42-letnia kobieta zgłasza się na oddział ratunkowy (SOR) z okresowymi bólami brzucha i wymiotami. Chociaż objawy utrzymują się od miesięcy, zdecydowała się przyjść na SOR po tym, jak zauważyła smugi krwi w stolcu.
Wyjaśnia, że od 4 miesięcy ma sporadyczne epizody wymiotów, wraz z bólem brzucha po jej prawej stronie po jedzeniu; to jest to, co czasami wywołuje wymioty. Podczas przesłuchania mówi, że straciła około 20 funtów w ciągu ostatnich 4 miesięcy.
W jej historii medycznej nie ma nic godnego uwagi. W badaniu przedmiotowym stwierdzono tkliwość brzucha w prawym górnym i dolnym polu brzucha, chociaż nie ma dowodów na wyraźne rozdęcie brzucha lub wyczuwalne wyczucie masy. Nie stosuje antykoagulantów.
Jej parametry życiowe w chwili zgłoszenia i przez cały czas w nagłych wypadkach są normalne i pozostają stabilne, bez objawów tachykardii, gorączki lub niskiego ciśnienia krwi.
Badania laboratoryjne wykazały, że liczba białych krwinek wynosi 5,9 × 109 / l, hemoglobina 14,1 g / dl, wyniki testów czynności wątroby i badania moczu są normalne.
TK skanowanie jamy brzusznej i miednicy z kontrastem nie wykazuje oznak mas jelit ani innych ostrych patologii. W szczególności lekarze nie widzą ciała obcego w połączeniu krętniczo-kątniczym.
Konstelacja objawów skłania do konsultacji gastroenterologicznej. Skutkuje to koniecznością pilnej oceny endoskopowej, a pacjent wyraża zgodę i zostaje wypisany do domu. Trzy dni później pacjent zgłasza się do poradni gastroenterologicznej w celu dalszych badań.
Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego ujawnia jedynie łagodne zapalenie żołądka. Jednak endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego identyfikuje oczywiste ciało obce w pobliżu końcowego odcinka jelita krętego. Lekarze podają, że przypomina niestrawioną mini paprykę (rysunek).
Lekarze usuwają przedmiot za pomocą zwykłych kleszczy. Ocena reszty przewodu żołądkowo-jelitowego nie znajduje żadnych innych dowodów patologii ani przyczyny objawów brzusznych.
Obserwacja przypadku
Poza tym przebieg pacjentki jest nieskomplikowany. dni później została wypisana do domu w dobrym stanie i zgłosiła tolerowanie diety doustnej z bardzo niewielkim dyskomfortem w jamie brzusznej w kolejnych dniach.
Dyskusja
Lekarze zgłaszają to opisać przypadek, że u pacjentów z niewyjaśnionymi, okresowymi objawami niedrożności jelit, lekarze powinni wziąć pod uwagę możliwość obecności ciała obcego lub bezoaru w różnicowym.
Lekarze wyjaśniają, że bezoary są definiowane jako wszelkie ciała obce lub substancje w przewodzie pokarmowym. przewodu pokarmowego, którego nie można strawić w normalny sposób, który następnie może przekształcić się w twardą masę, złogi lub inne zmatowiałe substancje. Co ważne, bezoary mogą czasami prowadzić do wtórnych niedrożności jelit.
Bezoary dzieli się na cztery typy w zależności od włączony materiał, z którego się składają. Jak opisano w Case Challenge 1, są to fitobezoary, trichobezoary, farmakobezoary i laktobezoary. Początkowa prezentacja może się różnić w zależności od rodzaju bezoaru – identyfikacja typu i lokalizacji bezoaru ma kluczowe znaczenie dla określenia odpowiedniego postępowania.
Zazwyczaj do zdiagnozowania bezoaru i określenia najlepszego podejścia do leczenia wymagana jest ocena endoskopowa . Strategie postępowania w przypadku fitobezoarów żołądkowych można podzielić na trzy kategorie: płukanie lub rozpuszczanie, fragmentacja i / lub pobieranie. Częstość niedrożności jelit wtórnej do bezoarów wynosi podobno od 0,4% do 4%.
Czynniki ryzyka predysponujące
Uważa się, że bezoary powstają jako powikłanie opróżnianie żołądka. Podstawowa patologia przewodu pokarmowego, taka jak poprzednia operacja, zrosty, radioterapia, zapalenie żołądka lub zaburzenia motoryki, mogą prowadzić do niedrożności po utworzeniu bezoaru. Inne czynniki ryzyka obejmują chorobę wrzodową żołądka, przewlekłe zapalenie żołądka, chorobę Leśniowskiego-Crohna, raka przewodu pokarmowego, odwodnienie i niedoczynność tarczycy. Inne czynniki, które mogą predysponować do tworzenia się bezoarów, obejmują słabe przeżuwanie, nadmierne spożycie błonnika, mukowiscydozę lub psychiatryczne choroby – w szczególności choroby psychiatryczne, które wiążą się z silną chęcią wyrywania własnych włosów (trichotillomania) i ich zjedzenia (trichofagia).
Fitobezoary
Gdy bezoar rozwija się z powodu akumulacji niestrawionego materiału roślinnego lub pokarmowego, tak jak w przypadku tego pacjenta, jest on określany jako fitobezoar. Fitobezoary stanowią około 40% wszystkich zgłoszonych bezoarów. Seler, dynie, skórki winogron, suszone śliwki, rodzynki, a zwłaszcza persymony są powszechne przyczyny fitobezoarów.
Lekarze zauważają, że ich pacjentka reprezentuje rzadki przypadek (< 1%), ponieważ nie miała ukrytej patologii ani predyspozycji do niedrożności innych niż sam fitobezoar. Pomimo braku jakichkolwiek radiograficznych dowodów niedrożności w tomografii komputerowej, przerywany i poposiłkowy charakter objawów sugerował możliwy efekt typu zastawki kulowej z powodu obecności ciała obcego w pobliżu końcowego odcinka jelita krętego. Dodają, że organiczna materia roślinna fitobezoaru oznacza, że nie byłoby to oczywiste w radiograficznej tomografii komputerowej.
Fitobezoarom można zapobiec poprzez odpowiednią mastykację, odpowiednie spożycie płynów i ograniczone spożycie żywność bogata w błonnik. Podczas gdy endoskopia jest zwykle stosowana do oceny, leczenia i usuwania większości bezoarów żołądkowych, usunięcie chirurgiczne jest na ogół konieczne w przypadku niedrożności jelita cienkiego wtórnych do bezoarów.
Podawanie Coca-Coli jest uważane za podstawowy wybór w leczeniu fitobezoaru ponieważ jest bezpieczny, niedrogi i skuteczny, chociaż fitobezoary persymony (diospyrobezoary) są szczególnie odporne na tę opcję i mogą wymagać innego leczenia. Fragmentacja endoskopowa lub usunięcie chirurgiczne powinno być stosowane do leczenia opornych na leczenie bezoarów i nagłych przypadków, które objawiają się krwawieniem z przewodu pokarmowego i / lub niedrożnością jelit.