ARTYKUŁ ORYGINALNY
Ocena skuteczności testu przesiewowego w klatce wśród pacjentów ambulatoryjnych psychiatrycznych
Evaluación del desempeño del cage con pacientes psiquiátricos ambulatorios
Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII
STRESZCZENIE
Opisowe i przekrojowe badanie oceniające działanie CAGE wśród psychiatrycznych pacjentów ambulatoryjnych w szpitalu uniwersyteckim trzeciego stopnia. Próba wygodna złożona z pacjentów z HCFMRP-USP (n = 127). Zastosowanymi instrumentami były CAGE oraz wywiad diagnostyczny oparty na kryteriach ICD-10 szkodliwego używania i uzależnienia od alkoholu. Wyniki CAGE oceniono poprzez analizę krzywej ROC, stosując kliniczną diagnostykę ICD-10 jako złoty standard. Czułość i swoistość zgodnie z punktami odcięcia to: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53,8%, Spec = 87,7%; > 3, Sens = 53,8%, Spec = 94,7%; > 4, Sens = 0%; Spec = 100%. Ocena 1 okazała się idealnym punktem krytycznym dla wrażliwości / specyficzności. > 1 był najlepszym punktem odcięcia dla CAGE wśród pacjentów ambulatoryjnych psychiatrycznych ze szpitala uniwersyteckiego trzeciego stopnia. Aby zwiększyć moc diagnostyczną testu i wiarygodność jego wyników, należy ocenić jego działanie w badanej populacji.
Deskryptory: skale; czułość i specyficzność; zaburzenia związane z substancjami; ambulatoryjni; alkoholizm
RESUMEN
Estudio descriptivo, transversal, con objeto de Evaluar el desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospitalitario terciario. Muestra de virtuncia con pacientes del HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE y entrevista diagnóstica del CID-10 para uso nocivo y dependencia de alcohol. El desempeño de la puntuación en el CAGE fue Evaluado a través del análisis de la curva ROC, usando los diagnósticos del CID-10 como patrón-oro. La sensibilidad y especificidad de acuerdo con punto de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 mostró ser el punto crítico ideal sensibilidad / especificidad. Entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un Hospital universitario terciario el punto de corte más adecuado del CAGE fue > 1. A fin de aumentar el poder diagnóstico del test y la seguridad de sus resultados se recomienda que se realice la Evaluación del desempeño del test en la población estudiada.
Descriptores: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alkoholizm
WPROWADZENIE
Nadmierne spożycie alkoholu przez osoby z problemami psychiatrycznymi może stanowić duże zagrożenie dla zdrowia. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) prawdopodobieństwo uzależnienia od alkoholu w ciągu całego życia w populacji ogólnej wynosi 14%, a dla osoby z zaburzeniami psychicznymi 22%. Prawdopodobieństwo uzależnienia od alkoholu jest 2,3 razy wyższe wśród osób z niektórymi zaburzeniami psychicznymi niż wśród osób bez takich zaburzeń (1).
Bardzo ważne jest, aby zidentyfikować problematyczne spożywanie alkoholu na wczesnym etapie, ponieważ zapewnia to profesjonaliści z możliwością działania zapobiegawczego, a co za tym idzie, ograniczenia problemów spowodowanych tą konsumpcją. W przypadku pacjentów psychiatrycznych spożywanie alkoholu może również osłabiać przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, wchodzić w interakcje z działaniem leków i pogarszać prognozy choroby.
W ostatnich latach opracowano różne narzędzia, aby pomóc specjalistom w tej identyfikacji. Instrumenty te mogą być używane przez każdego pracownika służby zdrowia po minimalnym przeszkoleniu i pomagają mu w przeprowadzeniu krótkiej oceny. Są dobre do codziennego użytku, mają łatwą i szybką aplikację i dają jasny wynik wskazujący na prawdopodobieństwo problemów związanych z alkoholem. Nawet nie będąc instrumentem diagnostycznym, testy te zostały ocenione na podstawie ich zdolności do rozróżniania i wiarygodności między osobami, które mają stan kliniczny i tymi, które go nie mają.
KLATKA, stworzona w latach 70-tych, jest kwestionariusz w tym celu. Ma tylko cztery pytania z obiektywnymi odpowiedziami (tak / nie) i jest często używany ze względu na łatwość stosowania i dobrą akceptację wśród specjalistów i pacjentów. Został on zatwierdzony w Brazylii w 1983 r., Kiedy zaproponowano zastosowanie czterech pytań połączonych z kolejnymi dziesięcioma pytaniami dotyczącymi nawyków zdrowotnych, aby ułatwić wywiad (2). Nazwa CAGE pochodzi od słów kluczowych zawartych w każdym z pytań: 1) Czy kiedykolwiek czułeś, że powinieneś ograniczyć picie?2) Czy ludzie cię irytowali krytykując twoje picie? 3) Czy kiedykolwiek czułeś się źle lub miałeś poczucie winy z powodu picia? 4) Czy zdarzyło Ci się kiedyś wypić drinka rano, aby uspokoić nerwy lub pozbyć się kaca (np. Jako otwieracz do oczu)? Pytania muszą być odpowiedziami „tak” lub „nie”, a odpowiedzi typu „czasami” są uważane za odpowiedź twierdzącą.
Innym szeroko stosowanym testem przesiewowym jest AUDIT (test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu). Został opracowany na prośbę WHO do wykorzystania jako narzędzie przesiewowe w zakresie niebezpiecznego stosowania, szkodliwego używania i uzależnienia od alkoholu (3). AUDIT składa się z 10 pytań o skali od zera do czterech i kładzie nacisk na identyfikację zaburzeń związanych z używaniem alkoholu w ciągu ostatnich 12 miesięcy, ocenę poziomu spożycia alkoholu, objawów uzależnienia i problemów związanych z tym używaniem. Został dobrze przyjęty przez profesjonalistów i jest stosowany w wielu służbach zdrowia (4). Badania przesiewowe są przedmiotem wielu badań, głównie w celu sprawdzenia trafności w odniesieniu do określonych grup, takich jak kobiety, osoby starsze, młodzież i pacjenci psychiatryczni. Niektórzy autorzy zaproponowali modyfikację kwestionariusza CAGE do stosowania u kobiet w ciąży (5). Instrument ten otrzymał nazwę T-ACE i został zatwierdzony w Brazylii w 2002 roku (6). W literaturze sugeruje się również, że należy dokonać dostosowań, zmieniając punkt odcięcia instrumentu, aby zagwarantować zadowalającą specyficzność i czułość (7). Kiedy CAGE został zatwierdzony w Brazylii, sugerowany punkt odcięcia to > 2, jednak niektórzy autorzy zalecają punkt odcięcia > 1 według badanej populacji (8-9). Podręcznik AUDIT zaleca również redukcję lub zwiększenie punktu odcięcia z niektórymi określonymi grupami, aby poprawić jego zdolność wykrywania (3).
Chociaż przyrządy przesiewowe wskazują na możliwość wystąpienia problemu, nie można ich wykorzystać do postawienia diagnozy psychiatrycznej. W tym celu najczęściej stosowanym instrumentem jest wywiad ustrukturyzowany, zgodny z kryteriami diagnostycznymi dla badań (DCR-10) ICD-10. Wywiad ten pozwala na identyfikację szkodliwego używania i zespołu uzależnienia od alkoholu przy użyciu kryteriów zaczerpniętych z rozdziału V – Zaburzenia psychiczne i behawioralne ICD-10. Został opracowany do użytku klinicznego i ogólnego użytku edukacyjnego, a gdy jest używany przez wykwalifikowanego specjalistę, można go uznać za wysoce wiarygodny w diagnozowaniu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (10).
Postępując zgodnie z sugestiami w piśmiennictwie dotyczącym adaptacji narzędzi przesiewowych, badanie to miało na celu ocenę skuteczności CAGE w identyfikacji problematycznego używania alkoholu wśród pacjentów poradni psychiatrycznej ze szpitala uniwersyteckiego.
METODY
Przeprowadzono badanie ilościowe, opisowe i przekrojowe, przy użyciu wygodnej próby populacji pacjentów ambulatoryjnych, wybranej zgodnie z kryteriami przestrzegania, bez ustalonej kolejności włączania i niezależne od jakichkolwiek interwencji ze strony asystujących specjalistów. Dane zebrano w Klinicznej Poradni Psychiatrycznej (SACP) Szpitala Uniwersyteckiego Wydziału Lekarskiego Ribeirão Preto na Uniwersytecie w São Paulo.
Uczestnikami badania byli pacjenci, którym udzielano pomocy na następujących uniwersytetach: Jedność, schizofrenia i zaburzenie nastroju w SACP. Próba składała się z 127 osób. Kryteria włączenia były następujące: być starszym niż 18 lat, uczęszczać do SACP po badaniu przesiewowym i badaniu z zakresu psychiatrii ogólnej w celu określenia diagnozy i postępowania, które należy przestrzegać, aby móc dostarczyć wiarygodnych informacji i wyrazić zgodę na udział w badaniu. Pacjenci, którzy nie spełniali tych kryteriów lub wymagali pilnej interwencji, zostali wykluczeni.
Do zbierania danych wykorzystano następujące narzędzia:
– ustrukturyzowany i wystandaryzowany wywiad z pacjentem w celu uzyskania informacji socjodemograficznych
– CAGE: narzędzie do przesiewania alkoholu, często używane w badaniach i klinikach (11-12)
– Kryteria diagnostyczne – ICD-10: wywiad ustrukturyzowany, zgodny z Kryteriami Diagnostycznymi dla Badań (DCR-10) ICD-10 , aby zweryfikować zaburzenia związane z używaniem alkoholu (nadużywanie i uzależnienie od alkoholu).
Dane zostały zebrane przez studentów medycyny i współpracowników z dyplomami psychologii. Wszyscy ankieterzy zostali przeszkoleni w zakresie technik wywiadu, stosowania narzędzi przesiewowych i oceny rozpoznawania zaburzeń związanych z używaniem alkoholu za pomocą kryteriów diagnostycznych ICD-10. W godzinach otwarcia przychodzili do SACP, a na zakończenie konsultacji lekarz rezydent wyjaśnił pacjentowi cele badań i zapytał, czy chcą wziąć udział. Jeśli wyrazili zgodę, lekarz rezydent opuszczał salę i zaproś ankietera do rozpoczęcia zbierania danych.Ankieterzy przeczytali z pacjentem termin dobrowolnej i świadomej zgody, sprawdzili, czy naprawdę chcieli w nim uczestniczyć, a następnie rozpoczęli wywiad w celu zebrania danych społeczno-demograficznych. Następnie wykonali aplikację CAGE i wywiad dla kryteriów diagnozy ICD-10.
Zebrane informacje zostały zapisane w programie Excel – 2002. Oceny CAGE dokonano poprzez weryfikację czułości i swoistości jej według zastosowanego punktu odcięcia w porównaniu z diagnozą „szkodliwego używania” i „uzależnienia od alkoholu” ICD-10, stosowanego tutaj jako złoty standard. Krzywa ROC została wykorzystana do analizy bardziej odpowiedniego punktu odcięcia, gwarantującego zadowalającą czułość i swoistość.
Ten projekt został zatwierdzony przez Komisję Etyki Wydziału Lekarskiego Ribeirão Preto. Wywiady odbyły się po podpisaniu przez wszystkich pacjentów terminu dobrowolnej i świadomej zgody dla pacjentów-ochotników, z poszanowaniem kryteriów etycznych uchwały nr 196 z dnia 10 października 1996 r. Po wywiadzie wszyscy uczestnicy otrzymali wytyczne dotyczące picia niskiego ryzyka i sytuacji w którym powinni unikać spożywania napojów alkoholowych.
WYNIKI
Przykładowe cechy
Problematyczne spożywanie alkoholu
W odniesieniu do wyniku próbki w CAGE, Rysunek 01 ilustruje rozkład.
Ocena wydajności CAGE wśród pacjentów psychiatrycznych
Oceny sprawności CAGE dokonano wykorzystując analizy krzywej ROC, mając kliniczną diagnozę „szkodliwego używania” lub „uzależnienia od alkoholu” na podstawie ICD-10, jako złoty standard. Rysunek 02 przedstawia wartości czułości i swoistości uzyskane zgodnie z punktem odcięcia CAGE.
Na podstawie analizy krzywej ROC zweryfikowano, że idealna czułość / swoistość punktu krytycznego była dla punktacji jeden w CAGE. Na podstawie tych danych wybrano punkt odcięcia > 1. Rysunek 03 ilustruje analizy krzywej ROC.
Biorąc pod uwagę punkt odcięcia > 1, rozkład wyników dodatnich i ujemnych w CAGE jest pokazany na rysunku 04.
DYSKUSJA
Przyrządy do badań przesiewowych pod kątem spożycia alkoholu są szeroko stosowane w badaniach naukowych i klinikach. Zastosowanie instrumentu CAGE rozprzestrzenia się dzięki szybkiej i łatwej aplikacji. Jednak w literaturze zaleca się adaptację tego instrumentu do różnych realiów i populacji, stąd ocena jego działania nabiera znaczenia. Badanie przeprowadzone na temat działania pięciu narzędzi przesiewowych pod kątem problemów związanych z alkoholem stosowanych u pacjentów psychiatrycznych, w tym , zasugerowali, że punkty odcięcia tych instrumentów zostały dostosowane do lokalnych standardów i charakterystyki usług (13).
W badanej próbie zweryfikowano, że najlepsze wartości czułości i swoistości dla CAGE to znaleziony z punktem odcięcia > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). Gdy CAGE został przetłumaczony i zweryfikowany w Brazylii, zalecany punkt odcięcia to > 2 (2). Jednak w tym badaniu zaobserwowano, że przy użyciu tego punktu odcięcia instrument straciłby prawie 50% swojej czułości, nie identyfikując wszystkich przypadków pacjentów ze szkodliwym używaniem lub uzależnieniem od alkoholu. Inni autorzy również stwierdzili ten problem, porównując dwie grupy pacjentów ze służby i sugerowali redukcję punktu odcięcia dla wielu narzędzi przesiewowych, w tym CAGE, dla grup kobiet (9). W dużej mierze w przypadku białych kobiet z Ameryki Północnej istnieje obszerna literatura zalecająca stosowanie punktu odcięcia > 1 w CAGE (14,15). Jedno badanie, w którym oceniano próbę osób starszych, również wykazało niską czułość (48%) z punktem odcięcia > 2 (16). W przypadku pacjentów ambulatoryjnych z poradni ortopedycznej za najbardziej odpowiedni uznano punkt odcięcia > 1 w CAGE, który wykazywał wartości 85% dla czułości i 89% dla swoistości (17). W badaniu przeprowadzonym w Brazylii w celu zweryfikowania trafności CAGE wśród pacjentów z uzależnieniem od alkoholu w żłobku klinicznym również stwierdzono, że wartości czułości (93,8%) i swoistości (85%) są bardziej adekwatne przy zastosowaniu punktu odcięcia > 1 (18).
Stwierdzono, że przy zastosowaniu CAGE nastąpiło większe uwzględnienie ludzi jako „przypadków” niż przy zastosowaniu diagnoz kryteria z ICD-10. Należy podkreślić, że kryteria ICD-10 odnoszą się do zeszłego roku, a CAGE do całego życia. Może to wyjaśniać większą częstość przypadków stwierdzonych przy użyciu CAGE.Innym możliwym wyjaśnieniem jest to, że CAGE zidentyfikował osoby używające alkoholu w niebezpieczny sposób, ale ponieważ nie wyrządziły one żadnej krzywdy, nie zostały one zidentyfikowane na podstawie kryteriów szkodliwego użycia z ICD-10. Zatem CAGE wybrałby osoby, które znajdują się w różnych punktach psychopatologii picia, będąc wiarygodnym klinicznym znakiem dla któregokolwiek z następujących stanów: niebezpieczne używanie, szkodliwe używanie i uzależnienie, które wystąpiły przez całe życie.
Aby pomóc w identyfikacji problematycznego spożywania alkoholu wśród osób ze schorzeniami psychicznymi korzystających z poradni, sugeruje się zastosowanie narzędzi przesiewowych. CAGE pokazał tutaj, że jest dobrym narzędziem do tego celu, jest szybki, łatwy do zrozumienia i nie onieśmielający. W tym badaniu bardziej odpowiednim punktem odcięcia był > 1. Aby poprawić moc diagnostyczną testu i wiarygodność wyników, dokonaj oceny jego działania w badana populacja jest zalecana.
1. Światowa Organizacja Zdrowia. Neuronauka o używaniu i uzależnieniu od substancji psychoaktywnych. Genebra: Światowa Organizacja Zdrowia; 2004. 264p.
2. Masur J, Monteiro MG. Walidacja testu przesiewowego na alkoholizm „CAGE” w brazylijskim szpitalu psychiatrycznym. Braz J Med Biol Res 1983; 16 (3): 215-8.
3. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDYT: teste para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool: roteiro para uso em atenção primária. Ribeirão Preto: PAI-PAD; 2003.
6. Fabrri CE. Desenvolvimento e validação de instrumento para rastreamento do uso nocivo de álcool durante a gravidez (T-ACE). . Ribeirão Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP; 2002.
7. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. Wartość CAGE w badaniach przesiewowych w kierunku nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu w ogólnych populacjach klinicznych: metaanaliza diagnostyczna. J Clin Epidemiol 2004; 57: 30-9.
8. Cherpitel CJ. Płeć, stan urazów i różnice akulturacyjne w działaniu narzędzi przesiewowych pod kątem problemów alkoholowych wśród pacjentów amerykańskich latynoskich oddziałów ratunkowych. Uzależnienie od narkotyków, alkoholu, 1999; 53: 147-57.
9. Cherpitel CJ, Borges G. Instrumenty do badania przesiewowego problemów alkoholowych: porównanie punktów przecięcia między pacjentami meksykańskimi i meksykańskimi w izbie przyjęć. Subst Use Misuse 2000; 35 (10): 1419-30.
10. Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.
11. Paz Filho GJ, Sato LJ, Tuleski MJ, Takata SY, Ranzi CCC, Saruhashi SY, Spadoni B. Emprego do questionário CAGE para detecção de transtornos de uso de álcool em pronto-socorro. Rev Assoc Med Bras 2001; 47 (1): 65–9.
12. Santos MB, Gailit Jr A, Sato MT, Lawryniuk M, Sater JB, Czpak JC. Aplicação do método „CAGE” para estudo da prevalência e detecção precoce do alcoolismo em enfermarias gerais e especializadas de um Hospital universitário. Rev Bras Educa Med 1994; 18 (1): 28-34.
13. Watson CG, Detra E, Fox KL, Ewing JW, Gearhart LP, Demotts JR. Porównawcze równoczesne wartości pięciu pomiarów alkoholizmu w szpitalu psychiatrycznym. J Clin Psychol 1995; 51 (5): 676–84.
14. Cherpitel CJ. Analiza punktów odcięcia dla narzędzi przesiewowych pod kątem problemów alkoholowych na izbie przyjęć. J Stud Alcohol 1995; 56 (6): 695–700.
18. Castells MA, Furlanetto LM. Ważność kwestionariusza CAGE do badań przesiewowych pacjentów uzależnionych od alkoholu przebywających na oddziałach szpitalnych. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27 (1): 54–7.