Streszczenie
Badanie to miało na celu zbadanie klinicznych cech urosepsy i zwiększenie świadomości tego problemu. Spośród 112 włączonych do badania pacjentów z posocznicą, u 36 stwierdzono urosepsę. Bakterie zaangażowane w infekcję prowadzącą do urosepsy obejmowały Escherichia coli, gatunki Proteus, gatunki Enterococcus, gatunki Klebsiella, inne ziarniaki Gram-dodatnie i Pseudomonas aeruginosa. Chociaż dysfunkcja narządu / układu pojawiła się wcześniej u pacjentów z urosepsą niż u innych pacjentów z posocznicą (w porównaniu z godzinami), pacjenci z urosepsą wykazywali lepsze rokowanie i mniejszą 28-dniową śmiertelność niż pozostali (6% w porównaniu z 37%). W analizie wieloczynnikowej typ posocznicy (urosepsa, OR = 0,019, 95% CI = 0,001, 0,335,) i wynik SOFA (OR = 1,896, 95% CI = 1,012, 3,554,) pozostawał istotnie związany z przeżywalnością. Czas przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej 17 chorych przeniesionych z Kliniki Chirurgii Moczowej znacznie się wydłużył w porównaniu z przeniesionymi z innych oddziałów (w stosunku do godzin). Podsumowując, urosepsa sugeruje lepsze rokowanie, ale należy zwrócić uwagę w praktyce klinicznej, zwłaszcza w chirurgii układu moczowego.
1. Wprowadzenie
Urosepsa to posocznica, która wywodzi się z infekcji dróg moczowo-płciowych i jest częstym problemem, który został udokumentowany od dawna. Został zdefiniowany dopiero w 2010 roku przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU). U 20–30% pacjentów z posocznicą zakażenie pochodzi z dróg moczowych, a urosepsa często rozwija się w wyniku zakażeń dróg moczowych (ZUM) nabytych w środowisku lub szpitalu. Ogólnoświatowa śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy wynosi 20–42%. Około 50% przypadków ciężkiej posocznicy jest spowodowanych zapaleniem płuc, 24% zakażeniem dootrzewnowym, a 5–7% ZUM. Podobnie jak w przypadku posocznicy wywołanej innymi typami infekcji, nasilenie urosepsy jest również ściśle związane z funkcją odpornościową pacjenta. 10-letnie badanie wstrząsu urosepsy, czyli niskiego ciśnienia krwi i zmniejszonego przepływu tlenu z powodu ciężkiej sepsy, wykazało, że 78% z 59 pacjentów (54% kobiet) miało niedrożność dróg moczowych, 22% miało oczywiste zaburzenia oddawania moczu, a 17% zgłosiło się po interwencji chirurgicznej. Również odmiedniczkowe zapalenie nerek wywołane chorobami obturacyjnymi może być spowodowane kamicą moczową (65%), nowotworami (21%), ciążą (5%), nieprawidłowościami układu moczowego (5%) i zabiegiem chirurgicznym (4%). Podsumowując, do czynników wysokiego ryzyka urosepsy należą: podeszły wiek, płeć żeńska, cukrzyca, immunosupresja (przeszczep narządów), stosowanie chemioterapii lub steroidów, AIDS, przewlekła niewydolność nerek, niedokrwistość, średnica kamienia > 2,5 cm i wyjątkowo długi czas operacji.
Celem tego badania jest zbadanie klinicznych cech urosepsy i zwiększenie świadomości tego problemu, tak aby uzyskać wymaganą uwagę ze strony urolodzy i intensywniści.
2. Materiały i metody
2.1. Pacjenci
To było prospektywne badanie kohortowe. Obejmowało 112 osób z ciężką sepsą od czerwca 2010 do sierpnia 2013, zgodnie z wytycznymi American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. Kryteriami włączenia do tego badania byli pacjenci w wieku 18–80 lat z dokładnym rozpoznaniem ciężkiej posocznicy. Kryteria wykluczenia były następujące: (1) nowotwór złośliwy, (2) przewlekła niewydolność nerek i (3) krwotok mózgowy lub zawał mózgu. Spośród 112 pacjentów u 36 zdiagnozowano urosepsę, zwaną grupą urosepsy, a resztę z innymi typami sepsy uznano za grupę kontrolną. Wszyscy uczestnicy badania wyrazili pisemną świadomą zgodę. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki Pierwszego Szpitala Ludowego w Foshan w Chinach.
2.2. Gromadzenie danych demograficznych
Informacje demograficzne, w tym wiek i płeć pacjentów oraz cechy związane z chorobą, takie jak czas wystąpienia dysfunkcji narządu / układu oraz czas, w którym lekarze intensywnej medycyny zostali poproszeni o pomocniczą diagnozę i wyniki kliniczne, były zebrane dla obu grup. Oceniono również punktację Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), HLA-DR, choroby współistniejące i standardowe testy biochemiczne.
2.3. Metody statystyczne
Do analizy danych zastosowano oprogramowanie SPSS 17.0 (SPSS Inc., IL, USA). Zmierzone dane wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe () i porównano za pomocą testu. Dane zliczania porównano za pomocą testu. uznano za znaczące. Przeprowadzono wiele analiz logistycznych, aby ocenić czynnik ryzyka urosepsy.
3. Wyniki
3.1.Dane demograficzne i charakterystyka
Zarówno grupa z urosepsą, jak i grupa kontrolna wykazywały różne dane demograficzne, takie jak wiek i płeć. Wyniki APACHE II odzwierciedlające ciężkość przypadków, wyniki SOFA oceniające dysfunkcję narządu / układu oraz HLA-DR wskazujące na stan immunologiczny pacjentów z posocznicą nie różniły się istotnie między dwiema grupami (Tabela 1).
3.2. Nasilenie choroby po przyjęciu do OIT
Porównanie ciężkości choroby między dwiema grupami po przyjęciu na OIOM w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala przedstawiono w tabeli 1. Stwierdzono występowanie dysfunkcji narządu / układu w grupie z urosepsą wcześniej niż w grupie kontrolnej (w porównaniu z godzinami). Ponadto liczba białych krwinek i płytek krwi znacznie spadła, a prokalcytonina (PCT) jako wskaźnik zapalenia znacznie wzrosła (w sumie) w grupie z urosepsą, ale czas na wejście na OIOM, bilirubina, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), kreatynina i wskaźniki utlenowania nie różniły się istotnie od tych z grupy kontrolnej.
Podczas leczenia wewnątrz OIT obie grupy nie różniły się istotnie pod względem stosowania leków wazoaktywnych na utrzymanie ciśnienia krwi, ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT ) lub urządzenia wspomagające pracę wątroby (Tabela 1). Udział wentylacji mechanicznej wzrósł w grupie kontrolnej, ale w grupie z urosepsą dodatni wskaźnik posiewów krwi był wyjątkowo wysoki, niezależnie od tego, czy pacjenci z urosepsą wchodzili na OIT po operacji, czy też innymi drogami. Zatem w badaniu stwierdzono, że grupa z urosepsą z krótszym pobytem na OIT, korzystnymi rokowaniami i niższym wskaźnikiem śmiertelności w ciągu 28 dni (6% w porównaniu do 37%) była lepsza niż grupa kontrolna.
3.3. Analiza wieloczynnikowa
Aby poznać czynniki ryzyka związane ze śmiertelnością u pacjentów z posocznicą, zmienne kliniczne i badawcze, takie jak typ pacjentów z posocznicą, płeć, wiek, choroba skojarzona, dodatnie posiewy krwi, punktacja APACHE II, SOFA Wynik i czas przed wysłaniem na OIOM były najpierw oceniane przez analizę jednowymiarową. Czynniki, które były istotne w analizie jednowymiarowej, poddano następnie wielowymiarowej analizie regresji logistycznej. W analizie wieloczynnikowej uwzględniono sześć zmiennych z różnicami statystycznymi w analizie jednowymiarowej: rodzaj posocznicy, wiek, choroba skojarzona, punktacja APACHE II, wynik SOFA oraz czas przed wysłaniem na OIT (Tabela 2). Rodzaj posocznicy (urosepsa) i wynik SOFA pozostawały istotnie związane z przeżyciem (OR = 0,019, 95% CI = 0,001, 0,335 i OR = 1,896, 95% CI = odpowiednio 1,012, 3,554), ale pozostałe zmienne wykazywały tendencję do bycia związanymi z infekcją.
3.4. Analiza podgrup urosepsy
W celu analizy podgrup urosepsy porównano 17 przypadków przeniesionych do Kliniki Klinicznej Opieki Medycznej z Oddziału Chirurgii Moczowej z przeniesionymi z innych oddziałów (grupa kontrolna z urosepsą) , w tym na oddziale nefrologicznym, ratunkowym lub geriatrycznym. W 17 przeniesionych przypadkach intensywniści spędzili znacznie więcej czasu na pomocy w diagnostyce i leczeniu przed transferem w porównaniu z grupą kontrolną z urosepsą (w porównaniu z godzinami). Inne wskaźniki, takie jak punktacja APACHE II, punktacja SOFA, stosowanie wentylacji mechanicznej, CRRT, stosowanie leków wazoaktywnych, liczba białych krwinek, liczba płytek krwi, MAP, poziom kreatyniny, poziom bilirubiny, dodatni wskaźnik posiewu krwi lub śmiertelność nie różniły się istotnie od grupa kontrolna-urosepsis (Tabela 3).
4. Dyskusja
Celem tego badania było opisanie cech klinicznych pacjentów z ciężką urosepsą w celu podniesienia świadomości na temat tej postaci sepsy. Pomimo faktu, że urosepsa wiąże się z dobrym rokowaniem i niską śmiertelnością, należy pamiętać, że podstawą skutecznego leczenia sepsy jest krótki czas do leczenia.
Badanie to wykazało znacząco różne dane demograficzne między urosepsą grupę i grupę kontrolną. Prawdopodobnie wynikało to z faktu, że odsetek pacjentów z grupy z urosepsą był leczony chirurgicznie i był stosunkowo młody, a zatem liczba i odsetek chorób podstawowych w tej grupie była mniejsza niż w grupie kontrolnej. Różnica w rozkładzie płci wynikała z faktu, że kobiety były bardziej podatne na infekcje dróg moczowych. W obecnym badaniu odsetek kobiet (53%) był zasadniczo podobny do poprzednich badań, ale odsetek pacjentów po operacji oczywiście wzrósł, prawdopodobnie dlatego, że Pierwszy Szpital Ludowy w Foshan jest jedynym szpitalem III stopnia klasy A w mieście Foshan, w związku z tym wszystkie trudne operacje w Foshan są przenoszone i wykonywane na Oddziale Chirurgii Moczowej tego szpitala.
Wieloczynnikową analizę regresji logistycznej zastosowano, gdy zmienne były istotne w analizie jednowymiarowej.W niniejszym badaniu do analizy wieloczynnikowej włączono sześć zmiennych, a typ posocznicy (urosepsa) i wynik SOFA pozostawały istotnie związane z przeżywalnością, podczas gdy wiek, choroba skojarzona, wynik APACHE II i czas przed wysłaniem na OIT wykazywały tendencja do bycia związaną z przeżywalnością.
Bakterie odpowiedzialne za urosepsę obejmują Escherichia coli, gatunki Proteus, gatunki Enterococcus, gatunki Klebsiella, inne ziarniaki Gram-dodatnie (G +) i Pseudomonas aeruginosa. U pacjentów z oczywistymi zaburzeniami immunologicznymi w hodowli bakteryjnej może pojawić się zakażenie drożdżakami Monilia (Candida albicans) lub Pseudomonas. Klasyfikacja przyczyn w tym badaniu była podobna do podanej wcześniej, ale skład bakterii był oczywiście inny, ponieważ E. coli stanowiło 58% (), gatunki Proteus bacillus vulgaris stanowiły 8% (), Enterococcus i Klebsiella. dla 11% (), inne ziarniaki G + stanowiły tylko 6% (), a 17% () nie miało wyników hodowli. Porównanie patogennej bakterii biorącej udział w urosepsie, stwierdzonej w tym badaniu i opublikowanej we wcześniejszych badaniach, przedstawiono w tabeli 4, chociaż w większości wcześniejszych badań nie rozróżniano między pacjentami, u których rozwinęła się urosepsa, a tymi, u których ZUM wystąpiło ryzyko rozwoju urosepsy. Tabela 4 pokazuje, że różne badania miały różne wskaźniki infekcji różnymi gatunkami bakterii. Różnice można przypisać różnicom populacyjnym i geograficznym, a także temu, że większość przypadków w obecnym badaniu miała początek po raz pierwszy. Zrozumienie bakterii biorących udział w rozwoju urosepsy jest ważną częścią opracowywania skutecznych terapii antybiotykowych mających na celu albo uniknięcie rozwoju urosepsy w wyniku ZUM, albo pomoc w szybkim leczeniu po rozwinięciu się urosepsy. Ponieważ wszystkie te badania sugerują, że urosepsa jest najczęściej wywoływana przez E. coli (w przeciwieństwie do innych pacjentów z posocznicą w niniejszym badaniu), należy to rozważyć, stosując odpowiednie antybiotyki u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.
Narzędzia diagnostyczne urosepsy nie są skomplikowane; jednakże urosepsa występuje i rozwija się szybko. Wyniki tego badania pokazują, że po wejściu na OIT liczba białych krwinek wyraźnie spadła u 64% pacjentów (), a liczba płytek krwi spadła u 53% pacjentów. Jednak PCT znacznie wzrosło, a wyniki testu u 33% pacjentów () przekroczyły próg 200 ng / ml, znacznie wyższy niż wartości potrzebne do zasugerowania urosepsy, prawdopodobnie dlatego, że pacjenci w grupie z urosepsą byli młodsi i mieli mniej podstawowych choroby w porównaniu z grupą kontrolną. Jednak obie grupy nie różniły się istotnie pod względem ciężkości choroby, częstości występowania dysfunkcji narządu / układu, wyników SOFA lub HLA-DR. Dysfunkcja narządu / układu w grupie z urosepsą wystąpiła oczywiście wcześniej niż w grupie kontrolnej. Ponieważ dopływ krwi w moczu był bogaty, a wskaźniki dodatnich posiewów krwi były oczywiście wysokie, uznano, że grupa z urosepsą cierpi na bakteriemię i / lub zatrucie krwi bezpośrednio po wystąpieniu choroby, co szybko prowadzi do dysfunkcji narządu / układu.
Zgodnie z Wytycznymi EAU w sprawie diagnostyki i leczenia kamicy moczowej 2006, zatrucie krwi jest wywołane przez zbyt wysokie ciśnienie w układzie zbiorczym nerki, które jest spowodowane śródoperacyjnymi problemami operacyjnymi. Należy zauważyć, że w przypadku kamienia nazębnego powikłanego infekcją, szybka perfuzja śródoperacyjna i przemywanie zwiększą ciśnienie śródnerkowe i prawdopodobnie umożliwią bakteriom lub toksynom dostanie się do krwi i wywołanie bakteriemii lub zatrucia. Odpowiednie działania obejmują profilaktyczne stosowanie antybiotyków przed operacją, wygładzenie odpływu perfuzatu podczas operacji oraz obniżenie ciśnienia hipoperfuzji. Urosepsa jest najpoważniejszym powikłaniem nefrolitotomii przezskórnej, a częstość jej występowania jest następująca: bakteriemia (23%), endotoksemia (34%), gorączka (25%) i wstrząs septyczny (0,3–2,5%). Należy zauważyć, że wśród szpitalnych zakażeń dróg moczowych leczonych chirurgicznie średni wskaźnik występowania urosepsy wynosił 12%, ale w innych dziedzinach częstość występowania ciężkiej posocznicy i wstrząsu septycznego wynosiła odpowiednio 2% i 0,3%. Statystycznie analizowana śmiertelność z powodu urosepsy wynosiła 25–60%, ale w rzeczywistości, w porównaniu ze wstrząsem septycznym wywołanym infekcjami innych narządów / układów, śmiertelność we wstrząsie septycznym wywołanym ZUM była oczywiście niższa; pomimo braku jednoznacznych dowodów zjawisko to jest bardzo prawdopodobne, że jest skorelowane z drenażem chirurgicznym.W analizie podgrup urosepsy wśród 17 przypadków przeniesionych z Kliniki Chirurgii Moczowej do Kliniki Medycyny Krytycznej lekarze intensywnej terapii znacznie dłużej niż w grupie kontrolnej spędzali czas na diagnostyce pomocniczej i leczeniu. niewystarczająca obserwacja pooperacyjna i niewystarczająca uwaga.
5. Wnioski
Ogólnie uważa się, że urosepsa ma niski wskaźnik śmiertelności i korzystne wyniki w porównaniu z posocznicą wywołaną w innych narządach / układach lub tkankach. Należy jednak poświęcić temu wystarczająco dużo uwagi, szczególnie na oddziałach chirurgicznych.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu .
Podziękowanie
Prace te były wspierane przez projekt platformy innowacji naukowych i technologicznych firmy Foshan.