Odrzucenie roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego może skutkować nieoczekiwanym rachunkiem za leczenie, ale nie jest to ostatnie słowo. Ubezpieczyciele i stany odwołują się procesy, abyś mógł argumentować swoją rację. 
Ta opcja jest również dostępna dla osób, które otrzymują niespodziewane rachunki medyczne. Rachunki te mogą pozostawić Amerykanom wysokie nieoczekiwane rachunki.
Wiele razy niespodziewane wystawianie rachunków nie jest Twoją winą. Nadal możesz otrzymać rachunek niespodziankę – nawet jeśli sprawdzisz, czy szpital i lekarz przeprowadzający operację są w sieci. Może się to zdarzyć, jeśli dostawca spoza sieci pomógł podczas operacji.
Niespodziewane rachunki medyczne są coraz większym problemem. Niedawne badanie JAMA wykazało, że transport karetką, pobyty w szpitalu i wizyty w izbach przyjęć są szczególnie prawdopodobne. lematyczny.
Jednak odrzucenie roszczenia o ubezpieczenie zdrowotne nie zawsze jest ostatnim słowem. Oto dlaczego możesz otrzymać odmowę i co z tym zrobić.
Powody odrzucenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego
Ubezpieczyciel może odrzucić Twoje roszczenie z kilku powodów:
- Usługodawca lub placówka nie znajduje się w sieci planu opieki zdrowotnej.
- Dostawca lub placówka nie dostarczył ubezpieczycielowi właściwych informacji.
- Plan zdrowotny wymagał więcej informacji, aby zapłacić za usługi.
- Plan zdrowia nie uznawał procedury za medycznie niezbędną.
- Błąd pisarski.
Cheryl Fish-Parcham, dyrektor ds. inicjatyw dostępu w Families USA, organizacji non-profit, która opowiada się za dostępną, przystępną cenowo opieką zdrowotną, twierdzi, że często winę za to ponosi błąd urzędniczy.
„Duża grupa roszczeń jest odrzucana na podstawie błędów w rachunkach lub kodowaniu, które gabinet lekarski może łatwo naprawić” – mówi.
Fish-Parcham dodaje, że „nawet gdy odmawia się czegoś, ponieważ ubezpieczyciel twierdzi, że świadczenie nie jest objęte polisą, można to kwestionować. Ludzie powinni sprawdzić, co dokumenty planu faktycznie mówią o tym, czy zasiłek jest objęty ubezpieczeniem, i skorzystać z pomocy swojego działu ubezpieczeń lub programu pomocy eksperckiej w przypadku jakichkolwiek wątpliwości ”.
Wskaźnik odmowy ubezpieczycieli zdrowotnych jest różna. American Medical Association stwierdziło, że od 1 do 4% roszczeń zostało odrzuconych przez siedmiu głównych ubezpieczycieli. Departament Pracy oszacował większą liczbę – jedno na siedem roszczeń.
Jak odwołać się od roszczeń zdrowotnych odrzucenie roszczenia ubezpieczeniowego
Walka z ubezpieczycielem zdrowotnym o odrzucenie roszczenia może brzmieć jak walka Dawida z Goliatem, ale walka jest warta podjęcia, jeśli masz uzasadnioną sprawę. Poza tym wygrywanie jest łatwiejsze, niż mogłoby się wydawać.
Wiele bezprawnych odmówienia roszczeń wynika z błędów w kodzie, brakujących informacji, przeoczeń lub nieporozumień.
Pat Jolley, dyrektor ds. Inicjatyw klinicznych w Patient Advocate Foundation mówi, że Twoja firma ubezpieczeniowa wyśle Ci pismo odmowne, w którym wyjaśnisz, dlaczego roszczenie zostanie odrzucone. Pismo odmowne będzie zawierało informacje na temat procedury odwoławczej i terminu odwołania.
Oto sześć kroków do wygrania odwołania:
Dowiedz się, dlaczego odrzucono roszczenie z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.
Firma ubezpieczeniowa powinna przesłać Ci wyjaśnienie formularza świadczeń, w którym znajduje się informacja, ile zapłacił ubezpieczyciel lub dlaczego odrzucił roszczenie.
Zadzwoń do ubezpieczyciela, jeśli nie rozumiesz wyjaśnienia, mówi Katalin Goencz, dyrektor MedBillsAssist, firmy zajmującej się likwidacją szkód w Stamford w stanie Connecticut.
Jeśli to zwykły błąd, ubezpieczyciel może zaproponować jego naprawienie. Ale sprawdź jeszcze raz, czy ubezpieczyciel dotrzyma kroku, mówi Goencz.
„Uzyskaj imię i nazwisko osoby, z którą rozmawiałeś, datę, numer referencyjny rozmowy telefonicznej i umieść je w kalendarzu, aby sprawdź ponownie w firmie za 30 dni ”- mówi.
Przeczytaj swoją polisę ubezpieczeniową.
Dowiedz się dokładnie, co obejmuje Twoja polisa i jak obsługiwane są współpłacenia. Plany ubezpieczenia zdrowotnego różnią się.
Na przykład dowiedz się, czy masz HMO czy PPO. Zwykle ubezpieczyciel zawiera podsumowanie świadczeń online, ale powinieneś przeczytać samą polisę, mówi Rebecca Stephenson, prezes i dyrektor generalny VersaClaim, firmy zajmującej się obsługą roszczeń i rzecznikiem pacjentów w Austin w Teksasie.
” To nie jest dokument, który przechowujesz na strychu ze starymi dokumentami podatkowymi – mówi. „Musi być pod ręką.”
Nie możesz go znaleźć? Poproś o kopię dział świadczeń pracodawcy, firmę ubezpieczeniową lub swojego brokera, w zależności od tego, w jaki sposób masz ubezpieczenie.
Poznaj terminy składania odwołań od decyzji o odrzuceniu roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.
Przeczytaj swój plan zdrowotny i zapoznaj się z zasadami składania odwołania.
„Chcesz wiedzieć, jak to zrobić w jesteś pistoletem – mówi Stephenson.
Jeśli to „skomplikowana sprawa i” martwisz się o dotrzymanie terminu, wyślij list stwierdzający, że „odwołujesz się od odmowy, a dalsze informacje prześlesz później” – mówi Stephenson.
Przedstaw swoją sprawę.
Zbierz niezbędne dokumenty od swojego lekarza.
„Uzyskaj list z koniecznością medyczną od swojego lekarza, w którym wyjaśniono, dlaczego zalecone leczenie było konieczne z medycznego punktu widzenia”, Jolley mówi.
W przypadkach, w których odmówiono ci, ponieważ usługa lub leczenie, które otrzymałeś, nie były objęte ubezpieczeniem, przeprowadź recenzowane badania medyczne, aby potwierdzić swoją sprawę, że usługa była konieczna z medycznego punktu widzenia. druga opinia i dostawca zalecił takie samo leczenie, użyj go jako dowodu na poparcie swojej apelacji.
Jeśli potrzebujesz dodatkowych dowodów, Fish-Parcham mówi, że „konsumenci mogą skontaktować się ze stowarzyszeniami zawodowymi lub stowarzyszeniami chorobowymi, aby zebrać dodatkowe informacje o tym, dlaczego i kiedy rozważany jest określony rodzaj leczenia jest to konieczne z medycznego punktu widzenia i jest najlepszą praktyką. ”
Czasami problem wynika z czegoś tak prostego, jak błąd w rozliczeniu w gabinecie lekarskim.
Stephenson opowiada o jednym kliencie, którego stan zdrowia Firma ubezpieczeniowa odrzuciła roszczenie o operację, ponieważ jej skrzywiona przegroda została wymieniona jako diagnoza. Ubezpieczyciel nie pokrywał operacji z powodu skrzywionej przegrody.
Ale zdiagnozowano u niej również ostre ropne zapalenie zatok – prawdziwy powód operacji, o którym nigdy nie poinformowano firmy ubezpieczeniowej.
Stephenson poprosił klientkę o przesłanie kopii jej raportów lekarskich, zdjęć rentgenowskich i listu od lekarza potwierdzającego rozpoznanie zapalenia zatok. Pacjent wygrał.
Napisz zwięzły list odwoławczy.
Pisząc odwołanie, pamiętaj, aby podać swój adres, imię i nazwisko, numer identyfikacyjny ubezpieczenia, datę urodzenia osoby czy roszczenie zostało odrzucone, data świadczenia usług i numer wniosku o ubezpieczenie zdrowotne, mówi Goencz.
„Pierwsze zdanie powinno zawierać informację, że odwołujesz się od odmowy roszczenia, a treść pisma powinna wyjaśniać, dlaczego rachunki medyczne powinny być opłacone ”- mówi Goencz. „Umieść zdanie końcowe z żądaniem zapłaty i dołącz dokumentację uzupełniającą.”
Dołącz szczegółowe informacje na temat tego, „czego się odwołujesz i dlaczego Twoim zdaniem roszczenie powinno zostać opłacone.
„ Potrzebujesz odwoływać się na podstawie powodu, dla którego czegoś odmówiono. Tak więc, jeśli coś zostało odrzucone, ponieważ nie jest to usługa objęta ubezpieczeniem, nie liczy się stwierdzenie, że coś jest konieczne z medycznego punktu widzenia.
Zachowaj emocjonalne uwagi dla zrozumienia przyjaciół. Trzymaj się faktów .
„Nie chcę wiedzieć o swoim smutku i o tym, jak bardzo byłeś chory” – mówi Stephenson.
Wyślij listem poleconym, aby otrzymać powiadomienie, że pakiet został odebrany, ona dodaje.
Przed upływem terminu prześlij list z koniecznością leczenia, kopię listu odmawiającego i inne dokumenty uzupełniające. Śledź wszystko, aby mieć dowód, kiedy złożyłeś odwołanie. Może to obejmować numer faksu lub numer śledzenia w urzędzie pocztowym.
Skontaktuj się z firmą ubezpieczeniową siedem do 10 dni po złożeniu odwołania, aby upewnić się, że dotarło, mówi Jolley.
Po przesłaniu odwołania do Twój ubezpieczyciel, inny lekarz, który początkowo nie rozpatrzył Twojego roszczenia, sprawdzi wszystkie informacje potrzebne do odwołania. Jolley twierdzi, że możesz poprosić o certyfikowanego przez radę recenzenta w dziedzinie medycyny związanej z roszczeniem.
Czas potrzebny ubezpieczycielowi na rozpatrzenie odwołania jest różny. Może to potrwać nawet 72 godziny. Może to zająć 60 dni. Czas zależy od polis ubezpieczyciela.
Po podjęciu decyzji przez ubezpieczyciela otrzymasz pisemne powiadomienie zawierające szczegółowe informacje na temat:
- Dlaczego Twoje odwołanie zostało przyjęte lub odrzucone
- Podstawa decyzji
- Następny krok w procesie odwoławczym
„Na każdym poziomie odwołania, przez który przejdziesz”, otrzymasz faktyczną odmowę lub list zatwierdzający od firmy ubezpieczeniowej, a na liście odmawiającym dokładnie określa, jaki jest Twój następny krok i jaki jest następny poziom odwołania ”- mówi Jolley.
Istnieją co najmniej dwa lub trzy poziomy przeglądu wewnętrznego, przez który możesz przejść z firmą ubezpieczeniową, zanim wystąpisz o ocenę zewnętrzną, mówi Jolly.
Jeśli przegrasz, spróbuj ponownie.
Po zakończeniu zewnętrznej oceny otrzymasz list z informacją, że Twoje prawa do odmowy zostały wyczerpane. Po tym możesz mieć możliwość dochodzić sprawy za pośrednictwem stanowej komisji ubezpieczeniowej lub wnieść odwołanie do sądu federalnego, jeśli masz plan zdrowotny zgodnie z ustawą o zabezpieczeniu dochodu z emerytury pracowników (ERISA).
Jeśli Twoje odwołanie zostanie odrzucone, dowiedz się, dlaczego ubezpieczyciel odrzucił odwołanie. „Jakich innych informacji potrzebujesz, aby przedstawić swoją sprawę?” Stephenson mówi.
Następnie postępuj zgodnie z procedurami planu zdrowotnego, aby złożyć drugą apelację.
Jeśli wyczerpiesz procedurę odwoławczą i nadal nie jesteś usatysfakcjonowany, możesz wnieść sprawę do stanowego departamentu ubezpieczeń, chyba że ubezpieczenie zapewnia pracodawca, który jest samubezpieczony. W takim przypadku następnym przystankiem będzie Departament Pracy Stanów Zjednoczonych, chociaż zarówno Goencz, jak i Stephenson twierdzą, że skłonienie urzędników federalnych do działania to długa perspektywa.
Jeśli potrzebujesz dodatkowej pomocy, niektóre stany mają programy pomocy konsumenckiej, aby pomoc w nawigacji w procesie odwołań. Fish-Parcham mówi, że „wyjaśnienie korzyści” w podsumowaniu planu może zawierać nazwy tych programów. Jeśli masz plan sponsorowany przez pracodawcę, porozmawiaj ze swoim działem HR o tym, czy programy nawigatora pacjentów mogą pomóc w procesie odwoławczym.
Jesteś przytłoczony? Zatrudnij profesjonalnego rzecznika pacjentów lub asystenta ds. Roszczeń. Możesz uzyskać nazwiska specjalistów zajmujących się obsługą szkód w Twojej okolicy za pośrednictwem Alliance of Claims Assistance Professionals.
Jak odwołać się od odmowy uprzedniej zgody
Ubezpieczyciel może odmówić Ci nawet przed testem lub procedurą. Ubezpieczyciele zdrowotni stworzyli proces uprzedniej zgody jako sposób na ograniczenie opieki, którą uważają za niepotrzebną. 
Za uprzednią zgodą Twój lekarz musi uzyskać zgodę ubezpieczyciela. Na przykład lekarz może chcieć wykonać rezonans magnetyczny, jeśli zauważy guz na jednym z narządów. Twój plan zdrowia może jednak chcieć przejrzeć Twoją dokumentację medyczną, zanim zatwierdzi wniosek. Robią to, aby upewnić się, że MRI jest konieczne w Twoim konkretnym przypadku.
Niektóre badania i ankiety wskazali, że uprzednia zgoda może mieć wpływ na opiekę nad pacjentem. W jednym z badań 93% radioterapeutów powiedziało, że PA opóźniają opiekę nad pacjentem. Jedna trzecia z nich stwierdziła również, że zdecydowała się na inne leczenie dla 10% pacjentów z powodu tych opóźnień. Jednak stan zdrowia plany argumentują inaczej. Wskazują na badania, które wskazują, że nawet 30% opieki medycznej jest niepotrzebne i że lekarze czasami przepisują niewłaściwe leczenie.
Cathryn Donaldson, rzecznik amerykańskich planów ubezpieczenia zdrowotnego, mówi wcześniej autoryzacja nie ma na celu utrudniania opieki nad pacjentem.
„Podobnie jak lekarze wykorzystaj dowody naukowe, aby określić najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze metody leczenia, ubezpieczyciele opierają się na danych i dowodach, aby zrozumieć, jakie narzędzia, metody leczenia i technologie najlepiej poprawiają stan zdrowia pacjentów ”- mówi Donaldson. „Dostawcy ubezpieczeń współpracują z lekarzami i pielęgniarkami, aby zidentyfikować alternatywne podejścia, które dają lepsze wyniki i poprawiają wyniki. Jednak lekarze atakują ważne narzędzie. Wcześniejsza autoryzacja działa i pomaga zapewnić pacjentom opiekę, która jest bezpieczna, skuteczna i konieczna”.
Ubezpieczyciele zdrowotni współpracują z lekarzami, szpitalami, grupami medycznymi i innymi podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną, aby poprawić wcześniejszą zgodę. Donaldson mówi, że AHIP i te grupy „dbają o punktualność. W rzeczywistości większość wcześniejszych zezwoleń jest zatwierdzana w ciągu 72 godzin w przypadku pilnej opieki i poniżej dwóch tygodni w przypadku opieki niechcianej”.
Masz kilka opcji, jeśli Twój ubezpieczyciel odmówi uprzedniej zgody.
„Możesz zebrać więcej dowodów medycznych i odwołać się – najpierw nieformalnie, a następnie postępując zgodnie z formalnymi procedurami opisanymi w zawiadomieniach, uzyskać z planu ubezpieczeniowego ”, mówi Fish-Parcham. „Przed złożeniem formalnego odwołania, poświęć wystarczająco dużo czasu, aby zrozumieć powody odmowy i zebrać dowody, aby obalić te powody. Ale nie wahaj się współpracować z lekarzem lub innym dostawcą, aby nieformalnie przeforsować plan ponownej oceny decyzji.”
Jeśli przedstawisz wszystkie te dowody, a ubezpieczyciel nadal odrzuci Twoje odwołanie, możesz zrobić kilka rzeczy. Możesz wnieść pozew przeciwko swojemu ubezpieczycielowi, ale takie podejście jest niezwykle kosztowne i długotrwałe. Lepszym rozwiązaniem może być przejść przez proces odwoławczy w Twoim stanie.
Większość stanów zezwala konsumentom na zażądanie niezależnego przeglądu ich roszczenia. Podczas tego procesu, niezależny lekarz oceni decyzję firmy ubezpieczeniowej i podejmie ostateczną decyzję w sprawie Twojego roszczenia. Skontaktuj się z wydziałem ubezpieczeń swojego stanu, aby dowiedzieć się, kiedy możesz poprosić o zewnętrzną kontrolę. Na przykład w stanie Massachusetts możesz poprosić o zewnętrzną weryfikację do czterech miesięcy po otrzymaniu od firmy ubezpieczeniowej listu odrzucającego odwołanie.
Jako konsument ważne jest, aby zrozumieć odwołanie i zapoznać się z nim Jolley twierdzi, że wszyscy konsumenci powinni wiedzieć, że mają prawo do odwołania. Badania wykazały, że odwołania są często bardziej skuteczne niż nie.
Jedno z badań Government Accountability Office wykazało, że 39-59% odwołań skierowanych bezpośrednio do towarzystw ubezpieczeniowych skutkowało cofnięciem decyzji, więc jeśli otrzymasz list odmowy od firmy ubezpieczeniowej, nie zaszkodzi poświęcenie czasu na jego zakwestionowanie.
–Barbara Marquand przyczyniła się do tego raport.