Dyskusja
Insulinoma charakteryzuje się klinicznie triadą Whipplea: epizodyczną hipoglikemią, dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i dramatycznym odwróceniem nieprawidłowości OUN po podaniu glukozy (1). Nasza pacjentka nie wykazywała żadnych objawów poza pierwszym spotkaniem, podczas którego miała zaburzenia świadomości. Przez cały czas leczenia pozostawała bezobjawowa, chociaż poziom glukozy często spadał do około 40 mg / dl.
Ponieważ objawowa hipoglikemia często objawia się zaburzeniem czynności ośrodkowego układu nerwowego, u pacjentów z hipoglikemią często zdiagnozowano zaburzenia neurologiczne lub psychiatryczne (2) . Nasz pacjent miał długą historię zaburzeń psychicznych, które czasami mogą objawiać się zaburzeniami neurologicznymi. Fakt, że pacjentka nie przyjmowała żadnych leków przeciwdepresyjnych oraz że nie miała epizodu od ponad roku, sugerował, że jej stan psychiczny był względnie stabilny. Po doustnym podaniu węglowodanów odzyskała przytomność, dlatego hipoglikemia wydaje się być prawidłową diagnozą. Jednak kluczowe znaczenie ma identyfikacja wszystkich podstawowych chorób podczas analizy przyczyny świadomego zaburzenia.
Od 75 lat 72-godzinny test na czczo jest uważany za „złoty standard” w diagnostyce insulinoma. Jednak niektóre badania zakwestionowały konieczność przedłużenia postu do 72 godzin. U 170 chorych operowanych z powodu insulinoma, którzy byli poddawani przedłużonym postom według standardowego protokołu w Mayo Clinic, post zakończono w ciągu 12 h u 33%, 24h u 65%, 36 h u 84%, 48 h u 93% i 72 h u 99% (3). Hirshberg i in. przeprowadzili również podobne badanie, aby ocenić potrzebę 72-godzinnego postu w rozpoznaniu insulinoma i doszli do wniosku, że 48-godzinny post powinien zastąpić post 72-godzinny jako nowy standard diagnostyczny w podręcznikach i protokołach szpitalnych (4). Nie przeprowadziliśmy formalnego 72-godzinnego szybkiego testu, ponieważ nasz pacjent miał samoistną hipoglikemię tak niską, jak 40 mg / dl po 12-godzinnym poście prawie codziennie rano. Po śniadaniu poziom glukozy wrócił do normy. Spadek poziomu glukozy poniżej 30 mg / dl oraz pojawienie się objawów neurologicznych można by się spodziewać, gdybyśmy przedłużyli post do 24 godzin, ale uznaliśmy za rozsądne i humanitarne uniknięcie niedogodności i uciążliwości dla pacjenta. Dokładna diagnoza jest wymagana ze względu na implikacje dla badań radiologicznych i potencjalnej interwencji chirurgicznej. Dokładność diagnostyczna przedłużonego postu dla insulinoma w serii Van Bon i wsp. był wysoki, z czułością i swoistością odpowiednio 89 i 100% (5).
W większości przypadków rozpoznanie insulinoma jest zwykle połączeniem spełnienia kryteriów triady Whipplea, testów laboratoryjnych , badania obrazowe oraz, w mniejszym stopniu, wyniki histologiczne (6). Jednak diagnoza może być czasami trudna. Niepowodzenie hamowania endogennego wydzielania insuliny przez hipoglikemię jest cechą charakterystyczną insulinoma (7). Jednak nasz pacjent wielokrotnie objawia się nieprawidłowo niskim poziomem insuliny i umiarkowanym poziomem peptydu C, co utrudnia identyfikację choroby przed zleceniem badania TK jamy brzusznej. Do rozpoznania insulinoma zastosowano wytyczne dotyczące praktyki klinicznej Towarzystwa Endokrynologicznego (ESCPG). ESCPG definiuje endogenną hipoglikemię hiperinsulinemiczną jako posiadającą poziom glukozy w osoczu < 3,0 mmol / l (55 mg / dl), poziom insuliny ≥18 pmol / l (3,0 µU / ml), poziom peptydu C ≥0,2 nmol / l (0,6 ng / ml) i / lub poziom proinsuliny ≥ 5,0 pmol / l (8). Ta definicja nie była jasna co do tego, ile z tych kryteriów należy spełnić, aby potwierdzić rozpoznanie insulinoma. Obszerne badanie omawiające kliniczne implikacje tych kryteriów wykazało, że spełniając dwa kryteria, głównie poziom glukozy w osoczu < 3,0 mmola / l (55 mg / dl) i poziom peptydu C ≥0,2 nmol / l (0,6 ng / ml), dwa z czterech kryteriów, które spełnił nasz pacjent, czułość i swoistość mogły wynosić odpowiednio 100 i 83%. Jednak czułość i swoistość mogłaby wynosić 100 i 89%, gdyby spełnione były wszystkie trzy kryteria (9). Hipoglikemia przy niskim poziomie insuliny i peptydu C często wskazuje na rozważenie hipoglikemii nowotworowej z komórek innych niż wysepki (NICTH). U pacjentów z NICTH poziomy insuliny, peptydu C i IGF1 w surowicy są zwykle obniżone lub niewykrywalne. Poziomy IGF2 w surowicy mogą być podwyższone, obniżone lub prawidłowe. Niski poziom insuliny w surowicy w połączeniu z podwyższonym poziomem „dużego”-IGF2 (częściowo przetworzone formy pro-IGF2) i podwyższony stosunek IGF2: IGF1 potwierdziłby diagnozę (10). Jednak biorąc pod uwagę, że poziomy IGF1 (163,29ng / ml) i IGF2 (421ng / ml) naszego pacjenta były prawidłowe, a stosunek IGF2: IGF1 nie był zwiększony, prawdopodobnie NICTH nie jest diagnozą.Należy również wziąć pod uwagę inny rodzaj hipoglikemii endogennej – autoimmunologiczną postać hipoglikemii. Jednak pacjenci z autoimmunologiczną hipoglikemią mają zwykle wysoki poziom przeciwciał przeciwko insulinie i / lub receptorowi insuliny. Tę możliwość można również wykluczyć ze względu na niski poziom przeciwciał przeciwinsulinowych (3,90%) w organizmie pacjenta.
Pomimo wszystkich dedukcji z kryteriów biochemicznych, badania obrazowe są nadal wymagane do dokładnej identyfikacji rozmiar i lokalizację guza. Podsumowując, nasz pacjent z insulinoma, który przedstawił niski poziom insuliny w surowicy, poinformował nas, że jeśli rzekomo wysokie poziomy insuliny nie wzrosną, poziomy peptydu C wraz z badaniami obrazowymi mogą być alternatywnymi wskaźnikami, że ten pacjent cierpi na insulinoma.