Technika
Technikę oceny pacjenta ze zmienionym poziomem świadomości można podzielić na trzy fazy. Pierwszym jest określenie samego poziomu świadomości. Drugi to ocena stanu pacjenta, dokładne poszukiwanie wskazówek co do przyczyny splątania lub śpiączki. Trzecia to obecność lub brak ogniskowej zaburzenia, zarówno pod względem poziomu dysfunkcji w obrębie rostrocaudal nuraxis, jak i specyficznego zaangażowania struktur korowych lub pnia mózgu.
Po tym, jak lekarz upewni się, że nie ma bezpośredniego życia- zagrażających nagłych przypadków, takich jak niedrożność dróg oddechowych lub wstrząs, badanie rozpoczyna się od obserwacji pacjenta. Jaka jest pozycja pacjenta? Czy pacjent ma jedną lub więcej kończyn ułożonych w nietypowy sposób, co może sugerować paraliż lub spastyczność? Czy oczy są otwarte czy zamknięte? Czy osoba uznaje twoją obecność, czy nie jest tego świadoma? Jeśli pacjent jest przytomny, przyznaje się do obecności badającego, wydaje się dobrze zorientowany w czasie i miejscu oraz nie jest zdezorientowany podczas ogólnego zadawania pytań, wówczas poziom świadomości zostanie uznany za normalny. W ten sposób można mieć normalny poziom świadomości, ale mieć poniżej normalne zdolności intelektualne, mieć ogniskowy deficyt neurologiczny, taki jak afazja lub niedowład połowiczy, lub wykazywać nienormalne treści myślowe, takie jak u pacjenta ze schizofrenią.
Jako pacjent imię jest wywoływane normalnym tonem głosu lub jeśli podczas próby prostej rozmowy zostanie zauważone, że osoba jest zdezorientowana, senna lub obojętna, istnieje nienormalny poziom świadomości. Osoby, które reagują rozpoznawalnie, gdy ich imię jest wywoływane i nie zapada w sen, gdy nie jest zakłócana, można powiedzieć, że znajduje się w śpiączce stopnia I. Jeśli zmiana poziomu świadomości jest poważniejsza, to osoba zapada w sen, gdy nie jest zakłócona i jest pobudzona tylko wtedy, gdy delikatnie wklepuje się szpilkę w ścianę klatki piersiowej, stopień śpiączki II. Do tej kategorii zalicza się również pacjenta, który jest organicznie zdezorientowany, wojowniczy i niechętny do współpracy (co można zaobserwować w różnych stanach odurzenia) lub u młodych tępy z umiarkowanie ciężkim urazem głowy.
Jeśli takie wysiłki, jak wymówienie imienia pacjenta normalnym tonem głosu lub lekkie nakłucie skóry na klatce piersiowej szpilką, skutkują brakiem odpowiedzi, badający musi wybierz głębszy bodziec bólowy. Preferuję uszczypnięcie lub lekkie skręcenie sutka. Inne opcje obejmują ucisk na mostek, który można zastosować za pomocą zaciśniętej kostki lub ściskanie łożyska paznokcia. Niewielkie zasinienie okołootoczkowe spowodowane powtarzającym się skręceniem brodawki jest znacznie mniej problematyczne dla ostatecznie wyleczonego pacjenta niż przewlekle bolesny krwotok podokostny lub podpaznokciowy z tych ostatnich opcji. Pod żadnym pozorem nie należy stosować tak bolesnego bodźca, jak irygacja uszu lodowatą wodą, dopóki nie będzie znany stan ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Następnie odnotowuje się reakcję pacjenta na głęboki bodziec bólowy. O pacjencie, który krzywi się i / lub próbuje odpowiednio odeprzeć bodziec bólowy głęboki można powiedzieć, że jest w śpiączce stopnia III.
Głęboka bodziec bólowy może jednak prowadzić do nieprawidłowych odruchów posturalnych, jednostronnych lub obustronnych. Dwa najczęstsze to postawa bezkorcjowa i bezmózgowa. W obu stanach kończyna dolna wykazuje wyprost w kolanie oraz rotację wewnętrzną i zgięcie podeszwowe w kostce. w postawie pozbawionej kory, kończyna górna jest przywodzona na ramieniu i zgięta w stawach łokciowych, nadgarstkowych i śródręczno-paliczkowych. W stanie bezmózgowym kończyna górna jest przywodzona do barku i sztywno wyprostowana i wewnętrznie obrócona w łokciu. w obu przypadkach, pacjent przejawiający taką postawę do głębokiego bodźca bólowego jest oceniany jako śpiączka IV stopnia. Pacjent, który utrzymuje stan wiotkiej niereagowania pomimo głębokiej stymulacji bólu, jest śpiączką stopnia V.
Gdy lew Jeśli jest określona świadomość, należy dokładnie sprawdzić, czy nie ma wskazówek co do przyczyny zmiany poziomu świadomości. W większości przypadków historia (którą można uzyskać od pacjenta lub osób mu towarzyszących lub z dostępnej dokumentacji medycznej) jest cenniejsza niż badanie. Historia nie zawsze jest jednak dostępna i we wszystkich przypadkach konieczne jest dokładne zbadanie. Oznaki życiowe mogą oczywiście sugerować infekcję, nadciśnienie, wstrząs lub podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe z bradykardią. Czy istnieją dowody na uraz głowy lub w innym miejscu? Sprawdź dokładnie skórę głowy pod kątem otarć lub stłuczeń, a jeśli widać krew, wyjaśnij to, nawet jeśli oznacza to ogolenie części skóry głowy. Czy występuje wybroczyny okołooczodołowe lub zauszne lub czy za błoną bębenkową znajduje się krew sugerująca złamanie podstawnej czaszki? Czy występuje obrzęk tarczycy lub krwotok wewnątrzgałkowy?Czy spojówka jest żółtaczkowa, wątroba powiększona lub pacjent ma asterixis? Czy usta lub łożysko paznokcia są odbarwione lub blade, co sugeruje anemię lub dysfunkcję płuc? Czy szyja jest sztywna – ostrzeżenie przed zapaleniem opon mózgowych lub krwotokiem podpajęczynówkowym. Czy jest coś, co sugeruje zatrucie narkotykami lub truciznami, takie jak niezwykły zapach oddechu lub ciała lub wskazanie źrenic?
Następnym krokiem jest próba zlokalizowania problemu, który powoduje zmianę świadomości, po pierwsze, próbując zlokalizować dysfunkcję na poziomie w osi nerwu wzrokowego, a po drugie, szukając ogniskowych wskazówek, takich jak specyficzne ubytki nerwów czaszkowych, nieprawidłowe odruchy lub asymetria ruchowa.
Poziom świadomości determinuje do pewnego stopnia zakres poziomu zaburzeń czynnościowych w obrębie osi nerwowej. Pacjent, który kwalifikuje się do I lub II stopnia, ma dysfunkcję kory lub międzymózgowia. Pacjent III stopnia ma fizjologiczną dysfunkcję powyżej śródmózgowia. Śpiączka stopnia IV wskazuje na dysfunkcję powyżej poziomu szypułek mózgowych lub mostów, a przy śpiączce stopnia V rdzeń może być wszystkim, co działa. Obserwacja wzorca oddychania może dodatkowo wzmocnić wrażenie badającego o poziomie dysfunkcji (Tabela 57.3) Oddychanie Cheyne-Stokesa oznacza kłopoty w międzymózgowiu lub powyżej; centralna hiperwentylacja neurogenna (która jest rzadka) wskazuje na trudności w górnej śródmózgowiu; bezdechowe oddychanie sugeruje funkcjonalny deficyt mostu, a ataksyczny wzorzec oddychania sugeruje grzbietowo-przyśrodkową dysfunkcję rdzenia kręgowego. Aby udokumentować takie zmiany, konieczne jest obserwowanie częstości, wzorca i głębokości oddychania przez co najmniej kilka minut. uczniów można wykorzystać do dalszego uzasadnienia poziomu dysfunkcji w obrębie osi nerwowej (Tabela 57.4) .Mali reaktywni uczniowie sugerują lokalizację międzymózgowia, często na podstawie metabolicznej. Duże źrenice, które rozszerzają się i kurczą automatycznie (hippus), ale nie reagują na bezpośrednie bodziec świetlny sugeruje uszkodzenie skóry. Źrenice unieruchomione w pozycji środkowej zlokalizowane są w śródmózgowiu. Źrenice punktów np. wskazują na problemy z mostem.
Tabela 57.3
Niektóre nieprawidłowe wzorce oddechowe stwierdzane u pacjentów w śpiączce .
Tabela 57.4
Możliwe wzorce źrenic u pacjentów w śpiączce.
Badanie tzw. odruchów pnia mózgu ma ogromne znaczenie w ocenie pacjenta w śpiączce III, IV lub V stopnia (tab. 57.5). Wszystkie opierają się na integralności ośrodków w moście lub śródmózgowiu grzbietowym. Jak podkreślono wcześniej, test kaloryczny z zimną wodą nie powinien być wykonywany przed poznaniem stanu ciśnienia wewnątrzczaszkowego pacjenta. Irygacja błony bębenkowej lodowatą wodą powoduje taki ból, że odpowiedź Valsalvy pacjenta może wystarczyć do zainicjowania przepukliny w i tak wątłej sytuacji znacznie zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Sugerowane metody testowania tych odruchów przedstawiono w tabeli 57.5.
Tabela 57.5
Odruchy z pnia mózgu.
Dalsze badanie może pomóc w ujawnieniu ustaleń, takich jak jednostronne rozszerzenie źrenicy, ogniskowy ubytek nerwu czaszkowego, asymetria ruchów sugerująca niedowład połowiczy, nieprawidłowe ruchy sugerujące aktywność napadową, asymetria odruchowa lub ogniskowa anomalia czuciowa, która pomoże w dalszej lokalizacji obszaru dolegliwości w ośrodkowym układzie nerwowym. Konkretne techniki takiego badania są omówione w innym miejscu.