / beta-blokery (np. Carvedilo), rozszerzające naczynia krwionośne beta-blokery (np. Nebiwolol), ośrodkowi agoniści alfa2 / -adrenergiczni (np. , klonidyna), leki bezpośrednio rozszerzające naczynia krwionośne (np. hydralazyna), diruretyki pętlowe (np. furosemid), aldosteron antagoinst (np. spironolakton) i działający obwodowo antagoniści receptora adrenergicznego (np. rezerpina).
• Podczas rozpoczynania terapii , pacjenci pochodzenia afrykańskiego bez CKD powinni stosować CCB i tiazydy zamiast inhibitorów ACE.
• Stosowanie inhibitorów ACE i ARB jest zalecane u wszystkich pacjentów z PChN bez względu na pochodzenie etniczne, jako terapia pierwszego rzutu lub oprócz terapii pierwszego rzutu.
• Inhibitory ACE i ARB nie powinny być stosowane u tego samego pacjenta jednocześnie.
• Zamiast ACE należy stosować CCB i diuretyki tiazydowe inhibitory i ARB u pacjentów w wieku powyżej 75 lat z zaburzeniami czynności nerek du e do ryzyka hiperkaliemii, zwiększonego stężenia kreatyniny i dalszej niewydolności nerek.
Zmiana na łagodniejszy cel skurczowego ciśnienia krwi może być myląca dla wielu pacjentów przyzwyczajonych do niższych wartości docelowych w JNC 7, w tym < 140/90 mm Hg dla większości pacjentów i < 130/80 mm Hg dla pacjentów z nadciśnieniem i poważnymi chorobami współistniejącymi.
Wytyczne zostały oparte na wynikach 5 kluczowych badań: programu wykrywania i monitorowania nadciśnienia tętniczego (HDFP), Hypertension-Stroke Cooperative, badania Medical Research Council (MRC), Australian National Blood Pressure ( ANBP) i spółdzielnia Veterans Administration (VA). W tych badaniach pacjenci w wieku od 30 do 69 lat otrzymywali leki obniżające DBP do poziomu < 90 mm Hg. Wyniki wykazały redukcję zdarzeń naczyniowo-mózgowych, niewydolności serca i ogólnej śmiertelności u pacjentów leczonych do docelowego poziomu DBP.
Dane były tak przekonujące, że niektórzy członkowie panelu JNC 8 chcieli, aby DBP < 90 mm Hg jako jedyny cel wśród młodszych pacjentów, powołując się na niewystarczające dowody na korzyści z docelowej wartości SBP niższej niż 140 mm Hg u pacjentów w wieku poniżej 60 lat. Jednak bardziej konserwatywni paneliści dążyli do utrzymania docelowego celu SBP, a także celu DBP.
U młodszych pacjentów bez poważnych chorób współistniejących podwyższone DBP jest ważniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego niż podwyższone SBP. Paneliści z JNC 8 nie są pierwszymi autorami wytycznych, którzy dostrzegli tę zależność. Autorzy wytycznych JNC 7 potwierdzili również, że kontrola DBP była ważniejsza niż kontrola SBP w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów < w wieku 60 lat. Jednak u pacjentów w wieku 60 lat i starszych kontrola SBP pozostaje najważniejszym czynnikiem.
Inne niedawne dowody sugerują, że cel SBP < 140 mm Hg zalecany przez JNC 7 wytycznych dla większości pacjentów mogło być niepotrzebnie skąpych. Autorzy wytycznych JNC 8 cytują 2 badania, w których nie stwierdzono poprawy wyników sercowo-naczyniowych z docelowym SBP < 140 mm Hg w porównaniu z docelowym poziomem SBP < 160 mm Hg lub < 150 mm Hg. Pomimo tego, nowe wytyczne nie zabraniają leczenia docelowym SBP < 140 mm Hg, ale zalecają ostrożność, aby upewnić się, że niskie poziomy SBP nie wpływają na jakość życia ani nie prowadzą do niepożądanych wydarzenia.
Przejście na cel oparty na DBP może oznaczać, że młodsi pacjenci będą otrzymywać mniej leków, jeśli zdiagnozowano nadciśnienie; może to poprawić przestrzeganie zaleceń i zminimalizować zdarzenia niepożądane związane z niskim SBP, takie jak zaburzenia seksualne.
Pacjenci z chorobą nerek
Chociaż 1 analiza post hoc wykazała możliwą przewagę w wynikach leczenia nerek przy dolna wartość docelowa 130/80 mm Hg zalecana przez JNC 7, 2 inne analizy pierwotne nie potwierdziły tego wyniku. Ponadto kolejne 3 próby nie wykazały przewagi przy celu < 130/80 mm Hg nad < 140/90 mm Hg poziom dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.
W rezultacie nowe wytyczne zalecają, aby pacjenci z przewlekłą chorobą nerek otrzymywali leki wystarczające do osiągnięcia wyższego < 140 / Poziom docelowy 90 mm Hg. Jednak z wyjątkiem tego poziomu docelowego, wytyczne sugerują, że pacjenci z przewlekłą chorobą nerek lub albuminurią w wieku 70 lat lub starsi powinni otrzymywać leczenie oparte na chorobach współistniejących, słabości i innych specyficznych dla pacjenta czynnikach.
Dowody były niewystarczające do utrzymania docelowego ciśnienia krwi < 140/90 mm Hg u pacjentów w wieku powyżej 70 lat z PChN lub albuminurią.
Pacjenci z cukrzycą
Dorośli z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym mają zmniejszoną śmiertelność, a także lepsze wyniki sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe dzięki leczeniu prowadzącemu do celu SBP < 150 mm Hg, ale żadne randomizowane, kontrolowane badania nie potwierdzają cel < 140/90 mm Hg. Mimo to panel zdecydował się na konserwatywne zalecenie u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem, wybierając docelowy poziom < 140/90 mm Hg u dorosłych pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem, a nie oparty na dowodach cel < 150/90 mm Hg.
Kontynuacja
Autorzy wytycznych JNC 8 uprościli skomplikowane zalecenia dotyczące kontynuacji pacjenci z nadciśnieniem. Panel JNC 7 zalecił, aby po wstępnym odczycie wysokiego ciśnienia krwi, kontynuacja z potwierdzającym odczytem ciśnienia krwi powinna nastąpić w ciągu 7 dni do 2 miesięcy, w zależności od tego, jak wysoki był początkowy odczyt i czy pacjent miał chorobę nerek, czy też nie. uszkodzenie narządów w wyniku nadciśnienia. Zgodnie z JNC 8 we wszystkich przypadkach docelowe wartości docelowe ciśnienia krwi powinny zostać osiągnięte w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia poprzez zwiększenie dawki początkowego leku lub połączenie leków.
Leczenie
Podobnie jak panel JNC 7, panel JNC 8 zalecał diuretyki tiazydowe jako początkową terapię większości pacjentów. Chociaż inhibitory ACE, ARB i blokery kanału wapniowego (CCB) są akceptowalnymi alternatywami, diuretyki tiazydowe wciąż mają najlepsze dowody na skuteczność.
Panel JNC 8 nie zaleca terapii pierwszego rzutu beta- blokery i alfa-adrenolityki z powodu 1 badania, które wykazało wyższy odsetek incydentów sercowo-naczyniowych po zastosowaniu beta-adrenolityków w porównaniu z zastosowaniem ARB, oraz z innego badania, w którym alfa-adrenolityki powodowały gorsze wyniki sercowo-naczyniowe w porównaniu ze stosowaniem diuretyków. Ponadto brak dowodów porównujących 4 terapie pierwszego rzutu z karwedilolem, nebiwololem, klonidyną, hydralazyną, rezerpiną, furosemidem, spironolaktonem i innymi podobnymi lekami wyklucza stosowanie jakichkolwiek leków innych niż inhibitory ACE, ARB, CCB i tiazyd. typu diuretyków u zdecydowanej większości pacjentów.
Przed otrzymaniem alfa-blokerów, beta-adrenolityków lub któregokolwiek z kilku różnych leków, zgodnie z wytycznymi JNC 8, pacjenci otrzymywali dostosowanie dawki i kombinację 4 pierwszych terapie liniowe. Potrójna terapia inhibitorem ACE / ARB, CCB i diuretykiem tiazydowym poprzedzałaby stosowanie alfa-blokerów, beta-blokerów lub kilku innych leków.
Te nowe wytyczne całkowicie eliminują stosowanie beta-adrenolityki (w tym nebiwolol), alfa-adrenolityki, diuretyki pętlowe, alfa 1 / beta-adrenolityki, ośrodkowe agoniści receptorów alfa2 / adrenergicznych, bezpośrednie leki rozszerzające naczynia krwionośne, antagoniści aldosteronu i działający obwodowo antagoniści receptora adrenergicznego u pacjentów z nowo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym. Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy są już stabilni podczas tych terapii.
Specjalne rozważania terapeutyczne
Inhibitory ACE i ARB mogą nie być idealnym wyborem dla pacjentów pochodzenia afrykańskiego. Wyniki analizy podgrup w badaniu Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) wykazały, że inhibitory ACE prowadziły do gorszych wyników sercowo-naczyniowych niż diuretyki tiazydowe lub CCB u pacjentów pochodzenia afrykańskiego. Pomimo analizy podgrup dla ALLHAT, wyniki African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) przemawiają za stosowaniem ACEI pierwszego rzutu lub dodatkowych w celu poprawy wyników związanych z nerkami u pacjentów pochodzenia afrykańskiego z nadciśnieniem, przewlekłą chorobą nerek i białkomoczem .
W rezultacie, paneliści JNC 8 zalecają, aby wszyscy pacjenci z przewlekłą chorobą nerek i nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od pochodzenia etnicznego, otrzymywali leczenie inhibitorem ACE lub ARB w celu ochrony czynności nerek, jako leczenie początkowe lub terapia wspomagająca.
Jeden wyjątek od stosowania inhibitorów ACE lub ARB w ochronie czynności nerek dotyczy pacjentów w wieku powyżej 75 lat. Panel przytoczył potencjał inhibitorów ACE i ARB do zwiększania kreatyniny w surowicy i wywoływania hiperkaliemii. W rezultacie, dla pacjentów w wieku powyżej 75 lat z obniżoną czynnością nerek, diuretyki tiazydowe lub CCB są akceptowalną alternatywą dla ACEI lub ARB. Ponadto panel wyraźnie zabrania jednoczesnego stosowania inhibitora ACE i ARB u tego samego pacjenta. Nie wykazano, aby ta kombinacja poprawiała wyniki. Pomimo faktu, że te 2 leki działają w różnych punktach układu renina-angiotensyna-aldosteron, inne kombinacje leków są lepszymi opcjami, a jednoczesne stosowanie ACEI i ARB nie jest poparte dowodami.
Styl życia Zmiany
Podobnie jak w JNC 7, wytyczne JNC 8 również zalecają zmiany stylu życia jako ważny element terapii. Interwencje dotyczące stylu życia obejmują stosowanie planu żywieniowego DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), utratę wagi, zmniejszenie spożycia sodu do mniej niż 2,4 grama dziennie i co najmniej 30 minut ćwiczeń aerobowych przez większość dni w tygodniu.
Ponadto, aby opóźnić rozwój nadciśnienia, poprawić ciśnienie krwi – obniżając działanie istniejących leków i zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe, należy ograniczyć spożycie alkoholu do 2 porcji dziennie u mężczyzn i 1 porcji dziennie u kobiet. Należy pamiętać, że 1 napój stanowi 12 uncji piwa, 5 uncji wina lub 1,5 uncji 80-procentowego alkoholu. Rzucenie palenia zmniejsza również ryzyko sercowo-naczyniowe.
Wniosek
Wytyczne JNC 8 odchodzą od założenia, że niższe poziomy ciśnienia krwi poprawią wyniki niezależnie od rodzaju środka zastosowanego w celu uzyskania niższego poziom. Zamiast tego wytyczne JNC 8 zachęcają do stosowania środków, które mają najlepsze dowody na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto wytyczne mogą prowadzić do mniejszego stosowania leków przeciwnadciśnieniowych u młodszych pacjentów, co przyniesie równoważne wyniki pod względem zdarzeń sercowo-naczyniowych z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia zdarzeń niepożądanych ograniczających przestrzeganie zaleceń. Michael R. Page, PharmD, RPh, jest redaktorem klinicznym. dla Pharmacy Times. Ta historia po raz pierwszy pojawiła się w Internecie w Pharmacy Times 6 stycznia 2014 r. Odnośniki
1. James PA, Oparil S, Carter BL i wsp. Oparte na faktach wytyczne z 2014 r. Dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u dorosłych: raport członków panelu powołanych do ósmego Wspólnego Komitetu Narodowego (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Wytyczne JNC 7 dotyczące nadciśnienia tętniczego. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; odpowiedź autora 1314-1315.