PMC (Polski)

DYSKUSJA

Około 1,2 miliona osób w Stanach Zjednoczonych jest zakażonych wirusem HIV (1). HIV-1 i HIV-2 są przenoszone przez kontakt z zakażonymi płynami ustrojowymi, takimi jak krew, nasienie, wydzieliny pochwowe lub mleko matki (2). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zalecają, aby wszystkie osoby w wieku od 13 do 64 lat były poddawane badaniom przesiewowym na obecność wirusa HIV przy użyciu metody opt-out, co oznacza, że osoby są powiadamiane, że testy na obecność wirusa HIV zostaną przeprowadzone, chyba że osoba odmówi. CDC zaleca również, aby wszystkie ciężarne kobiety były poddawane badaniom przesiewowym w kierunku HIV w pierwszym trymestrze ciąży i powtórnym badaniu w trzecim trymestrze, jeśli kobieta przejawia zachowania wysokiego ryzyka (3). Prenatalne badania przesiewowe na obecność wirusa HIV zmniejszyły częstość okołoporodowego zakażenia wirusem HIV, ponieważ kobiety z dodatnim wynikiem testu można rozpocząć terapię przeciwretrowirusową i odpowiednio leczyć podczas porodu, aby zmniejszyć ryzyko przeniesienia zakażenia (4).

Diagnoza HIV została postawiona poprzez wykrywanie markerów wirusologicznych i serologicznych. Wygląd tych markerów jest zgodny z przewidywalnym wzorem (ryc. 1). Bezpośrednio po zakażeniu wirusem HIV mogą występować niskie poziomy wirusowego RNA, chociaż nie jest to konsekwentnie wykrywalne współczesnymi metodami. Ten okres, zanim HIV RNA i markery serologiczne zostaną wykryte, jest znany jako okres zaćmienia. Około 10 dni po wystąpieniu zakażenia wirusowego RNA wzrasta do wystarczająco wysokiego poziomu, aby można go było wykryć za pomocą testów molekularnych. Po tym następuje wzrost stężenia antygenu HIV p24, który jest obecny we krwi zakażonych osób około 15–20 dni po zakażeniu. ekspresja przeciwciał immunoglobuliny M (IgM) przeciwko wirusowi. Wreszcie, przeciwciała IgG pojawiają się i pozostają przez cały okres zakażenia HIV. Czas między wystąpieniem zakażenia a serokonwersją jest nazywany okresem okienka. W tym czasie interpretacja wyników może być trudna, ponieważ nie wszystkie markery laboratoryjne są dodatnie. Jednak sekwencyjne pojawianie się markerów HIV jest wysoce spójne, co ułatwiło rozwój sensiti ve i konkretne algorytmy diagnostyczne.

Kalendarium wyników laboratoryjnych HIV. Bezpośrednio po zakażeniu HIV może występować niski poziom RNA wirusa HIV, ale niewykrywalny. Nazywa się to okresem zaćmienia. Około 10 dni po rozpoczęciu infekcji wirusowe RNA wzrasta do poziomu wykrywalnego w teście amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT). Około 15 dnia ekspresja antygenu p24 wirusa HIV jest wykrywalna za pomocą testów kombinacji antygen / przeciwciało czwartej generacji (Ag / Ab), które wykrywają zarówno antygen p24, jak i przeciwciała przeciwko HIV-1 i HIV-2. Testy przeciwciał trzeciej generacji wykrywają tylko przeciwciała HIV, które można zmierzyć po około 20 dniach od zakażenia. Analiza Western blot HIV-1, która identyfikuje przeciwciała HIV-1 oddzielone elektroforezą, nie wskazuje na pozytywny wynik aż do około 45 dni po rozpoczęciu zakażenia.

W 2014, CDC wydało najbardziej zaktualizowaną wersję algorytmu diagnostycznego w kierunku HIV. Zalecany algorytm rozpoczyna się od połączonego testu immunologicznego czwartej generacji na antygen / przeciwciało (IA). IA czwartej generacji łączą testy serologiczne na obecność przeciwciał przeciwko HIV-1 i HIV-2 z testami antygenowymi na obecność antygenu p24 wyrażanego zarówno przez HIV-1, jak i HIV-2. Wcześniej wdrożone testy trzeciej generacji nie obejmowały wykrywania antygenu p24. Dlatego testy czwartej generacji skracają okres okna wykrywania ostrej infekcji o 5 do 10 dni w porównaniu z testami trzeciej generacji, rozpoznając zakażenie HIV przed wystąpieniem serokonwersji (ryc. 1). Oceny pacjentów z ostrym HIV wykazały, że testy trzeciej generacji były reaktywne w 20 do 37% przypadków, a testy czwartej generacji były reaktywne w 62 do 83% przypadków (5). U pacjentów z rozpoznanym wirusem HIV testy czwartej generacji mają czułość w zakresie od 99,7 do 100%. Testy czwartej generacji wykazują również wysoką swoistość w diagnostyce HIV, wahającą się od 99,5 do 100% (5).

Próbki z reaktywnym antygenem / przeciwciałem IA wymagają testu potwierdzającego IA, który różnicuje HIV- 1 przeciwciała z przeciwciał HIV-2 (5). Różnicowanie jest ważne, ponieważ szczepy HIV-2 nie są wykrywane za pomocą powszechnie stosowanych testów molekularnych. Zalety różnicowania IA w porównaniu z Western blot HIV-1 obejmują wcześniejszy czas do uzyskania wyniku pozytywnego, krótszy czas realizacji, łatwość interpretacji i niższy koszt. IA różnicowania to testy trzeciej generacji. Dlatego nie wykrywają antygenu HIV i nie są zalecane jako wstępne badanie przesiewowe ze względu na brak czułości (5).

Test potwierdzający za pomocą testu różnicowania HIV-1/2 po dodatnim wyniku przesiewowym może nie reagować pomimo prawdziwej infekcji.Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku ostrej infekcji, ponieważ te testy nie są tak czułe jak metoda przesiewowa. W takim przypadku próbkę należy przebadać testem amplifikacji kwasu nukleinowego HIV-1 (NAAT) w celu wykrycia wirusowego kwasu nukleinowego. Ponieważ kwas nukleinowy HIV-1 jest pierwszym pojawiającym się markerem wirusologicznym, powinien być dodatni w prawdziwej ostrej infekcji z dodatnim wynikiem badania przesiewowego na obecność antygenu / przeciwciał. Wynik reaktywny HIV-1 NAAT potwierdza ostre zakażenie HIV-1, natomiast wynik negatywny oznacza fałszywie dodatni wynik testu przesiewowego (5). Jeśli wynik pozytywnego wyniku samych testów molekularnych u pacjenta jest pozytywny, należy wykazać konwersję serologiczną w celu ostatecznego rozpoznania zakażenia HIV. Warto zauważyć, że obecnie nie ma zatwierdzonego przez FDA NAAT do wykrywania kwasu nukleinowego wirusa HIV-2. Zobacz Tabela 1, aby zapoznać się z typowymi wynikami testów, które występują ze zaktualizowanym algorytmem i odpowiadającymi im interpretacjami.

Szybkie testy przesiewowe na obecność wirusa HIV są przeznaczone do stosowania w miejscu opieki. Zdecydowana większość to testy trzeciej generacji, które wykrywają przeciwciała przeciwko HIV-1 i HIV-2. Zaletą szybkich testów jest umożliwienie wstępnej diagnozy w mniej niż 30 minut. Zgodnie z tradycyjnymi testami algorytmicznymi, reaktywne szybkie testy zostały potwierdzone metodą Western blot. Jednakże obecnie zaleca się, aby reaktywne szybkie testy były potwierdzane zgodnie z algorytmem czwartej generacji, zaczynając od początkowej kombinacji antygen / przeciwciało IA. Wynika to ze zwiększonej czułości klinicznej i specyficzności testów antygen / przeciwciało w porównaniu z szybkimi testami przeciwciał (5). Dlatego pacjenci z dodatnimi szybkimi testami powinni przejść dalsze badania algorytmem czwartej generacji w celu potwierdzenia rozpoznania HIV (tab. 1). Niereaktywny wynik IA antygenu / przeciwciała po dodatnim wyniku szybkiego testu wskazuje na fałszywie pozytywny wynik i dalsze badanie algorytmu nie jest konieczne (5).

Fałszywie dodatnie wyniki testów przesiewowych na obecność wirusa HIV mogą wywołać poważne emocje niepokój i niepotrzebne działania następcze. Fałszywie dodatnie wyniki odnotowano u osób z chorobami autoimmunologicznymi i kobiet w ciąży, tak jak w przypadku tej pacjentki (5).Ważnym czynnikiem wpływającym na pozytywną wartość prognostyczną testów przesiewowych w kierunku HIV jest seroprewalencja badanej populacji. Populacja kobiet bez czynników ryzyka poddawanych testom prenatalnym w kierunku HIV ma prawdopodobnie niską seroprewalencję i wynikający z tego spadek dodatniej wartości predykcyjnej. Badanie z 2012 roku przeprowadzone wśród 921.438 ciężarnych pacjentek poddanych badaniu przesiewowemu w kierunku HIV za pomocą testu trzeciej generacji wykazało, że ta pozytywna wartość predykcyjna może wynosić nawet 30% (6). Dlatego też pozytywne wyniki badań przesiewowych powinny być traktowane delikatnie u tych pacjentów i zawsze należy przeprowadzać odpowiednie testy potwierdzające.

Testowanie zgodnie z algorytmem czwartej generacji ma kilka zalet w porównaniu z poprzednimi metodami. Zwiększona czułość testów przesiewowych czwartej generacji pozwala na większe prawdopodobieństwo rozpoznania ostrego zakażenia HIV. Dodatkowo eliminacja Western blot jako testu potwierdzającego skraca czas realizacji, zmniejsza prawdopodobieństwo wyniku fałszywie ujemnego i pozwala na odpowiednią klasyfikację osób zakażonych HIV-2. Wreszcie, testy molekularne wirusowego kwasu nukleinowego odnoszą się do potencjalnych fałszywie pozytywnych wyników we wstępnym teście przesiewowym i potwierdzają obecność ostrej infekcji HIV. W ten sposób zaktualizowany algorytm ułatwia szybką i ostateczną diagnozę, która może złagodzić dezorientację i niepokój wywołane fałszywie dodatnimi wynikami badań przesiewowych.