Moje podejście do złamań głowy kości promieniowej

Problem

Złamania głowy kości promieniowej są częste i są najczęstszymi złamaniami łokcia. Zwykle powstają w wyniku upadku na wyciągniętą rękę z lekko zgiętym i pronującym łokciem. Bezpośrednie uderzenie może również spowodować złamanie głowy kości promieniowej.

Złamania głowy kości promieniowej można izolować lub stanowić część bardziej złożonego schematu złamania łokcia.

Prezentacja kliniczna

Pacjent skarży się na ból i zmniejszony zakres ruchu. Gdy zostaną specjalnie o to poproszeni, zwykle przypominają sobie tylko łagodny ból lub dyskomfort z dobrym zakresem ruchu bezpośrednio po upadku, przechodząc do silniejszego bólu i sztywności w ciągu następnych 20-30 minut. Jest to spowodowane wylewem krwi do stawów, który rozwija się i stopniowo rozciąga dobrze unerwioną torebkę. Wylew krwi do stawu ogranicza ruch przez swoją objętość i ból spowodowany rozciąganiem torebki.

Diagnostyka diagnostyczna

Wylew krwi do stawu powoduje obrzęk w tylno-bocznej części łokcia, widoczny podczas badania . Po stronie środkowej bada się krwiak wskazujący na uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego. Zgięcie i wyprost są zmniejszone z powodu bólu spowodowanego dalszym rozciąganiem torebki. Pronacja i supinacja mogą być bolesne i osłabione.

Ważne jest rozróżnienie między zmniejszonym zakresem ruchu, w którym pośredniczy ból, a prawdziwą mechaniczną blokadą rotacji, poprzez przemieszczenie fragmentów lub wstawienie chrząstki w złamaniu.

Głowa kości promieniowej będzie bolesna w badaniu palpacyjnym. Nacisk na głowę promieniową podczas obracania przedramienia może zaostrzyć ten ból. Przedramię może być bolesne w przypadku uszkodzenia błony międzykostnej.

Nadgarstek jest badany ze szczególnym uwzględnieniem dystalnego stawu promieniowo-łódeczkowego i kości łódeczkowatej, ponieważ mogło dojść do złamania w czasie urazu.

Obrazowanie

Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są zwykle wystarczające do zdiagnozowania złamania głowy kości promieniowej (ryc. 1). Złamania bez przemieszczenia często nie są łatwo widoczne, ale objaw tylnej poduszeczki tłuszczowej jest patognomiczny dla wylewu krwi do stawów i pośrednim objawem złamania głowy kości promieniowej bez przemieszczenia. W badaniu złamań głowy kości promieniowej powszechnie stosuje się tomografię komputerową (CT). Zmiany towarzyszące są częste i mogą być widoczne na obrazach TK (ryc. 2). CT jest również bardzo pomocny w ilościowym określaniu przemieszczenia fragmentów i liczby fragmentów.

Rysunek 1.

Rysunek 2.

Klasyfikacja

Najczęściej stosowana jest klasyfikacja Masona. Złamania głowy kości promieniowej klasyfikuje się na podstawie liczby odłamów i przemieszczenia. W złamaniach typu 1 odłamki nie ulegają przemieszczeniu. W złamaniach typu 2 fragmenty są przemieszczane o więcej niż 2 mm, a złamanie rozdrobnione klasyfikowane jest jako złamanie typu 3. Nowsza klasyfikacja Mayo obejmuje te same trzy typy złamań, ale zawiera przyrostek dla bardzo często towarzyszących zmian chorobowych, które często definiują leczenie.

Postępowanie nieoperacyjne

Złamania bez przemieszczenia są traktowani zachowawczo. Aspiracja krwiaka złagodzi ból i natychmiast zwiększy ruch. Jeśli występuje blokada rotacji, do stawu można wstrzyknąć środek miejscowo znieczulający. Pronację i supinację powtarza się, aby ocenić, czy jest to prawdziwy blok mechaniczny, czy też zmniejszony zakres ruchu jest spowodowany bólem. Dla wygody można nosić nosidło, a pacjentowi odradza się obciążanie przedramienia przez 6 tygodni. Zachęca się pacjenta do natychmiastowej mobilizacji łokcia. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie powtarza się 1 i 2 tygodnie po urazie, aby ocenić wtórne przemieszczenie. Ostateczne zdjęcie rentgenowskie wykonuje się po 6 tygodniach, kiedy to złamanie jest zwykle wyleczone i można wznowić wszystkie codzienne czynności. Wyniki tego podejścia są na ogół doskonałe.

Wskazania do operacji

Mechaniczna blokada ruchu, jak również przemieszczenie fragmentów złamania, są wskazaniami do operacji w izolowanych złamaniach głowy kości promieniowej. Nierzadko zdarza się, że wskazaniem do operacji jest towarzyszące złamanie, na przykład bliższej kości łokciowej. W takich przypadkach złamanie głowy kości promieniowej powinno być ocenione pod kątem stabilności odłamu i może być wskazane naprawienie złamania głowy kości promieniowej, nawet przy minimalnym przemieszczeniu.

Technika chirurgiczna

W zależności od rodzaju złamania, do złamań głowy kości promieniowej można dojść techniką otwartą lub artroskopową.Złamania przemieszczone typu 2 mogą być leczone artroskopowo, w zależności od doświadczenia chirurga z tą techniką. Złamania rozdrobnione lub z dużym przemieszczeniem najlepiej leczyć techniką otwartą.

Obie techniki zostaną omówione poniżej.

Artroskopia

• Znieczulenie ogólne , standardowy celownik 4,5 mm i sprzęt do artroskopii, kontrola opaski uciskowej, odleżyny boczne

• Sterylne przygotowanie skóry i obłożenie

• Dotknąć nerwu łokciowego i kostnych punktów orientacyjnych i zaznaczyć odpowiednią anatomię na skórze

• Wypełnić staw z solą fizjologiczną

• Portal do badania anteromedialnego

• Wstaw zakres i za pomocą igły założyć portal boczny

• Wypłukać krwiak złamania i wszelkie luźne fragmenty kostno-chrzęstne

• Zbadaj złamanie (ryc. 3), wyrostek koronowy i boczne tkanki miękkie, w tym więzadło poboczne boczne (LCL)

Rysunek 3.

• Zmniejsz złamanie sondą z bocznego portalu

• Obróć przedramię, aby ułatwić redukcję

• W zależności od miejsca złamania drut prowadzący można nawiercić przezskórnie lub przez portal boczny, jeśli uzyskano odpowiednią redukcję. Ten krok może być również wykonywany i często jest wykonywany w dalszej części procedury, z widokiem z tyłu rynny promieniowo-ramiennej.

• Zmierz długość wkręć i przewierć prowadnik wiertłem kaniulowanym.

• Zamocuj głowicę promieniową za pomocą kaniulowanej śruby bez łba. Usuń prowadnik i oceń stabilność mocowania. W razie potrzeby można użyć drugiej śruby.

• Portal widokowo-tylno-boczny

• Zbadaj przedział tylny, w tym rynnę łokciową, koniec wyrostka łokciowego i dół. Ocenić stabilność przyśrodkową ze stresem koślawym.

• Wypłukać tylną część przedziału i usunąć wszelkie zanieczyszczenia.

• Umieść lunetę w rynnie radiohumeral

• Użyj igły do ustalenia portalu miękkiego punktu. Wypłucz rynnę promieniowo-ramienną i usuń wszelkie zanieczyszczenia.

• Sprawdź redukcję i utrwalenie złamania. Jeśli złamanie nie zostało jeszcze naprawione wcześniej, stosuje się te same kroki, aż do uzyskania stabilnego zamocowania.

Otwarte podejście do złamań głowy promieniowej

• Znieczulenie ogólne lub miejscowe, kontrola opaski uciskowej, pozycja na plecach z ramieniem na podporze, łokieć przy zgięciu i pronacji 70 stopni

• Preparacja sterylna skóry i drapowania

• Boczne, zakrzywione nacięcie, 4 cm, wyśrodkowane na głowie kości promieniowej i nadkłykciu bocznym, wzdłuż bocznego grzbietu kości ramiennej.

• Sprawdź LCL. Nawet po oderwaniu od nadkłykcia bocznego zwykle jest nadal wyczuwalny.

• Rozerwanie ścięgna prostownika na przedniej krawędzi LCL. Alternatywnie można zastosować podejście Kochera, ale nie jest to moje preferencje.

• Oceń integralność LCL i naciąć więzadło kątowe przed Więzadło poboczne boczne łokciowe

  Ewakuować krwiak po złamaniu i wypłukać staw

  Zmniejszyć złamanie i zamocować śrubami bez łba

  Jeśli chodzi o szyję, wolimy to robić niskoprofilowe mocowanie za pomocą śrub bez łba od głowy do szyi. W niektórych przypadkach może być potrzebna promieniowa płytka szyjna, aby uzyskać odpowiednie zamocowanie.

  W przypadkach silnego rozdrobnienia fragmenty są usuwane, a stabilność ocenia się, stosując naprężenie koślawe łokcia.

  Test naciągu promieniowego służy do oceny niestabilności wzdłużnej przedramienia

  Preferujemy zastąpienie głowy kości promieniowej metalową protezą, ale resekcja głowy promieniowej może być opcją, jeśli łokieć i przedramię są stabilne

  Umiejscowienie protezy głowy kości promieniowej zależy od zastosowanego systemu

  Wysokość protezy ma kluczowe znaczenie i powinna być na poziomie bliższej krawędzi mniejszego nacięcia esicy, gdy przedramię jest w pozycji neutralnej pozycji (Rysunek 4).

  Jeśli LCL został wyrwany, powinien zostać ponownie włożony (Rysunek 5). Można to zrobić za pomocą tuneli kostnych i stabilizacji transosseus lub za pomocą kotwicy kostnej do mocowania więzadła.

  Rozcięcie ścięgna prostownika jest zamknięte na LCL, aby zapewnić dodatkową siłę strukturom bocznym.

  Dynamiczny stabilizator zewnętrzny można zastosować, jeśli łokieć jest niestabilny po odbudowie kostnej wszystkich złamań i naprawie więzadeł. Prawie nigdy nie jest to wskazane w przypadku izolowanych złamań głowy kości promieniowej.

Rysunek 4.

Rysunek 5.

Perły i pułapki techniki

• Unikaj unieruchomienia nienaruszonych złamań. Wczesna mobilizacja nie zwiększa ryzyka przemieszczenia się odłamów i zmniejsza ryzyko sztywności.

• Zawsze oceniaj tylną stronę głowy z technika artroskopowa. Uszkodzenia kostno-chrzęstne są częste, a ich fragmenty mogą powodować objawy.

• Do głowy kości promieniowej zamiast interwału Kochera należy zastosować podejście z rozszczepieniem ścięgna prostownika. Pozwala to na lepszą wizualizację głowicy radialnej i pozwala uniknąć uszkodzenia LCL. Torebkę przednią można uwolnić z rozcięcia ścięgna prostownika. To znacznie zwiększa widok i obszar roboczy.

• Fluoroskopowa ocena długości śrub może być myląca. Zawsze obracaj przedramię po umieszczeniu śrub i uważaj na trzeszczenie lub zadrapania.

• Nad- lub niedostateczne wydłużenie kości promieniowej za pomocą protezy zmniejszy szanse na dobry wynik. Użyj mniejszego nacięcia esicy na bliższej kości łokciowej jako punktu orientacyjnego, ponieważ relacja radiohumeralna może być zaburzona.

Potencjalne komplikacje

Potencjalne komplikacje specyficzne dla Technika artroskopowa obejmuje uszkodzenie struktur nerwowo-naczyniowych. Zaznaczenie nerwu łokciowego na skórze, wdmuchiwanie stawu i doświadczenie z artroskopią łokcia zmniejszają ryzyko uszkodzenia nerwu.

Zwiększony obrzęk przedramienia i łokcia może prowadzić do zmniejszenia zakresu ruchu i teoretycznie występuje ryzyko zespołu ciasnoty przedramienia. Niskie ciśnienie pompy lub worków z solą fizjologiczną, a także zminimalizowanie czasu pracy zmniejszy występowanie obrzęku.

W przypadku techniki otwartej można uniknąć jatrogennego uszkodzenia LCL, stosując rozszczep prostujący

Należy unikać uderzeń sprzętu i nieprawidłowej orientacji lub umieszczenia protezy. Standardowa profilaktyka antybiotykowa zmniejszy ryzyko infekcji.

Sztywność jest powszechna i konieczne jest mocne utrwalenie odłamów, ponieważ powinno to umożliwić wczesną mobilizację.

Rehabilitacja pooperacyjna

Zmiany towarzyszące często decydują o rehabilitacji pooperacyjnej, ale jeśli to możliwe, łokieć należy natychmiast uruchomić. Krótkie unieruchomienie może być wskazane dla wygody, ale nie powinno przekraczać 1 tygodnia.

W przypadku naprawy więzadeł preferujemy dynamiczną ortezę łokcia. Pełne zgięcie jest dozwolone, ale wyprost jest zablokowany od 60 stopni przez pierwsze 2 tygodnie. Od 2 do 4 tygodni przedłużenie jest dozwolone do 30 stopni, a od 4 do 6 tygodni zarówno zgięcie, jak i wyprost są bezpłatne. Orteza została wycofana po 6 tygodniach.

Wyniki / dowody w literaturze

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. „Associated urazy komplikujące złamania głowy kości promieniowej: badanie demograficzne ”. Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. s. 351-5. (Złamania głowy kości promieniowej dorosłych oceniano pod kątem zmian towarzyszących. Średni wiek wynosił 45 lat. Stosunek płci wynosił około 1 : 1. Mężczyźni byli średnio 7 lat młodsi w momencie urazu i doznali cięższych obrażeń. Około 67% pacjentów miało złamanie głowy kości promieniowej typu 1, 14% miało typ 2, a 19% miało rozdrobnione typu 3. złamania. Osiem procent złamań typu 1, 50% złamań typu 2 i 75% złamań typu 3 wiązało się z urazami. Powiązane złamania były częste, a złamania koronoidów były najczęściej towarzyszącymi złamaniami łokcia. Istotne klinicznie boczne i / lub przyśrodkowe zerwania więzadła pobocznego stwierdzono u 11% pacjentów, ale wykazano, że urazy te pozostały podkliniczne u wielu innych pacjentów ts. Głowa kości promieniowej złamana w ramach zwichnięcia stawu łokciowego u 14% pacjentów. Nic dziwnego, że urazy towarzyszące były częstsze w cięższych urazach głowy kości promieniowej.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. „Złamania głowy kości promieniowej – korzyść z aspiracji: prospektywna kontrolowana próba”. Uraz. Vol. 18 1987. s. 44-7. ((Ten klasyczny artykuł po raz pierwszy wykazał korzyści z aspiracji i wczesnego ruchu w porównaniu z unieruchomieniem).

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. „Sama aspiracja a aspiracja i wstrzyknięcie bupiwakainy w leczeniu złamań głowy kości promieniowej bez przemieszczenia: prospektywne badanie z randomizacją”. tom 18. 2009. s. 676-9.(Sama aspiracja zapewnia znaczne zmniejszenie bólu i ułatwia wczesny ruch łokcia w złamaniach typu 1. Zastosowanie znieczulenia miejscowego nie poprawiło dalszych wyników. Znieczulenie miejscowe może również mieć szkodliwy wpływ na chrząstkę stawową. Mając to na uwadze i brak danych wskazujących na znaczną poprawę w stosunku do samej aspiracji, moim zdaniem nie jest wskazane stosowanie znieczulenia miejscowego, chyba że środek znieczulający jest podawany w celu oceny mechanicznej blokady ruchu.)

Pierścień, D , Quintero, J, Jowisz, JB. „Otwarta redukcja i stabilizacja wewnętrzna złamań głowy kości promieniowej”. J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. s. 1811-5. (Autorzy przedstawiają wyniki 56 operowanych pacjentów z typem 2 i 3 złamania głowy kości promieniowej. Brak stabilizacji lub brak zespolenia skutkował gorszymi wynikami. Autorzy doszli do wniosku, że usunięcie głowy kości promieniowej z lub bez wymiany głowy kości promieniowej, zamiast wewnętrznej stabilizacji wewnętrznej, jest prawdopodobnie wskazane w złamaniach z więcej niż trzema fragmenty głowy kości promieniowej i kiedy głowa kości promieniowej jest złamana jako część bardziej złożonego schematu urazu, potencjalnie zagrażającego gojeniu się złamania.)

Michels, F., Pouliart, N, Handelberg, F. złamania głowy ”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. s. 1244-50. (Autorzy przedstawiają wyniki 14 pacjentów leczonych artroskopowo wspomaganą redukcją i wewnętrzną stabilizacją złamań głowy kości promieniowej typu 2. Wyniki były dobre lub doskonałe u wszystkich 14 pacjentów. Autorzy określają ocenę i potencjalne leczenie towarzyszących zmian śródstawowych jako jedną z zalet tej techniki.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. „Nieartykulacyjna część głowy kości promieniowej: anatomiczne i kliniczne wskazania do rotacji wewnętrznej”. J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. str. 1082-90. złamania. Autorzy wykazali nieruchową część 113 stopni i stwierdzili korelację tej nieruchowej części z umiejscowieniem guzka Listera. Jako wskazówkę, należy dotknąć guzka Listera i przenieść go do głowy kości promieniowej. Sprzęt można umieścić w miejscu łuk 90 stopni z tym znakiem w środku, bez powodowania uderzeń.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. ”Test wyciągania promienia: predyktor stabilności podłużnej przedramienia ”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. s. 1970-6. (Objawowe podłużne dysocjacje promieniowo-łokciowe po resekcji głowy kości promieniowej są niezwykle trudne do wyleczenia, a wyniki są rozczarowujące. Autorzy opisują test pozwalający uniknąć tego problemu. Jeśli wynik testu jest pozytywny, bezwzględnie wskazana jest rekonstrukcja głowy kości promieniowej z osteosyntezą lub uzupełnieniem protezy. Fragmenty głowy kości promieniowej są wycinane i zacisk Kochera jest mocowany do proksymalnego kikuta promieniowego. Następnie promień jest po prostu wyciągany proksymalnie i mierzona jest wielkość translacji. Można podejrzewać pęknięcie błony międzykostnej z przesunięciem wynoszącym zaledwie 3 mm. Pęknięcie wszystkich podłużne stabilizatory spowodują przesunięcie o więcej niż 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. „Walidacja mniejszej esicy wycięcie kości łokciowej jako punkt odniesienia dla dokładnego umieszczenia protezy głowy kości promieniowej: badanie ze zwłok ”. JBJS-Br. vol. 89. 2007. s. 413-6. (W tym badaniu anatomicznym proksymalny krawędź t Pokazano, że mniejsze wycięcie esicy odpowiadało wysokości głowy promieniowej. To badanie stanowi ważny punkt orientacyjny do oceny wysokości wymiany głowy kości promieniowej w warunkach klinicznych.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. „Wyniki kliniczne po różnych operacyjnych metodach leczenia złamań głowy kości promieniowej: przegląd systematyczny i metaanaliza wyników klinicznych”. Uraz. Vol. 44. 2013. str. 1540-50. (Spośród wszystkich 851 prac klinicznych dotyczących złamań głowy, do przeglądu i metaanalizy włączono końcowe 58 artykułów. Tysiąc dwieście sześćdziesiąt cztery pacjentów zostało włączonych w okresie obserwacji średnio 67,5 miesiąca. Autorzy doszli do wniosku, że otwarta redukcja i stabilizacja wewnętrzna miały najlepsze wyniki dla złamań głowy kości promieniowej typu 2. To samo stwierdzono w przypadku złamań typu 3, zakładając, że stabilne zamocowanie jest możliwe i że wybór między otwartą redukcją a stabilizacją wewnętrzną, resekcją lub wymianą głowy kości promieniowej powinien być dokonany śródoperacyjnie, aby uniknąć późnych powikłań takich jak niestabilność, staw rzekomy i przemieszczenie fragmentów.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. „Failure of metal radial head replace”. JBJS-Br. vol. 92. 2010. s. 661-7. (Metalową protezę głowy kości promieniowej usunięto u 47 pacjentów z różnych powodów. Najczęstszą przyczyną było bolesne obluzowanie protezy. Inne przyczyny to sztywność, niestabilność i infekcja.Radiograficzne oznaki nadmiernego wydłużenia stwierdzono u 11 z 47 pacjentów i wszyscy oprócz jednego pacjenta mieli zmiany zwyrodnieniowe w stawie łokciowym.)

Podsumowanie

Złamania głowy kości promieniowej są częste. Wyniki leczenia są dobre. Złamania głowy kości promieniowej można podzielić na trzy typy. Powiązane zmiany chorobowe są dodawane jako przyrostek. Izolowane złamania typu 1 są leczone zachowawczo poprzez aspirację stawu i mobilizację łokcia, o ile pozwala na to ból. Złamania przemieszczone typu 2 są leczone poprzez redukcję i utrwalenie odłamów. Można to zrobić za pomocą techniki artroskopowej lub otwartej. Rozdrobnione złamania typu 3 leczone są poprzez resekcję odłamów i założenie protezy głowy kości promieniowej. Resekcja głowy promieniowej jest opcją u pacjentów ze stabilnym łokciem i przedramieniem, ale należy zachować ostrożność, ponieważ zmiany towarzyszące są częste. Należy za wszelką cenę unikać długotrwałego unieruchomienia stawu łokciowego, a dynamiczna orteza łokcia na zawiasach może być stosowana, jeśli konieczna jest ochrona konstrukcji więzadłowych.