Niezwykły przypadek ostrego zapalenia pęcherza związanego z mieszaną florą w oddanym moczu u dorosłego mężczyzny

Około 3 tygodnie po drugiej cystoskopii pacjent zauważył pieczenie przy oddawaniu moczu, częste oddawanie moczu i dyskomfort prostaty bez gorączki, dreszcze lub ból w boku. Testy na obecność esterazy leukocytów i azotynów były silnie dodatnie. Mikroskopia moczu wykazała > 50 białych krwinek i obecność bakterii. Na podstawie tych ustaleń leczono go 5-dniowym kursem nitrofurantoiny. Objawy ustąpiły w ciągu kilku dni. Laboratorium mikrobiologiczne przedstawiło następujący raport. „Mieszana flora skóry / układu moczowo-płciowego. 50 000 do 100 000 CFU / ml; podejrzewa się skażenie podczas pobierania; sugeruje ponowne pobranie.” „Flora mieszana” została zdefiniowana jako 3 lub więcej różnych gatunków na podzielonych płytkach zawierających Columbia CNA i agar MacConkey. Nie przeprowadzono dalszych badań mikrobiologicznych. Objawy ze strony układu moczowego powróciły po około 3 tygodniach. Test esterazy leukocytów był silnie dodatni, ale tym razem test azotynowy był ujemny. Posiew moczu ponownie ujawnił 50 000 do 100 000 CFU / ml mieszanej flory skóry i układu moczowo-płciowego. Żadna dalsza obróbka nie została wykonana. Objawy ustąpiły po 10-dniowym kursie nitrofurantoiny. Przez następny rok pacjent nie odczuwał objawów. Po roku obserwacji testy na obecność esterazy leukocytów i azotynów były ujemne, a liczba bakterii w moczu wynosiła < 1000 CFU / ml.

Występowanie ostre bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego u starszego mężczyzny związane z mieszaną florą w oddanym moczu było nieoczekiwane. Obecne bakteriologiczne kryteria rozpoznawania znaczącej bakteriurii u mężczyzn opierają się na klasycznych badaniach Lipskyego i współpracowników (1–3). Okazało się, że hodowle z próbek pęcherza pobranych przez aspirację nadłonową lub cewnikowanie cewki moczowej wykazały doskonałą zgodność z próbkami z czystego połowu w środkowym strumieniu i nieoczyszczonych próbkach z pierwszej pustki. Kryterium, które najlepiej różniło mocz jałowy od zakażonego pęcherza, to wzrost ≥103 CFU / ml jednego dominującego gatunku na poziomie 100% lub > 50% całkowitego wzrostu. Pojedynczy dominujący gatunek drobnoustrojów stanowił ≥99% wzrostu na wszystkich pierwszych okazach. Mieszaną florę napotkano w drugiej hodowli pęcherza tylko u jednego pacjenta. Okazało się również, że barwienie metodą Grama nie odwirowanego moczu samca, który został wydalony, dokładnie przewidywało dominujący gatunek w hodowli. Ziarniaki Gram-dodatnie izolowano równie często, jak pałeczki Gram-ujemne. Escherichia coli była pojedynczym dominującym izolatem tylko w 14% przypadków. Enterococcus faecalis był pojedynczym najczęściej identyfikowanym gatunkiem (22,5%).

Najbardziej prawdopodobnym czynnikiem w tym przypadku wydaje się być Gram-ujemny patogen jelitowy zamaskowany przez bakterie komensalne rosnące w dużej objętości resztkowej mocz. Twierdzenie to potwierdzają następujące dowody. Pacjent nie miał w wywiadzie infekcji dróg moczowych, chorób przenoszonych drogą płciową ani objawów podrażnienia gruczołu krokowego. Posiew oddanego moczu uzyskany 10 tygodni przed pierwszym epizodem wykazał < 1000 CFU / ml. Pierwszy epizod objawowy wystąpił trzy tygodnie po inwazyjnym zabiegu urologicznym – cystoskopii. Zarówno testy na obecność esterazy leukocytów, jak i azotynów były dodatnie. Objawy ustąpiły po leczeniu nitrofurantoiną. Drugi epizod miał miejsce kilka tygodni później. Wynik testu esterazy leukocytów był dodatni. Objawy ponownie ustąpiły w ciągu 10-dniowego leczenia nitrofurantoiną. Próbki moczu wysyłano do laboratorium w pożywce transportowej. W każdym epizodzie odnotowano taką samą liczbę bakterii od 50 000 do 100 000 CFU / ml mieszanej flory. Liczby te znacznie przekraczają zakres wymagany w przypadku infekcji dróg moczowych u mężczyzn. Próbka cewnikowana nie była potrzebna, ponieważ wykazano, że oddany mocz jest odpowiedni u mężczyzn. Wątpliwe jest, aby laboratorium błędnie zinterpretowało wzrost na płytkach przy dwóch różnych okazjach. Epizody zakończyły się wynikiem negatywnych testów na obecność esterazy leukocytów i azotynów oraz posiewów moczu na poziomie < 1000 CFU / ml przed epizodami, rok później i kilka razy później. To mocny dowód, że jego mocz nie był zanieczyszczony. Test azotynowy jest wysoce specyficzny dla infekcji dróg moczowych wywołanych przez Enterobacteriacae.

Swoistość testu azotynowego waha się od 97% do 98%, przy liczbie bakterii ≥104 CFU / ml (4). Większość badań przeprowadzono na kobietach, ale nie ma powodu, aby kwestionować ważność pozytywnego wyniku testu u mężczyzn.Test jest najbardziej czuły w pierwszym porannym moczu. Inkubacja w pęcherzu przez noc daje bakteriom wystarczająco dużo czasu na zredukowanie azotanów w diecie do azotynów. Możliwe, że duża objętość zalegającego moczu w tym przypadku mogła zapewnić wystarczający czas na inkubację podczas pierwszego epizodu. Leczenie tamsulosyną mogło zmniejszyć ilość zalegającego moczu przed drugim epizodem i nie dać wystarczająco dużo czasu na redukcję azotanów do azotynów. Dodatni wynik testu na azotyn faworyzuje koncepcję, że głównym czynnikiem (czynnikami) przyczynowymi był jeden lub więcej jelitowych gatunków bakterii Gram-ujemnych, prawdopodobnie zamaskowanych przez gatunek bakterii Gram-dodatnich zdolnych do wzrostu w moczu lub gatunek Gram-ujemny, który nie wytwarza azotanów reduktaza. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus i Pseudomonas spp. nie redukuj azotanów do azotynów.

Próbki moczu stanowią od 24% do 40% posiewów, a aż 80% pochodzi od pacjentów ambulatoryjnych w szpitalnych laboratoriach mikrobiologii klinicznej (5). Aby zapewnić miarodajną identyfikację gatunków i testy wrażliwości, laboratorium musi być w stanie odróżnić zakażenie od zanieczyszczeń w wydalonym moczu i mieszanej florze u pacjentów z długotrwałymi założonymi cewnikami moczowymi. Laboratoryjne wytyczne dotyczące przygotowania i interpretacji próbek opierają się na metodzie pobierania, liczbie bakterii i liczbie typów kolonialnych. Niektóre zawierają częściowe informacje kliniczne (4, 6), podczas gdy inne nie uwzględniają płci pacjenta (5). Kluczowy punkt wymieniony w niedawnym przewodniku dotyczącym wykorzystania laboratorium mikrobiologicznego do diagnozowania chorób zakaźnych stwierdza, że „Trzy lub więcej gatunków bakterii w próbce moczu zwykle wskazuje na zanieczyszczenie w momencie pobrania i interpretacji, jest obarczona błędami”, ale tak nie oddzielają samców od samic (6) Kanadyjskie wytyczne (7) przewidują wyjątki dla małych liczb i mieszanego wzrostu, mężczyzn z objawami, dorosłych kobiet z zapaleniem cewki moczowej, pacjentów poddawanych antybiotykoterapii, przewlekłych lub nawracających zakażeń oraz dzieci poniżej 12 roku życia. Niestety, kliniczne laboratorium mikrobiologiczne zwykle nie posiada tych informacji. Pomocne może być dodanie do raportów laboratoryjnych niektórych wyjątków przewidzianych w kanadyjskich wytycznych. Pomogłoby to lekarzowi kierującemu w ocenie wyników badań laboratoryjnych w odniesieniu do warunków klinicznych .

Nie wiadomo, czy obecny przypadek jest wyjątkowy, czy też podobne przypadki mogły zostać pominięte, ponieważ c owrzodzenia mieszanej flory w moczu męskim są zwykle zgłaszane jako „podejrzane skażenie podczas pobierania”. Często jest za późno na powtórzenie posiewu, ponieważ pacjenci z ostrymi objawowymi infekcjami dróg moczowych są zwykle leczeni na długo przed uzyskaniem wyników posiewów. W obecnym przypadku przydatnych informacji dostarczyły paski zanurzeniowe do testów na obecność esterazy leukocytów i azotynów.