Opis
Istnieją dwa więzadła poboczne kolano: więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL) i więzadło poboczne boczne (LCL). Urazy MCL są znacznie częstsze, ze względu na narażenie na uszkodzenie od uderzenia w zewnętrzną stronę kolana, tworząc tak zwaną siłę koślawą. Urazy więzadła pobocznego mogą występować w izolacji, ale często występują również w połączeniu z urazami więzadła krzyżowego przedniego (ACL) i / lub więzadła krzyżowego tylnego (PCL).
Budowa i funkcja
Kolano ma bardzo małą naturalną stabilność kostną: zostało opisane jako dwie zapałki trzymane razem gumkami. Te „gumki” to cztery główne więzadła: dwa krzyżowe, przednie i tylne oraz dwa więzadła poboczne, przyśrodkowe i boczne (Ryc. 1 i Ryc. 2). Więzadła te działają w tandemie, stabilizując kolano. Inne struktury tkanek miękkich , w tym torebka i łąkotki, również pomagają zapewnić stabilność. Ogólnie rzecz biorąc, krzyżówki zapobiegają przemieszczaniu się kości piszczelowej do przodu i do tyłu w stosunku do kości udowej, a zabezpieczenia zapewniają stabilność na boki.
Główną funkcją Więzadło poboczne przyśrodkowe, MCL, ma przeciwdziałać siłom deformującym koślawym (uderzeniowo-kolanowym), takim jak te generowane przez uderzenie w zewnętrzną stronę kolana z postawioną stopą.
MCL składa się z dwóch wiązek: wiązki powierzchownej (unieruchomienie pierwotne) i wiązki głębokiej, znanej również jako więzadła wieńcowe (usztywnienie wtórne). Dodatkowo MCL współpracuje z ACL, aby przeciwdziałać osiowej rotacji kolana. MCL pochodzi z nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej i jest osadzony na proksymalnej kości piszczelowej przyśrodkowej sięgający kilku centymetrów w dół. Głęboka wiązka MCL przyczepia się do łąkotki przyśrodkowej i jest oddzielona kaletką od wiązki powierzchownej. Tylne włókna głębokiego MCL łączą się z torebką tylno-przyśrodkową i więzadłami skośnymi tylnymi. MCL może przyjąć siłę do 4000N bez zerwania.
Główną funkcją bocznego więzadła pobocznego, LCL, jest odporność na przemieszczenie szpotawości.
(Słowo na temat terminologii: koślawość to taka, w której dystalna część jest odchylona od linii środkowej; szpotawość to taka, w której dystalna część jest ustawiona pod kątem w kierunku linii środkowej . W przypadku kolana, gdzie te terminy są najczęściej używane, łatwiej jest po prostu zapamiętać, że koślawość to „uderzenie w kolano”, a szpotawość to „skrzywienie nóg”. Są one pokazane na rysunku 3.)
Sam LCL jest znacznie mniejszy niż więzadło poboczne przyśrodkowe. Pochodzi z nadkłykcia bocznego kości udowej, tylnej, górnej i powierzchownej do przyczepu podkolanowego. LCL wprowadza się na strzałkę przed więzadłem podkolanowo-strzałkowym (PFL) na strzałce. Siła LCL została zmierzona przy 750 N w porównaniu z naprężeniem szpotawym. Stabilność po stronie bocznej zapewnia mięsień i ścięgno podkolanowe, a także zbiór więzadeł zwany „tylnym rogiem bocznym”.
Prezentacja dla pacjenta
Pacjenci zgłaszający się z urazami MCL zwykle opisują uderzenia w zewnętrzną stronę kolana. Może wystąpić ból po stronie przyśrodkowej w miejscu zerwania więzadła; może wystąpić ból w po stronie bocznej, w której doszło do uderzenia lub gdzie kość udowa i piszczel stykają się ze sobą; aw przypadku całkowitego zerwania więzadła może, co zaskakujące, niewielki ból ogniskowy – tylko ogólne poczucie trudności w poruszaniu się i niestabilności stawu kolanowego.
Podczas badania przedmiotowego może wystąpić tkliwość palpacyjna wzdłuż przyśrodkowej linii stawu i bardziej proksymalnie. Mogą również występować wybroczyny. Wysięk w kolanie może być obecny lub nie. Wysięk może być nieobecny z całkowitym zerwaniem więzadła pobocznego przyśrodkowego, ponieważ rozerwana tkanka pozwoli stawowi ucieczka płynów.
W celu wyodrębnienia więzadła pobocznego przyśrodkowego podczas badania, stabilność ocenia się za pomocą testu obciążeniowego koślawego przy 30 stopniach zgięcia kolana (ryc. 4). Przy pełnym wysunięciu kapsuła zapewnia dodatkową stabilność, która może maskować mniej poważny uraz MCL.Jeśli występuje luka w pełnym wysunięciu, podejrzewa się uraz łączny.
Stopniowanie skręcenia więzadła pobocznego przyśrodkowego według zwykłej klasyfikacji I, II i III, w których skręcenie stopnia I ma niewielką lub żadną przerwę w badaniu, a zwichnięcie stopnia III, reprezentujące całkowite zerwanie, jest definiowane przez ponad 10 mm przerwy lub więcej większe niż 10 stopni zwiększone kątowanie koślawości. Skręcenie stopnia II, charakteryzujące się plastyczną deformacją więzadła, będzie wykazywało pewne odstępy, ale mniejsze niż 10 mm.
Ważny aspekt badania fizykalnego w tych urazach ma na celu ocenę struktur nerwowo-naczyniowych kolana. Konieczna jest ocena nerwu odpiszczelowego poprzez sprawdzenie czucia wzdłuż środkowej części podudzia, a także badanie palpacyjne tętnicy podkolanowej i naczyń dystalnych stopy.
Urazy więzadła pobocznego bocznego często występują w połączeniu z innymi urazami, a pozostałe urazy będą zdominowane przez historię i wyniki badania przedmiotowego. Stabilność przeciw siłom szpotawości ocenia się analogicznymi środkami, a mianowicie próbą odtworzenia szczeliny kolanem przy zgięciu pod kątem 30 stopni (rysunek 5).
Należy przeprowadzić dokładne badanie naczyniowo-nerwowe, aby ocenić uszkodzenie nerw strzałkowy wspólny, gdy podejrzewa się uraz LCL. Siła odkształcająca szpotawość będzie wywierać trakcję na nerw; ponieważ nerw jest przywiązany do kości strzałkowej, niewielka przyczepność może być tolerowana bez urazu.
Mechanizmy o dużej prędkości, takie jak wypadki samochodowe, mogą zrywać więcej niż jedno więzadło . U tych pacjentów niezwykle ważne jest dokładne badanie fizykalne, w tym dokładne badanie naczyniowe. Jeśli występuje wiele urazów więzadeł, staw kolanowy może zwichnąć lub podwichnąć. Częstość urazów tętnicy podkolanowej występuje w około 50% w przypadku zwichnięcia kolana.
Po dokładnym badaniu naczyniowym należy dokładnie ocenić czucie w rozkład piszczelowy, strzałkowy głęboki i powierzchowny. Badanie motoryczne powinno obejmować zginacz i prostownik hallucis longus, piszczelowy przedni i brzuchaty łydki w celu ustalenia linii podstawowej. Częstość uszkodzeń nerwów waha się od 4,5% do 40%. Najczęściej dotkniętym nerwem jest nerw strzałkowy wspólny, jednak odnotowano izolowane porażenie nerwu piszczelowego.
Pacjenci z niektórymi zapaleniami stawów mogą wykazywać lekkie rozluźnienie spowodowane stresem koślawym badanie z nienaruszonym więzadłem pobocznym przyśrodkowym. Jest to znane jako pseudo-luźność. Zjawisko to jest spowodowane utratą chrząstki stawowej, powodującą zwężenie przyśrodkowej przestrzeni stawu, które można następnie skorygować za pomocą siły zewnętrznej.
Obiektywne dowody
W przypadku pacjenta zgłaszającego się z urazem kolana i możliwym uszkodzeniem więzadeł wskazane są radiogramy z rzutami przednio-tylnymi i bocznymi.
Poszerzenie przyśrodkowe lub boczne sugeruje możliwe przerwanie więzadła. Biorąc pod uwagę, że prześwietlenia stresowe mogą pogorszyć częściowe uszkodzenie więzadła, nie są zalecane – zwłaszcza, że nie są one skłonne do zmiany sposobu postępowania doraźnego, a MRI może dostarczyć tych samych informacji, jeśli nie więcej.
W przypadku ostrych urazów kolana, rezonans magnetyczny jest niezwykle pomocny. MRI może dostarczyć informacji o nasileniu (całkowite lub częściowe pęknięcie) i lokalizacji (wyrwanie w porównaniu z łzami w środku substancji). Oczywiście MRI wykryje również związane z tym obrażenia. W przypadku chorób przewlekłych pomocne może być zastosowanie MRI wtedy i tylko wtedy, gdy przewidywane wyniki badania będą decydować o postępowaniu (Rysunek 6).
W przypadku przewlekłych urazów MCL można zaobserwować zwapnienie w środkowej części kości udowej . Jest to znane jako zmiana Pellegrini-Stieda (Rysunek 7).
Epidemiologia
Więzadło poboczne i urazy wielowięzadłowe może występować w różnych mechanizmach, prowadząc do bardzo zróżnicowanej populacji pacjentów, którzy cierpią z powodu tych urazów. Najczęściej kontuzjowanym więzadłem kolana jest MCL.
Izolowane urazy LCL są bardzo rzadkie. Urazy LCL prawie zawsze występują w połączeniu z urazami innych więzadeł, szczególnie urazami narożnika tylno-bocznego (PLC).
Wielowięzadłowe urazy kolana najczęściej występują jako w wyniku urazu o wysokiej energii, a być może z powodu różnic między płciami w czynnościach i zachowaniach związanych z ryzykiem, występują głównie u mężczyzn. Urazy niskoenergetyczne, które prowadzą do urazów wielowięzadłowych kolan, są prawie wyłącznie ograniczone do otyłej populacji.
Diagnostyka różnicowa
Oprócz więzadeł pobocznych, krzyżowe, łąkotki, mechanizm prostownika i powierzchnie stawowe mogą zostać uszkodzone przez uraz sportowy. Szczególnie ważne jest tutaj zapamiętanie weterynaryjnej maksymy „pies może mieć zarówno wszy, jak i pchły”, co oznacza, że wykrycie jednego urazu nie oznacza końca badania, ponieważ często spotyka się urazy łączone.
U pacjentów pediatrycznych z otwartymi płytkami wzrostowymi (fizykami) ważne jest, aby zauważyć, że MCL jest zwykle bardziej wytrzymały niż dystalna fiza kości udowej, a zatem bardziej odporny na urazy. Dlatego podejrzenie pęknięcia MCL u pacjenta z otwartą dystalną płytką wzrostową kości udowej jest bardziej narażone na uszkodzenie nasadki (złamanie) niż zwichnięcie MCL, co może uzasadniać inną strategię leczenia.
Czerwone flagi
Uraz więcej niż jednego więzadła sugeruje możliwość uszkodzenia tętnicy podkolanowej lub nerwu strzałkowego wspólnego.
Utrata pasywnego zakresu ruchu sugeruje wstawioną tkankę (na przykład fragment łąkotki lub chrząstki stawowej). Inną możliwą przyczyną zablokowania ruchu jest „dziurkowanie guzika” kłykcia kości udowej przez torebkę. To odkrycie wskazuje na poważniejszy uraz.
Opcje leczenia i Wyniki
Ponieważ jest to więzadło pozastawowe, więzadło poboczne przyśrodkowe ma dobry potencjał gojenia. Umieszczenie pacjenta w ortezie może ustabilizować kolano i umożliwić gojenie się więzadła na odpowiedniej długości. Rzeczywiście, nawet jeśli operacja jest potrzebne w przypadku innych urazów więzadeł, rozsądne może być umożliwienie najpierw wygojenia MCL.
Po pewnym gojeniu, fizjoterapia w celu wzmocnienia mięśnia czworogłowego i przywodziciela biodra
Operacyjną operację można rozważyć w przypadku całkowitego (III stopnia) pęknięcia, szczególnie w przypadku wielowięzadłowego urazu kolana. Innym wskazaniem do operacji jest występuje przemieszczenie dystalnego wybicia – to znaczy, gdy MCL odrywa przyczep piszczelowy. Operacja jest konieczna, ponieważ jeśli dystalna MCL cofa się proksymalnie , ścięgna kręgosłupa będą blokować gojenie.
W przypadku urazów przewlekłych lub utraty odpowiedniej tkanki do naprawy, wykonuje się rekonstrukcję za pomocą alloprzeszczepu lub autoprzeszczepu .
Leczenie urazów LCL jest zwykle podyktowane obecnością związanych z nimi urazów.
Większość osób z urazami więzadła pobocznego przyśrodkowego dobrze funkcjonuje, ale może to zająć trzy miesiące.
Wyniki urazów LCL są zwykle podyktowane odpowiedź na leczenie związanych z nimi urazów.
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka urazów więzadeł kolana obejmują udział w sporcie i otyłość.
U wyczynowych sportowców, którzy nie chcieli grać, ryzyko kontuzji MCL (lub pogorszenia już istniejącego łagodnego urazu) może być zmniejszone przez funkcjonalne usztywnienie.
Różne
Chociaż terminy MCL, LCL, ACL są d PCL są powszechnie używane (i używane powyżej, jak widać), wszystkie cztery brzmią wystarczająco podobnie, szczególnie dla osoby świeckiej, że może być lepiej unikać tych piszczałek i wypowiadać słowa: „przyśrodkowy poboczny”, „krzyżowy przedni” itp.