W tym artykule
Znaczenie traumatycznych wydarzeń
W swoim początkowym sformułowaniu DSM-III traumatyczne wydarzenie zostało konceptualizowane jako katastrofalny stresor, który wykraczał poza zakres zwykłego ludzkiego doświadczenia. Twórcy pierwotnej diagnozy zespołu stresu pourazowego mieli na myśli takie wydarzenia, jak wojna, tortury, gwałty, nazistowski holokaust, bombardowania atomowe Hiroszimy i Nagasaki, klęski żywiołowe (takie jak trzęsienia ziemi, huragany i erupcje wulkanów) oraz katastrofy spowodowane przez człowieka. (np. wybuchy fabryk, katastrofy lotnicze i wypadki samochodowe). Uważali, że traumatyczne wydarzenia wyraźnie różnią się od bardzo bolesnych stresorów, które stanowią normalne koleje życiowe, takie jak rozwód, porażka, odrzucenie, poważna choroba, finansowe odwroty i tym podobne. (Zgodnie z tą logiką niekorzystne reakcje psychologiczne na takie „zwykłe stresory” byłyby, w kategoriach DSM-III, scharakteryzowane raczej jako zaburzenia adaptacyjne niż PTSD). zdolność radzenia sobie ze zwykłym stresem, ich zdolności adaptacyjne mogą zostać przytłoczone w konfrontacji z traumatycznym stresorem.
PTSD jest wyjątkowy wśród diagnoz psychiatrycznych ze względu na wielkie znaczenie przypisywane czynnikowi etiologicznemu – stresorowi traumatycznemu. W rzeczywistości nie można postawić diagnozy PTSD, jeśli pacjent faktycznie nie spełnił „kryterium stresora”, co oznacza, że został narażony na zdarzenie uważane za traumatyczne. Doświadczenie kliniczne z diagnozą PTSD pokazało jednak, że istnieją indywidualne różnice w zdolności radzenia sobie z katastrofalnym stresem. Dlatego, podczas gdy większość osób narażonych na traumatyczne wydarzenia nie rozwija się w PTSD, u innych rozwija się pełnoobjawowy zespół. Takie obserwacje skłoniły nas do uznania, że trauma, podobnie jak ból, nie jest zjawiskiem zewnętrznym, które można całkowicie zobiektywizować. Podobnie jak ból, traumatyczne doświadczenie jest filtrowane przez procesy poznawcze i emocjonalne, zanim będzie można je ocenić jako skrajne zagrożenie. Ze względu na indywidualne różnice w tym procesie oceny, wydaje się, że różni ludzie mają różne progi urazów, niektórzy są bardziej chronieni przed, a inni bardziej podatni na rozwój objawów klinicznych po ekspozycji na skrajnie stresujące sytuacje. Chociaż obecnie odradza się zainteresowanie subiektywnymi aspektami traumatycznej ekspozycji, należy podkreślić, że wydarzenia takie jak gwałt, tortury, ludobójstwo i poważny stres w strefie wojny są doświadczane jako traumatyczne wydarzenia przez prawie wszystkich.
Zmiany w kryteriach diagnostycznych PTSD
Kryteria diagnostyczne PTSD w DSM-III zostały poprawione w DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) i DSM-IV -TR (2000) (2-5). Bardzo podobny zespół sklasyfikowano w ICD-10 (Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i behawioralnych ICD-10: opisy kliniczne i wytyczne diagnostyczne) (6). Ważnym odkryciem, którego nie było widać, gdy PTSD po raz pierwszy zaproponowano jako diagnozę w 1980 r., Jest to, że jest ono stosunkowo częste. Najnowsze dane z National Comorbidity Survey Replication wskazują, że wskaźniki rozpowszechnienia PTSD w ciągu całego życia wynoszą odpowiednio 3,6% i 9,7% wśród amerykańskich mężczyzn i kobiet (7). Wskaźniki PTSD są znacznie wyższe w sytuacjach pokonfliktowych, takich jak Algieria (37%), Kambodża (28%), Etiopia (16%) i Gaza (18%) (8).
DSM- IV Kryteria diagnostyczne dla PTSD obejmowały historię narażenia na traumatyczne zdarzenie i objawy z każdego z trzech grup objawów: natrętne wspomnienia, objawy unikania / odrętwienia i objawy nadmiernego pobudzenia. Piąte kryterium dotyczyło czasu trwania objawów; a szóste kryterium przewidywało, że objawy PTSD muszą powodować znaczny niepokój lub upośledzenie czynnościowe.
Najnowsza wersja DSM-5 (2013) wprowadziła szereg znaczących, opartych na dowodach, poprawek do kryteriów diagnostycznych PTSD , z ważnymi implikacjami koncepcyjnymi i klinicznymi (9). Po pierwsze, ponieważ stało się oczywiste, że PTSD nie jest tylko zaburzeniem lękowym opartym na strachu (jak wyjaśniono w DSM-III i DSM-IV), PTSD w DSM-5 rozszerzył się o objawy anhedoniczne / dysforyczne, które są najbardziej widoczne . Takie prezentacje charakteryzują się negatywnymi spostrzeżeniami i stanami nastroju, a także destrukcyjnymi (np. Złymi, impulsywnymi, lekkomyślnymi i autodestruktywnymi) objawami zachowania. Co więcej, w wyniku zmian diagnozy opartych na badaniach, PTSD nie jest już klasyfikowane jako zaburzenie lękowe. PTSD jest obecnie klasyfikowane w nowej kategorii, zaburzeń związanych z traumą i stresem, w których początek każdego zaburzenia był poprzedzony narażeniem na traumatyczne lub w inny sposób niekorzystne zdarzenie środowiskowe. Inne zmiany kryteriów diagnostycznych zostaną opisane poniżej.
Kryteria DSM-5 dla rozpoznania zespołu stresu pourazowego
Jak wspomniano powyżej, kryterium stresora „A” określa, że dana osoba została narażona na katastrofalne zdarzenie obejmujące rzeczywistą lub grożącą śmierć lub obrażenia, lub zagrożenie dla integralności fizycznej siebie lub innych (np. przemoc seksualna). Pośrednia ekspozycja obejmuje poznanie gwałtownej lub przypadkowej śmierci lub popełnienia przemocy seksualnej wobec ukochanej osoby. Ujawnienie za pośrednictwem mediów elektronicznych (np. Obrazów telewizyjnych ataków z 11 września na World Trade Center) nie jest uważane za traumatyczne wydarzenie. Z drugiej strony, powtarzające się, pośrednie narażenie (zwykle jako część obowiązków zawodowych) na makabryczne i przerażające konsekwencje traumatycznego wydarzenia (np. Personel policji, osoby zajmujące się ciałem itp.) Jest uważane za traumatyczne.
Przed opisaniem klastrów objawów BE należy zrozumieć, że jedną z nowych cech DSM-5 jest to, że wszystkie te objawy musiały mieć swój początek lub ulec znacznemu zaostrzeniu po ekspozycji na traumatyczne wydarzenie.
Kryterium „B” lub natrętne wspomnienie obejmuje objawy, które są prawdopodobnie najbardziej charakterystycznymi i łatwymi do zidentyfikowania objawami PTSD. U osób z PTSD traumatyczne zdarzenie pozostaje, czasami przez dziesięciolecia lub całe życie, dominującym doświadczeniem psychologicznym, które zachowuje swoją moc wywołują panikę, przerażenie, lęk, żal lub rozpacz. Te emocje manifestują się podczas natrętnych dziennych obrazów wydarzenia, traumatycznych koszmarów i żywych rekonstrukcji znanych jako retrospekcje PTSD (które są epizodami dysocjacyjnymi des). Co więcej, bodźce związane z traumą, które wyzwalają wspomnienia pierwotnego wydarzenia, mają moc wywoływania obrazów mentalnych, reakcji emocjonalnych i reakcji fizjologicznych związanych z traumą. Naukowcy mogą wykorzystać to zjawisko do odtworzenia objawów PTSD w laboratorium, wystawiając osoby dotknięte chorobą na bodźce słuchowe lub wzrokowe związane z urazami (10).
Kryterium „C”, czyli unikanie, składa się ze strategii behawioralnych, które pacjenci z zespołem stresu pourazowego stosują w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa narażenia się na bodźce związane z traumą. Pacjenci z zespołem stresu pourazowego również stosują te strategie, próbując zminimalizować intensywność swojej reakcji psychologicznej w przypadku narażenia na takie bodźce. Strategie behawioralne obejmują unikanie myśli lub sytuacji, które mogą wywołać stresujące traumatyczne wspomnienia. W swoich skrajnych przejawach zachowanie unikowe może powierzchownie przypominać agorafobię, ponieważ osoba z zespołem stresu pourazowego boi się wyjść z domu ze strachu przed konfrontacją z przypomnieniami o traumatycznym wydarzeniu (wydarzeniach).
Objawy zawarte w „D” lub negatywnym kryterium poznania i nastroju odzwierciedlają trwałe zmiany przekonań lub nastroju, które powstały po ekspozycji na traumatyczne wydarzenie. Osoby z PTSD często mają błędne wyobrażenia o przyczynach lub konsekwencjach traumatycznego wydarzenia, które prowadzi ich do obwiniania siebie lub innych. Powiązaną błędną oceną jest powszechne przekonanie, że ktoś jest nieodpowiedni, słaby lub trwale zmieniony na gorsze od czasu ekspozycji na traumatyczne wydarzenie lub że jego oczekiwania co do przyszłości zostały trwale zmienione z powodu zdarzenia (np. „Nic dobrego może mi się przydarzyć, „nikomu nie można ufać”, „świat jest całkowicie niebezpieczny”, „ludzie zawsze będą próbowali mnie kontrolować”). Oprócz negatywnych ocen dotyczących przeszłości, teraźniejszości i przyszłości, ludzie z zespołem stresu pourazowego mają szeroki różnorodność negatywnych stanów emocjonalnych, takich jak złość, poczucie winy lub wstyd. Dysocjacyjna amnezja psychogenna jest uwzględniona w tej grupie objawów i polega na odcięciu świadomego doświadczenia wspomnień i uczuć związanych z traumą. Inne objawy obejmują zmniejszone zainteresowanie znaczącymi czynnościami i poczucie oderwania lub oderwane od innych. Wreszcie, chociaż osoby z PTSD cierpią z powodu uporczywych negatywnych emocji, nie są w stanie doświadczać pozytywnych uczuć, takich jak miłość, przyjemność czy radość. Nie ch zwężony afekt sprawia, że niezwykle trudno jest utrzymać bliskie relacje małżeńskie lub inne znaczące relacje międzyludzkie.
Objawy zawarte w kryterium „E” lub zmiany w kryterium pobudzenia lub reaktywności najbardziej przypominają objawy paniki i uogólnionych zaburzeń lękowych . Podczas gdy objawy takie jak bezsenność i upośledzenie funkcji poznawczych są ogólnymi objawami lęku, nadmierna czujność i przerażenie są bardziej charakterystyczne dla PTSD. Nadmierna czujność w PTSD może czasami stać się tak intensywna, że wygląda jak szczera paranoja. Reakcja przestrachu ma unikalny substrat neurobiologiczny i może być w rzeczywistości najbardziej patognomonicznym objawem PTSD. Kryterium D2 DSM-IV, drażliwość lub wybuchy złości, zostały podzielone na komponenty emocjonalne (np. D4) i behawioralne (np. E1) w DSM-5. Wybuchy drażliwości i złości mogą być czasami wyrażane jako zachowanie agresywne. Wreszcie Lekkomyślne i autodestrukcyjne zachowania, takie jak akty impulsywne, niebezpieczny seks, lekkomyślna jazda samochodem i zachowania samobójcze, zostały niedawno włączone do DSM-5, jako Kryterium E2.
Kryterium „F” lub czasu trwania określa, że objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej jeden miesiąc, zanim można będzie zdiagnozować PTSD.
Kryterium „G” lub istotności funkcjonalnej określa, że osoba, która przeżyła, musi w wyniku tych objawów doświadczać znacznego stresu społecznego, zawodowego lub innego.
„H” lub kryterium wykluczenia określa, że objawy nie są spowodowane lekami, używkami lub inną chorobą.
Powrót do góry
Ocena zespołu stresu pourazowego
Od 1980 roku wiele uwagi poświęcono opracowywaniu narzędzi do oceny zespołu stresu pourazowego. Keane i współpracownicy (10), pracując z weteranami wojny w Wietnamie, jako pierwsi opracowali techniki oceny psychometrycznej i psychofizjologicznej, które okazały się zarówno trafne, jak i wiarygodne. Inni badacze zmodyfikowali takie narzędzia oceny i używali ich z osobami, które przeżyły klęski żywiołowe, ofiarami gwałtu / kazirodztwa i innymi osobami, które przeżyły traumę. Te techniki oceny zostały zastosowane we wspomnianych powyżej badaniach epidemiologicznych oraz w innych protokołach badawczych.
Neurobiologia
Badania neurobiologiczne wskazują, że PTSD może wiązać się ze stabilnymi zmianami neurobiologicznymi zarówno w ośrodkowym, jak i autonomicznym układzie nerwowym. Psychofizjologiczne zmiany związane z zespołem stresu pourazowego obejmują pobudzenie współczulnego układu nerwowego, zwiększoną wrażliwość i wzmocnienie odruchu mrugania okiem i zaburzenia snu. Nieprawidłowości neurofarmakologiczne i neuroendokrynne wykryto w większości mechanizmów mózgu, które wyewoluowały w celu radzenia sobie, adaptacji i zachowania gatunku. Należą do nich układy noradrenergiczne, podwzgórzowo-przysadkowo-kory nadnerczy, serotoninergiczne, glutaminergiczne, tarczycowe, endogenne opioidy i inne. Strukturalne obrazowanie mózgu sugeruje zmniejszoną objętość hipokampu i przedniego zakrętu obręczy. Funkcjonalne obrazowanie mózgu sugeruje nadmierną aktywność ciała migdałowatego i zmniejszoną aktywację kory przedczołowej i hipokampu. Te informacje są szeroko analizowane w innym miejscu (11-12).
Wyrażenie podłużne
Badania obserwacyjne wykazały, że PTSD może stać się przewlekłym zaburzeniem psychiatrycznym i może utrzymywać się przez dziesięciolecia, a czasem przez całe życie. Pacjenci z przewlekłym PTSD często wykazują podłużny przebieg charakteryzujący się remisjami i nawrotami. Istnieje również opóźniony wariant PTSD, w którym osoby narażone na traumatyczne wydarzenie nie przejawiają pełnego zespołu PTSD dopiero po miesiącach lub latach. DSM-IV „opóźniony początek” zmieniono na „opóźnioną ekspresję” w DSM-5, aby wyjaśnić, że chociaż pełne kryteria diagnostyczne mogą być spełnione dopiero po co najmniej 6 miesiącach od urazu, początek i ekspresja niektórych objawów może być natychmiastowa. Zwykle czynnikiem wywołującym jest sytuacja, która w znaczący sposób przypomina pierwotną traumę (na przykład weteran wojenny, którego dziecko trafia do strefy działań wojennych lub ofiara gwałtu, która po latach jest molestowana seksualnie lub napadnięta).
Stany współwystępujące
Jeśli dana osoba spełnia kryteria diagnostyczne PTSD, jest prawdopodobne, że spełni kryteria DSM-5 dla jednej lub więcej dodatkowych diagnoz (13). , te współwystępujące diagnozy obejmują poważne zaburzenia afektywne, dystymię, zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu lub substancji odurzających, zaburzenia lękowe lub zaburzenia osobowości. PTSD rozpoznanie, ponieważ w DSM-5 nie ma kryteriów wykluczających. W każdym razie wysoki wskaźnik chorób współistniejących komplikuje decyzje dotyczące leczenia pacjentów z PTSD, ponieważ lekarz musi zdecydować, czy leczyć współistniejące zaburzenia jednocześnie, czy po kolei.
Klasyfikacja i podtypy
PTSD nie jest już uważane za zaburzenie lękowe, ale zostało przeklasyfikowane jako zaburzenie związane z traumą i stresem, ponieważ ma wiele objawów klinicznych, jak omówiono wcześniej. Ponadto DSM-5 zawiera dwa nowe podtypy. Podtyp dysocjacyjny obejmuje osoby, które spełniają pełne kryteria PTSD, ale także wykazują depersonalizację lub derealizację (np. Odpowiednio zmiany w doświadczeniu siebie i świata). Podtyp Przedszkola dotyczy dzieci w wieku sześciu lat i młodszych; ma mniej objawy (szczególnie w grupie „D”, ponieważ małym dzieciom trudno jest opisać swoje wewnętrzne myśli i uczucia), a także mają niższe progi objawów, aby spełnić pełne kryteria PTSD.
Pytania do rozważenia
Pytania, które pozostają na temat samego zespołu, obejmują: jaki jest przebieg kliniczny nieleczonego PTSD; czy istnieją inne podtypy PTSD; jaka jest różnica między traumatyczną prostą fobią a PTSD; oraz jaka jest kliniczna fenomenologia przedłużonego i powtarzanego uraz?W odniesieniu do tego ostatniego Herman (14) argumentuje, że obecne sformułowanie PTSD nie charakteryzuje głównych objawów zespołu stresu pourazowego, które są powszechnie obserwowane u ofiar długotrwałej, powtarzającej się przemocy interpersonalnej, takiej jak wykorzystywanie domowe lub seksualne oraz tortury polityczne. Zaproponowała alternatywne sformułowanie diagnostyczne „złożone PTSD”, które podkreśla liczne objawy, nadmierną somatyzację, dysocjację, zmiany afektu, patologiczne zmiany w związkach i patologiczne zmiany tożsamości. Chociaż preparat ten jest atrakcyjny dla klinicystów zajmujących się osobami, które wielokrotnie doznały traumy, dowody naukowe na poparcie złożonego preparatu PTSD są nieliczne i niespójne. Z tego powodu nie został uwzględniony w DSM-5 jako podtyp PTSD. Jest możliwe, że podtyp dysocjacyjny, który ma mocne poparcie naukowe, okaże się podtypem diagnostycznym obejmującym wiele lub wszystkie objawy opisane po raz pierwszy przez Hermana.
PTSD był również krytykowany z perspektywy psychologia międzykulturowa i antropologia medyczna, zwłaszcza w odniesieniu do uchodźców, osób ubiegających się o azyl i ofiar tortur politycznych z regionów niezachodnich. Niektórzy klinicyści i badacze pracujący z takimi osobami, które przeżyły, twierdzą, że skoro PTSD jest zwykle diagnozowane przez klinicystów z zachodnich krajów uprzemysłowionych pracujących z pacjentami z podobnego środowiska, diagnoza nie odzwierciedla dokładnie obrazu klinicznego osób po traumie z tradycyjnych społeczeństw i kultur niezachodnich. . Jest jednak jasne, że PTSD jest prawidłową diagnozą międzykulturową (15). Z drugiej strony istnieje znaczne zróżnicowanie międzykulturowe, a ekspresja PTSD może być różna w różnych krajach i środowiskach kulturowych, nawet jeśli spełnione są kryteria diagnostyczne DSM-5 (16).
Powrót do góry
Leczenie PTSD
Najskuteczniejsze metody leczenia PTSD
Wiele podejść terapeutycznych oferowanych pacjentom z PTSD przedstawiono w Foa, Keane, Friedman and Cohen s (2009) obszerna książka o leczeniu (17). Najbardziej skuteczne interwencje to terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i leki. ) oraz terapię przetwarzania poznawczego (CPT), zwłaszcza w przypadku kobiet będących ofiarami urazów seksualnych w dzieciństwie lub u dorosłych, personelu wojskowego i weteranów po urazach wojennych oraz osób, które przeżyły poważne wypadki samochodowe. Sukcesy odnotowano również w przypadku desensytyzacji i ponownego przetwarzania oczu ( EMDR) i Stress Inoculation Therapy (SIT). Sertralina (Zoloft) i paroksetyna (Paxil) to selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które są pierwszymi lekami, które uzyskały aprobatę FDA jako wskazany sposób leczenia PTSD. Inne leki przeciwdepresyjne są również Niedawno uzyskano skuteczne i obiecujące wyniki z prazosyną, antagonistą receptorów alfa-1 adrenergicznych (18).
Częstą opcją terapeutyczną dla pacjentów z zespołem stresu pourazowego z objawami łagodnymi i umiarkowanymi jest terapia grupowa, chociaż empiryczne dowody na to są rzadkie . W takiej sytuacji pacjent z PTSD może omawiać traumatyczne wspomnienia, objawy PTSD i deficyty funkcjonalne z innymi osobami, które miały podobne doświadczenia. To podejście okazało się najbardziej skuteczne w przypadku weteranów wojennych, ofiar gwałtu / kazirodztwa i osób, które przeżyły klęski żywiołowe. Ważne jest, aby cele terapeutyczne były realistyczne, ponieważ w niektórych przypadkach PTSD jest przewlekłym, złożonym (np. Z wieloma współistniejącymi diagnozami i objawami) i poważnie wyniszczającym zaburzeniem psychiatrycznym, które nie zawsze reaguje na aktualnie dostępne metody leczenia. Resick, Nishith i Griffin (2003) wykazali jednak, że przy zastosowaniu opartej na dowodach terapii procesu poznawczego (CPT) można osiągnąć bardzo dobre wyniki nawet w przypadku tak skomplikowanych pacjentów (19); a ostatnio grupa CPT wykazała obiecujące wyniki (20-21). Niezwykłym niedawnym odkryciem jest skuteczność grupy CPT, dostosowanej do analfabetyzmu i ryzyka ciągłej przemocy, z osobami, które przeżyły traumę seksualną w Demokratycznej Republice Konga (22). Pozostaje jednak nadzieja, że nasza rosnąca wiedza na temat PTSD umożliwi nam zaprojektowanie innych skutecznych interwencji dla pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem.
Szybkie interwencje dla osób, które przeżyły traumę
Istnieje duże zainteresowanie szybkimi interwencjami dla osób z ostrą traumą, zwłaszcza w przypadku katastrof cywilnych, wojskowych i ratowników (personel medyczny, policja, i strażacy). Stało się to głównym problemem dotyczącym polityki i zdrowia publicznego od czasu masowej traumatyzacji spowodowanej atakami terrorystycznymi z 11 września na World Trade Center, huraganem Katrina, tsunami w Azji, trzęsieniem ziemi na Haiti, wojnami w Iraku i Afganistanie oraz innymi traumatycznymi na dużą skalę wydarzenia. Obecnie istnieją kontrowersje co do tego, które interwencje działają najlepiej w bezpośrednim następstwie urazu.Badania nad krytycznymi zdarzeniami stresowymi (CISD), szeroko stosowaną interwencją, przyniosły rozczarowujące wyniki pod względem skuteczności łagodzenia stresu pourazowego lub zapobiegania późniejszemu rozwojowi PTSD. National Center for PTSD i National Center for Child Traumatic Stress opracowały alternatywną wczesną interwencję, psychologiczną pierwszą pomoc, która jest dostępna online, ale która nie została jeszcze poddana rygorystycznej ocenie. Z drugiej strony krótka terapia poznawczo-behawioralna okazała się bardzo skuteczna w randomizowanych badaniach klinicznych (23).
Powrót do góry
Zalecane lektury
Powrót do góry
Powrót do góry