Neuralgia potyliczna jest dobrze znaną przyczyną bólów głowy dotykające pacjentów w warunkach ambulatoryjnych. International Headache Society definiuje neuralgię potyliczną jako jednostronne lub obustronne napadowe strzelanie lub przeszywający ból w tylnej części skóry głowy w dystrybucji nerwu potylicznego większego, mniejszego lub trzeciego, któremu czasami towarzyszy osłabienie czucia lub dysestezja w dotkniętym obszarze. Ból często wiąże się z tkliwością nad odpowiedzialnym nerwem i często ustępuje po zastrzyku znieczulenia miejscowego. Pacjenci zwykle zgłaszają się z bólem pochodzącym z okolicy podpotylicznej i promieniującym do górnej części szyi, tylnej części głowy i za oczami. Najczęstszymi przyczynami neuralgii potylicznej są ucisk nerwu potylicznego większego (GON) (90% przypadków) i nerwu potylicznego mniejszego (LON) (10% przypadków).
Wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego wokół GON jest nie tylko korzystne w zapewnianiu ulgi terapeutycznej, ale jest ważną procedurą diagnostyczną, którą można później zastosować w terapii bardziej ukierunkowanej.
Według International Headache Society Lekarze muszą odróżnić neuralgię potyliczną od bólu rzutowanego potylicznego pochodzącego od stawu szczytowo-osiowego lub górnego jarzmowo-czołowego. Z tego powodu wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego wokół GON jest nie tylko korzystne w zapewnianiu ulgi terapeutycznej, ale jest ważną procedurą diagnostyczną, którą można później wykorzystać w bardziej ukierunkowanej terapii.
Punktowa blokada nerwu potylicznego
Klasycznie, blokadę nerwu potylicznego wykonywano metodą orientacyjną. Ułożyć pacjenta w pozycji siedzącej lub na brzuchu z głową odchyloną do przodu i dotknąć guzka potylicznego oraz wyrostka sutkowatego na grzbiecie karku. GON u większości pacjentów znajduje się w jednej trzeciej odległości od guzka potylicznego do wyrostka sutkowatego. Nerw można znaleźć przez badanie palpacyjne tętnicy potylicznej i zwykle znajduje się tuż przyśrodkowo od tętnicy. Jednak różnice anatomiczne u niektórych pacjentów powodują, że GON niekiedy jest zlokalizowany bocznie od tętnicy potylicznej. Z tego powodu zwykle stosuje się większe ilości środka miejscowo znieczulającego (3–5 cm3), aby zwiększyć prawdopodobieństwo zablokowania GON. Ze względu na stosunkowo bliskie sąsiedztwo LON, trzeciego nerwu potylicznego i nerwu usznego większego od GON, niespecyficzne blokady są często wykonywane przy użyciu technik opartych na punktach orientacyjnych.
Blokada nerwu potylicznego pod kontrolą USG
Rysunek 1: Ilustracja po lewej stronie przedstawia odpowiednią anatomię szyjki macicy. Dwa obrazy po prawej stronie przedstawiają prawidłowe ustawienie sondy ultradźwiękowej dla bloku GON na poziomie C2. 1, osiowy nad zewnętrznym guzem potylicznym (EOP); 2, osiowe nad wyrostkiem kolczystym C2; 3, skośny w płaszczyźnie z mięśniem skośnym capitis gorszym (OCI). Ostatnio wykonuje się bloki GON pod kontrolą USG na poziomie C2. GON to tylny podział ramienia C2 wychodzący z rdzenia kręgowego poniżej tylnego łuku C1. Następnie nerw przemieszcza się do głowy, krążąc między skośnym włosem głowy a półkulistym zapaleniem głowy, jak pokazano na rycinie 1. Zablokowanie nerwu w tym przypadku jest stosunkowo nową techniką, która oferuje kilka korzyści w porównaniu z klasycznymi, charakterystycznymi technikami. Na tym poziomie nerw nie znajduje się bezpośrednio przy tętnicy i leży głębiej między warstwami tkanek, co pozwala na lepszą wizualizację ultrasonograficzną i bezpieczeństwo dzięki omijaniu tętnicy potylicznej. Co więcej, wykonanie blokady bardziej proksymalnie umożliwia umieszczenie sondy ultradźwiękowej i igły poniżej linii włosów, co sprzyja lepszej dezynfekcji skóry i dokładniejszej identyfikacji anatomii. Wreszcie, może pozwolić na lepszą kontrolę bólu u pacjentów, u których nerwoból potyliczny jest wtórny do uwięzienia proksymalnego GON.
Greher i wsp. byli jedną z pierwszych grup badawczych, która opisała tę technikę, wykazując wyższy wskaźnik skuteczności znieczulenia miejscowego rozprzestrzeniającego się wokół GON w modelach zwłok niż klasyczne, charakterystyczne techniki. Ich badanie wykazało 80% wskaźnik sukcesu blokowego przy podejściu klasycznym w porównaniu do 100% przy nowym podejściu na C2. Późniejsze prospektywne, otwarte badanie przeprowadzone przez Pingree i wsp. Przy użyciu tej samej techniki u 14 pacjentów wykazało, że 86% pacjentów osiągnęło znieczulenie w rozkładzie GON 30 minut po wstrzyknięciu, przy średnim zmniejszeniu bólu o 3,78. Stwierdzono również znaczące zmniejszenie oceny bólu obserwowane do czterech tygodni później, bez żadnych istotnych zdarzeń niepożądanych zgłoszonych w okresie badania.
Rysunek 2: Obrazy ultrasonograficzne i odpowiadające im ilustracje przedstawiające odpowiednią anatomię nad zewnętrznym guzem potylicznym (EOP) (A, B), dwudzielny wyrostek kolczasty C2 (C, D) i mięsień skośny capitis gorszy (OCI) (E, F). Podczas wykonywania blokady nerwu potylicznego pod kontrolą USG, pozycja pacjenta jest podobna do klasycznej , technika orientacyjna, w której pacjent może znajdować się w pozycji leżącej lub siedzącej z zgiętą szyją. Pingree i wsp. Opisali użycie standardowego przetwornika liniowego o wysokiej częstotliwości. Zacznij od zeskanowania guzka potylicznego, a następnie przesuwaj do ogona, aż do łatwej identyfikacji podwójnego wyrostka kolczystego C2. Przesuwaj sondę w bok, aż zostanie zidentyfikowany mięsień skośny capitis dolny. Ten mięsień pochodzi z wyrostka kolczystego C2 i wstawia się do wyrostka poprzecznego C1 (patrz ryc. 2). Może być konieczne obrócenie sondy w niewielkim ruchu w prawo, aby upewnić się, że jest równoległa do brzucha mięśnia skośnego kapelusza dolnego. Prawidłowe umiejscowienie sondy ultradźwiękowej pokaże mięsień półkręgowy głowy i mięsień czworoboczny powierzchowny w stosunku do GON z mięśniem skośnym nasadki dolnym głębiej do GON, jak pokazano na rycinie 2.
Rycina 3: Wizualizacja igły z dostępem w płaszczyźnie przyśrodkowej do bocznej w celu nakierowania na nerw potyliczny większy (GON), przebiegający nad mięśniem skośnym capitis dolnym (OCI). Przed wprowadzeniem igły należy użyć Dopplera w celu zidentyfikowania odpowiedniego układu naczyniowego, ponieważ tętnica kręgowa jest często zlokalizowana głęboko do mięśnia skośnego capitis dolnego i bocznie do GON. Po prawidłowej wizualizacji odpowiedniej anatomii, Pingree i wsp. Opisali wprowadzenie igły do kręgosłupa o rozmiarze 25 G i 2 cale w płaszczyźnie z głowicą od przyśrodkowej do bocznej, jak pokazano na rycinie 3. Można wstrzykiwać różne kombinacje znieczulenia miejscowego i steroidów. Pingree i wsp. Zastosowali łącznie 4 cm3 (1 cm3 2% lidokainy, 2,5 cm3 0,25% bupiwakainy i 3 mg betametazonu) z dobrymi wynikami. Wizualizacja końcówki igły podczas wprowadzania ma ogromne znaczenie, ponieważ blokada jest wykonywana w stosunkowo bliskiej odległości zarówno od tętnicy kręgowej, jak i rdzenia kręgowego. Miejscowe znieczulenie rozprzestrzeniające się wokół GON podczas wstrzyknięcia jest również ważne dla bezpiecznego i skutecznego wykonania blokady.
Wniosek
Blokada nerwu potylicznego pod kontrolą USG wydaje się względnie bezpieczna, skuteczna i łatwa procedura zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu nerwobólów potylicznych. W porównaniu do ślepej techniki opartej na punktach orientacyjnych, bloki nerwowe pod kontrolą USG pozwalają na bezpośrednią wizualizację nerwu potylicznego większego, umożliwiając lekarzom wykonywanie bardziej ukierunkowanych blokad i potencjalnie umożliwiając w przyszłości zabiegi odnerwienia. Biorąc pod uwagę wzrost dostępności sprzętu USG w warunkach ambulatoryjnych oraz biegłość lekarzy, lekarze powinni rozważyć wykonanie tego bloku u pacjentów z objawami związanymi z neuralgią potyliczną.
Tagi: nerwoból potyliczny, ból głowy, GON, LON