Opieka nad pacjentami neurochirurgicznymi z zewnętrznymi drenami komorowymi

Droga krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego jest następująca: większość jest wytwarzana w naczyniach krwionośnych wyściełających dwie komory boczne (splot naczyniówkowy) (Sakka i in., 2011). Płyn przechodzi z komór bocznych do otworu międzykomorowego, wąskiego zstępującego korytarza, przed wejściem do trzeciej komory. Następnie przechodzi do akweduktu mózgowego, dłuższego i węższego zstępującego korytarza, by dotrzeć do czwartej komory, skąd wchodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej przez środkowy otwór (Sakka i in., 2011). Podczas gdy płyn mózgowo-rdzeniowy przemieszcza się w jednym kierunku podczas przechodzenia przez komory, porusza się w kilku różnych kierunkach w przestrzeni podpajęczynówkowej (Sakka i wsp., 2011). Ostatecznie jest wchłaniany przez kosmki pajęczynówki (wystające struktury otaczające przestrzeń podpajęczynówkową) i opuszcza przestrzeń podpajęczynówkową, aby dostać się do krwiobiegu żylnego (Waugh i Grant, 2014).

Funkcje płynu mózgowo-rdzeniowego

CSF amortyzuje mózg i rdzeń kręgowy, działając jako amortyzator i zmniejszając wpływ zewnętrznych uderzeń i wstrząsów. Utrzymuje również pływalność mózgu, zmniejszając jego gęstość, zapobiegając tym samym przerwaniu krążenia pod wpływem jego ciężaru (Woodward i Mestecky, 2011). Ponadto CSF umożliwia homeostazę poprzez dostarczanie ważnych substancji – takich jak hormony, tlen i składniki odżywcze – do komórek mózgowych i usuwanie odpadów (Waugh i Grant, 2014).

Funkcje te polegają na stałym przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego. produkowane i wchłaniane w odpowiednich ilościach. Czasami jednak w krążeniu występuje nadmierny płyn mózgowo-rdzeniowy: jest to znane jako wodogłowie.

Przyczyny wodogłowia

Wodogłowie to szerokie określenie dla każdej sytuacji, w której w krążeniu jest za dużo płynu mózgowo-rdzeniowego, np. ze względu na zbyt duże wydzielanie splotu naczyniówkowego, gdzieś na jego trasie znajduje się przeszkoda lub występują problemy z jego wchłanianiem przez kosmki pajęczynówki. Wydzielanie nie jest w równowadze z wchłanianiem, a płyn mózgowo-rdzeniowy gromadzi się.

Wodogłowie może mieć wiele przyczyn:

• Po krwotoku podpajęczynówkowym krew w przestrzeni podpajęczynówkowej utrudnia CSF dociera do kosmków pajęczynówki i spowalnia lub zapobiega jego wchłanianiu (Bowles, 2014);
• Po krwotoku dokomorowym krew w komorach może dostać się do przestrzeni podpajęczynówkowej i osłabić wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego (Muralidharan, 2015);
• Guzy w pobliżu trzeciej i czwartej komory mogą blokować przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego (Woodward i Waterhouse, 2009);
• Wysięk z infekcji (takiej jak zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu) może blokować akwedukt mózgowy, a tym samym blokować Przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego (Woodward i Waterhouse, 2009);
• Zaburzenia genetyczne, takie jak: zwężenie akweduktu (nienormalnie wąski akwedukt mózgowy); Wada Dandy-Walkera (kilka nieprawidłowych struktur mózgu, w tym poszerzona czwarta komora); i malformacja Arnolda Chiariego (gdzie podstawa mózgu przepycha się przez otwór czaszki i wystaje do kanału kręgowego) może upośledzać krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego (Woodward i Waterhouse, 2009);
• Guzy splotu naczyniówkowego, które są rzadkie, mogą powodować nadprodukcję płynu mózgowo-rdzeniowego (Woodward i Mestecky, 2011).

Nagły wypadek medyczny

Wodogłowie z dowolnej przyczyny należy leczyć pilnie, ponieważ może powodować wzrost ciśnienia w komorach (albo przez odkładanie się płynu mózgowo-rdzeniowego wokół niedrożności, albo przez zwiększenie całkowitej objętości krążącej w komorach i przestrzeni podpajęczynówkowej). Zwiększone ciśnienie komorowe jest równoznaczne ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ICP) w czaszce (Sakka i wsp., 2011).

Podniesiony ICP ma kluczowe znaczenie, ponieważ zmniejsza przepływ krwi do mózgu, pozbawiając go tlenu, glukozy i innych ważnych substancji. Ze względu na ograniczoną przestrzeń w czaszce nieleczony ICP ostatecznie doprowadzi do przepukliny mózgu, stanu nagłego medycznego, w którym mózg przesuwa się w dowolną dostępną przestrzeń – zwykle w dół. Opada do otworu u podstawy czaszki, miażdżąc struktury pnia mózgu i utrudniając kontrolowane przez nie funkcje życiowe, takie jak oddychanie i tętno (Woodward i Mestecky, 2011).

Wprowadzenie EVD

Wodogłowie jest tymczasowo leczone przez wprowadzenie EVD. EVD, znany również jako wentrikulostomia zewnętrzna (Hammer i wsp., 2016), to mały miękki cewnik wprowadzany bezpośrednio do jednej z bocznych komór (Hickey, 2009), zwykle prawej półkuli, w celu odprowadzenia nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego (ryc. 2). Prawa półkula jest niedominującą półkulą języka (Grandhi i in., 2015), więc wprowadzenie jej do prawej komory bocznej zmniejsza ryzyko dysfunkcji językowej. W ramce 1 wymieniono wskazania kliniczne do założenia EVD

Aby zmniejszyć ryzyko infekcji, cewnik jest początkowo tunelowany kilka centymetrów pod skórą głowy przed wejściem do czaszki. Następnie wprowadza się go do przedniego rogu komory (duża struktura w kształcie litery C z przodu) przez wywiercenie małego otworu w czaszce (dziura w zadziorach) i nacięcie opon mózgowo-rdzeniowych. Następnie nacięcie skóry jest zszywane, cewnik jest przyszywany do skóry głowy, a ranę przykrywa się jałowym opatrunkiem okluzyjnym (Woodward i wsp., 2002).

Pacjenci wymagający ciągłego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego będą mieli chirurgicznie założony przetok mózgowy . Boczniki to cienkie rurki, które odprowadzają płyn mózgowo-rdzeniowy do innych części ciała, takich jak brzuch, serce lub płuca w celu wchłonięcia. Zawór można ustawić na żądane ciśnienie, aby umożliwić ucieczkę płynu mózgowo-rdzeniowego za każdym razem, gdy poziom ciśnienia zostanie przekroczony.

Monitorowanie drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego

Na zewnątrz czaszki cewnik jest podłączony do systemu drenażu składający się z komory zbiorczej zwisającej z dożylnego (IV) słupa przymocowanego do łóżka, skali ciśnienia (również zwisającej ze słupka IV) i worka drenażowego (Ryc. 2). Zawory odcinające między komorą zbierającą a workiem drenażowym umożliwiają kontrolę dopływu płynu mózgowo-rdzeniowego i jego drenażu (ryc. 3).

Komora zbierająca i skala ciśnienia wiszą obok siebie. Ciśnienie mierzone jest w milimetrach ciśnienia wody (cmH20). Skala obejmuje zarówno pomiary dodatnie, jak i ujemne; zero odpowiada ciśnieniu, w którym cewnik wchodzi do komory i powinien zawsze znajdować się poziomo na poziomie tragusu ucha pacjenta (ryc. 4) (Woodward i Waterhouse, 2009).

Kiedy pacjent leży na jednej stronie, ten anatomiczny punkt odniesienia staje się grzbietem nosa (Woodward i Mestecky, 2011). Kluczowym obowiązkiem pielęgniarki jest upewnienie się, że zero na skali ciśnienia jest na poziomie skrawka skrawka pacjenta przez cały czas (Woodward i in., 2002).

Liczba powyżej (lub poniżej) punktu zerowego to zalecany poziom ciśnienia EVD określony przez zespół neurochirurgów (Woodward i wsp., 2002). W mózgu pacjenta ten poziom ciśnienia odpowiada wielkości ciśnienia, które musi znajdować się w komorach, zanim płyn mózgowo-rdzeniowy spłynie do cewnika. W systemie odwadniania zewnętrznego

odpowiada wysokości, na której wisi komora zbiorcza.

Jeśli komora zbiorcza zwisa z wyższego punktu, odprowadza CSF z wyższego ciśnienia w komorach niż jedna zwisająca z dolnego punktu. Wymagany poziom ciśnienia musi być udokumentowany, a komora gromadzenia musi być często sprawdzana, aby upewnić się, że nie jest ani zbyt wysoka (co spowodowałoby niedostateczne odprowadzanie płynu mózgowo-rdzeniowego), ani zbyt niskie (co spowodowałoby przeciekanie) (Woodward and Waterhouse, 2009 ).

Problemy związane z EVD

Infekcja

Wprowadzenie EVD jest procedurą wysoce inwazyjną i niesie ze sobą znaczne ryzyko infekcji (Muralidharan, 2015; Chatzi i in., 2014; Wong, 2011); ryzyko to wzrasta, im częściej pracownicy służby zdrowia uzyskują do niego dostęp w celu pobrania próbek płynu mózgowo-rdzeniowego (Jamjoom i in., 2017) i im dłużej EVD jest przechowywany na miejscu (Camacho i in., 2010). Dotykanie elementów EVD, takich jak zawór odcinający lub worek drenażowy, musi być procedurą aseptyczną, a obsługa musi być ograniczona do minimum (Woodward i Waterhouse, 2009).

Należy utrzymywać sterylny, zamknięty system drenażowy i opatrunek w miejscu wejścia należy zmieniać tylko wtedy, gdy jest zabrudzony lub luźny. Zespół neurochirurgów powinien zostać jak najszybciej poinformowany, jeśli opatrunek może być mokry w wyniku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (Woodward i wsp., 2002), ponieważ stwarza to ryzyko infekcji. Worek drenażowy należy wymienić, gdy jest pełny w trzech czwartych, ponieważ zbyt duży ciężar może zakłócić drenaż (Woodward i in., 2002).

Integralność całego systemu EVD musi być sprawdzona co najmniej co cztery godziny oraz uszkodzenie lub odłączenie któregokolwiek z elementów zgłoszonych jako awaria. Pacjentów należy również sprawdzać co cztery godziny pod kątem wczesnych objawów infekcji, takich jak wzrost temperatury, tętna i oddechu; zmętnienie lub zanieczyszczenia w uprzednio czystym CSF wskazują na infekcję i należy je zgłosić zespołowi neurochirurgicznemu (Woodward i Waterhouse, 2009). Konieczne może być częstsze monitorowanie pacjentów w zależności od stabilności i statusu ich obserwacji neurologicznych i życiowych, więc wymaga to oceny klinicznej.

Nad- i niedostateczny drenaż

Bardzo ważne jest skrupulatne monitorowanie EVD, upewniając się, że punkt zerowy na skali jest poziomo na poziomie skrawka pacjenta oraz że zalecany poziom ciśnienia jest prawidłowy . Jeśli płyn mózgowo-rdzeniowy drenuje przy wyższym ciśnieniu, spowoduje to niedostateczny drenaż i doprowadzi do podwyższonego ICP, czego objawami są:

• Obniżony poziom świadomości wskazywany przez spadek wyniku w Skali Glasgow;
• Nowa słabość w którejkolwiek z kończyn;
• Ból głowy;
• Zmiany w wielkości i równości źrenicy;
• Zmiany widzenia (w tym podwójne lub niewyraźne wzrok);
• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (obrzęk tarczy nerwu wzrokowego);
• Zmiany parametrów życiowych (Woodward i Mestecky, 2011).

Neurologiczne a parametry życiowe powinny być obserwowane co najmniej co cztery godziny, jak powyżej, a wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego dokumentowany co godzinę na wykresie bilansu płynów (Woodward i wsp., 2002). Oznaki nied drenażu należy natychmiast zgłaszać zespołowi neurochirurgicznemu.

Równie szkodliwy dla pacjenta jest nadmierny drenaż, który może spowodować zapadnięcie się komory, oderwanie tkanki mózgowej od opony twardej, zerwanie żył korowych prowadzące do krwiaka podtwardówkowego (Woodward i Waterhouse, 2009). Nadmiernemu drenażowi można zapobiec, upewniając się, że CSF nie jest drenowany przy ciśnieniu niższym niż ustawione przez neurochirurga.

Nadmierny drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego może być spowodowany zwiększonym ciśnieniem wewnątrz komór. Wysiłek w celu oddania kału może zwiększyć ciśnienie śródkomorowe, dlatego ważne jest, aby zapewnić pacjentom z EVD regularne wypróżnianie przy użyciu środków zmiękczających stolec. Drenaż należy wyłączyć w komorze zbierającej przed jakąkolwiek interwencją związaną z ruchem pacjenta, taką jak odsysanie, chodzenie, fizjoterapia i zmiana pozycji w łóżku – wszystko to może zwiększyć ciśnienie śródkomorowe.

Drenaż w komorze zbiorczej jest obracany wyłączyć, obracając zawór odcinający tak, aby wskazywał „północ” (w górę). Pomocne może być wyobrażenie sobie, że kurek odcinający blokuje przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego do worka drenażowego, gdy jest skierowany na północ i kojarzy „wyłączony” z kurkiem odcinającym skierowanym na północ. Zaraz po zakończeniu interwencji kurek odcinający należy ustawić na „zachód”, ponownie włączając system odwadniający (rys. 3). Drenaż nie powinien być wyłączany na dłużej niż jest to konieczne, ponieważ może to spowodować zablokowanie cewnika.

Wczesne oznaki nadmiernego drenażu obejmują bóle głowy, a zespół neurochirurgów powinien zostać pilnie powiadomiony, jeśli tempo drenażu przekroczy 10 ml na godzinę lub łącznie więcej niż 30 ml drenów w ciągu godziny (Woodward i in., 2002).

Podczas przenoszenia pacjenta system EVD musi pozostać w pozycji pionowej i nie może leżeć płasko na łóżku, ponieważ pogorszy to drenaż (Woodward i Waterhouse, 2009).

Uraz i krwotok

Chociaż są to urządzenia ratujące życie, EVD nie są pozbawione ryzyka. Lewis i wsp. (2015) sugerują, że istnieje związek między EVD a opóźnionym wodogłowiem u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym, argumentując, że drenaż może zakłócać przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego i spowalniać usuwanie resztek krwi z krwawienia, co może upośledzać wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego przez kosmki pajęczynówki.

Same EVD mogą powodować urazy, a tym samym prowadzić do krwotoku w komorach (krwotok dokomorowy) lub w funkcjonującej tkance mózgowej (krwotok miąższowy) (Dash i wsp., 2016), a także do pęknięcia tętniaka (gdy osłabiona część mózgowego naczynia krwionośnego pęka) (Muralidharan, 2015).

Umieszczenie drenu może spowodować oderwanie się opony twardej od zachodzących na siebie kości czaszki, a Dash i in. (2016) podają przypadek pacjent rozwija krwiak powyżej opony twardej (krwiak nadtwardówkowy) po umieszczeniu EVD. Grandhi i wsp. (2015) opisują przypadek umieszczenia EVD powodującego pseudotętniak (w którym krew gromadzi się między dwiema zewnętrznymi warstwami tętnicy) głównej tętnicy mózgowej; przytaczają również dowody na to, że EVD mogą powodować malformacje tętniczo-żylne (AVM), które są nieprawidłowymi połączeniami między tętnicami i żyłami. Tętniaki i AVM niosą ze sobą duże ryzyko pęknięcia i krwawienia.

Pielęgniarki muszą zwracać uwagę na oznaki urazu, co jest kolejnym powodem, dla którego należy często wykonywać obserwacje neurologiczne i życiowe. Muszą także:

• natychmiast powiadomić zespół neurochirurgów, jeśli wcześniej czysty płyn mózgowo-rdzeniowy jest poplamiony krwią;
• kohortować lub zapewnić indywidualną opiekę zdezorientowanym lub pobudzonym pacjentom aby zapobiec przypadkowemu usunięciu EVD;
• Regularnie sprawdzaj, czy cewnik się kołysze: patentowy cewnik będzie się delikatnie kołysał, ale cewnik, który w ogóle się nie kołysze, może wskazywać, że jest zablokowany przez skrzepniętą krew lub resztki tkanek ;
• Regularnie sprawdzaj, czy cewnik nie jest zagięty: może to spowodować zablokowanie.

Zablokowany cewnik wymaga natychmiastowej pomocy medycznej; zespół neurochirurgów może być zmuszony do irygacji, usunięcia wszelkich krwiaków lub całkowitego usunięcia EVD.

Ze względu na ryzyko krwotoku wewnątrzczaszkowego (krwotoku w dowolnym miejscu w mózgu), profilaktyczne leki przeciwzakrzepowe przepisywane w przypadku zakrzepicy żył głębokich mogą być przeciwwskazane u pacjentów z EVD in situ. Pielęgniarki muszą sprawdzić lokalne zasady i zgłosić wszelkie wątpliwości zespołowi neurochirurgicznemu.

Podsumowanie

W ramce 2 wymieniono, co należy monitorować i dokumentować, natomiast w ramce 3 przedstawiono szereg kompetencji związanych z bezpieczna opieka i postępowanie z pacjentami z EVD in situ. Chociaż te dreny mogą wydawać się zniechęcające, przy zrozumieniu ich kluczowych elementów i funkcjonowania stanowią one satysfakcjonujący aspekt opieki nad pacjentem.

• Po przeczytaniu tego artykułu sprawdź swoją wiedzę za pomocą samooceny Nursing Times. Jeśli uzyskasz 80% lub więcej, otrzymasz spersonalizowany certyfikat, który możesz pobrać i przechowywać w swoim portfolio NT jako CPD lub dowód rewalidacji.
• Wykonaj samoocenę Nursing Times dla tego artykułu