Miopatia (Polski)

Definicja

Miopatia to kliniczne zaburzenie mięśni szkieletowych. Nieprawidłowości w budowie komórek mięśniowych i metabolizmie prowadzą do różnych wzorców osłabienia i dysfunkcji. W niektórych przypadkach patologia obejmuje włókna mięśnia sercowego, co prowadzi do kardiomiopatii przerostowej lub rozstrzeniowej.

Powrót do góry

Patofizjologia

Zaburzenie struktury integralność i procesy metaboliczne komórek mięśniowych mogą wynikać z nieprawidłowości genetycznych, toksyn, stanów zapalnych, infekcji oraz zaburzeń równowagi hormonalnej i elektrolitowej.

Powrót do góry

Klasyfikacja

Miopatie można podzielić na dwie główne kategorie: dziedziczne i nabyte. Przebieg czasowy, wzorzec osłabienia mięśni oraz brak lub obecność rodzinnej historii miopatii pomagają rozróżnić te dwa typy. Wczesny początek choroby ze stosunkowo dłuższym czasem trwania choroby sugeruje dziedziczną miopatię, a nagła lub podostra postać w późniejszym wieku jest bardziej zgodna z nabytą miopatią. Dziedziczne miopatie można dalej podzielić na dystrofie mięśniowe, miopatie wrodzone, miopatie mitochondrialne i miopatie metaboliczne. Nabyte miopatie można podzielić na miopatie zapalne, miopatie toksyczne i miopatie związane ze stanami ogólnoustrojowymi. Najczęściej spotykane miopatie dziedziczne i nabyte są wymienione w Ramce 1.

Powrót do góry

Cechy kliniczne

Miopatie charakteryzują się objawami motorycznymi przy braku jakiegokolwiek zaangażowania sensorycznego. Większość miopatii objawia się osłabieniem mięśni proksymalnych. Często mięśnie obręczy miednicy są zaangażowane wcześniej i znacznie bardziej niż mięśnie obręczy barkowej. Niektóre miopatie są związane z nietypowymi rozkładami osłabienia, takimi jak zapalenie mięśni ciałka wtrętowego, zapalna miopatia obserwowana zwykle u starszych mężczyzn, która objawia się osłabieniem zginaczy palców i mięśnia czworogłowego. Tabela 1 przedstawia wzorce dystrybucji poszczególnych zaburzeń mięśni.

Skurcze, bóle mięśni i zmęczenie wysiłkowe to inne częste objawy. Wielu pacjentów skarży się na trudności w wstawaniu z krzesła, wchodzeniu po schodach, wymianie żarówki czy myciu i czesaniu włosów. W miopatiach metabolicznych związanych z rabdomiolizą (definiowanych jako 10-krotne zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w stosunku do wartości prawidłowej), pacjenci mogą zgłaszać zabarwienie herbaty lub ciemny mocz, zwłaszcza po intensywnym wysiłku. Rabdomiolizę można również zaobserwować z etiologią zakaźną, ekspozycją na alkohol i toksyny.

W badaniu przedmiotowym wielu pacjentów z miopatią, zwłaszcza z nabytymi miopatiami, wykazuje symetryczne osłabienie mięśni w gradiencie od proksymalnego do dystalnego. Wrażenia są nienaruszone, a głębokie odruchy ścięgien są zachowane, chyba że występuje poważne osłabienie. W przypadku dystrofii mięśniowych, które zwykle objawiają się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym, oprócz powoli postępującego osłabienia mogą występować duszności, wady serca, przykurcze, skrzydlate łopatki, przerost łydek i deformacje szkieletu. Uszkodzenie układu oddechowego jest częstą cechą miopatii krytycznej, miopatii amyloidowej, śródmiąższowej choroby płuc związanej z zapaleniem skórno-mięśniowym, niedoboru kwaśnej maltazy i bardzo rzadko podtypu dystrofii mięśni obręczy kończynowej (LGMD 2I). Miopatie z innymi objawami pozamięśniowymi są wymienione w Tabeli 1. Niektórzy pacjenci mają faktycznie normalne badanie, na przykład ci z miopatiami metabolicznymi, w których objawy pojawiają się przejściowo dopiero po wysiłku fizycznym.

Powrót do góry

Diagnoza

Historia kliniczna ma zasadnicze znaczenie dla identyfikacji obecności miopatia i zawężenie diagnostyki różnicowej. W szczególności należy zapytać pacjenta o historię leczenia i narkotyków rekreacyjnych (zwłaszcza alkoholu), narażenie na chemikalia, nietolerancję wysiłku, rozwój w dzieciństwie oraz historię chorób mięśni lub opóźnień motorycznych w rodzinie.

Badania laboratoryjne

Testy serologiczne, które mogą wskazywać na uszkodzenie mięśni, obejmują podwyższenie aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK), aldolazy, dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i enzymów wątrobowych. Można również uzyskać panel przesiewowy testów laboratoryjnych, aby wykluczyć bardziej powszechne przyczyny miopatii, które wymieniono w ramce 2. W przypadkach podejrzewanych o pierwotną miopatię zapalną można rozważyć zastosowanie specyficznych autoprzeciwciał w celu określenia rokowania i wykluczenia towarzyszących stanów . Na przykład obecność przeciwciała anty-Jo w zapaleniu skórno-mięśniowym pozwala przewidzieć nałożoną śródmiąższową chorobę płuc. Ponadto należy również zbadać tych pacjentów pod kątem współistniejącej układowej choroby autoimmunologicznej z obszernym panelem autoimmunologicznym i poziomami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). W miopatiach, którym towarzyszy polineuropatia, zajęcie nerek i kardiomiopatia restrykcyjna, należy rozważyć wykonanie elektroforezy immunofiksacyjnej w surowicy i moczu, aby wykluczyć możliwość wystąpienia choroby amyloidowej. Testy genetyczne są dostępne dla niektórych dziedzicznych miopatii. Są one wymienione w tabeli 2.

Test niedokrwienia przedramienia

Tradycyjnym testem stosowanym w ocenie podejrzenia miopatii metabolicznej jest test niedokrwienny przedramienia. Odbywa się to poprzez uzyskanie wyjściowych poziomów amoniaku i mleczanu w surowicy pobranych z przedramienia. Następnie pacjent ćwiczy to ramię przez 1 minutę, po czym ponownie mierzy się poziom mleczanu i amoniaku w surowicy. Powtarza się to w kilku odstępach czasu (1, 2, 5 i 10 minut). W normalnych mięśniach powstałe niedokrwienie powoduje 3- do 5-krotny wzrost poziomu mleczanu. Natomiast pacjenci z zaburzeniami spichrzania glikogenu nie wykazują żadnych zmian w stężeniu mleczanu po wysiłku.

Badania elektrodiagnostyczne

Elektromiogram (EMG) to badanie elektryczne nerwów i mięśni, które odgrywa rolę ważną rolę w potwierdzaniu obecności, czasu trwania i ciężkości miopatii. Badanie może również ujawnić szczególne odkrycia, takie jak potencjały miotoniczne. Jest to elektryczny odpowiednik klinicznej miotonii, która objawia się zaburzeniem rozluźnienia mięśni po silnym skurczu; na przykład pacjenci nie mogą uwolnić przedmiotów z uścisku. Potencjały miotoniczne mają charakterystyczny dźwięk bomby nurkowej w EMG i mogą pomóc w rozpoznaniu dystrofii miotonicznej, gdy zostaną znalezione w odpowiednich mięśniach.

Chociaż jest integralną częścią oceny miopatii, EMG może być normalne w łagodnych miopatiach, miopatiach steroidowych i wielu miopatiach metabolicznych. Dlatego ważne jest, aby pamiętać, że normalny EMG nie wyklucza obecności miopatii.

Biopsja mięśni

Badanie histopatologiczne mięśni może być pomocne w określeniu konkretnego typu mięśnia choroby, zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem miopatii zapalnej lub infekcyjnej. Wybór optymalnego mięśnia do biopsji jest bardzo ważny, ponieważ takie czynniki, jak poważne osłabienie i artefakty techniczne mogą utrudniać dokładną diagnozę histologiczną.Idealny mięsień, z którego należy pobrać próbkę, to taki, który jest klinicznie zaangażowany, ale nadal ma siłę antygrawitacyjną, ponieważ cięższe osłabienie może prowadzić do niepomocnych, niespecyficznych objawów zwłóknienia. Unikaj także mięśni, które zostały zbadane za pomocą EMG, ponieważ część zawierająca igłę w badaniu elektrycznym mogła spowodować miejscowe uszkodzenie, co może skutkować fałszywymi wynikami. Typowe miejsca biopsji obejmują mięśnie bicepsa i mięśnia naramiennego kończyny górnej oraz mięsień czworogłowy i mięśnia brzuchatego łydki w kończynie dolnej.

Powrót do góry

Leczenie

Dziedziczne Miopatie

W przypadku większości pacjentów z wrodzoną miopatią lub dystrofią mięśniową stosuje się głównie leczenie wspomagające, obejmujące fizjoterapię, terapię zajęciową, leczenie przykurczów, odżywianie i poradnictwo genetyczne. Wykazano, że u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchennea leczenie prednizonem w dawce 0,75 mg / kg / dobę poprawia siłę i masę mięśniową oraz spowalnia tempo naturalnego postępu choroby. Pacjentów należy również monitorować w miarę upływu czasu pod kątem powikłań związanych z kifoskoliozą lub zajęciem mięśni serca, układu oddechowego lub opuszkowego. U pacjentów z miopatią mitochondrialną małe badania wykazały pewne korzyści ze stosowania monohydratu kreatyny (5–10 g / dobę), ale nie zaobserwowano stałych korzyści przy zastępowaniu koenzymu Q10. Wreszcie, wszystkim pacjentom z wrodzoną miopatią i członkom ich rodzin należy zaoferować poradnictwo genetyczne.

Nabyte miopatie

Miopatie wynikające z chorób ogólnoustrojowych najlepiej leczyć korygując podstawowe endokrynologie lub elektrolity nieprawidłowość. U pacjentów z rabdomiolizą wywołaną lekami lub toksynami kluczowe znaczenie ma odstawienie czynnika naruszającego. Zwalczanie podstawowej infekcji jest ważne w przypadku miopatii bakteryjnych, pasożytniczych lub krętkowych, a także pozakaźnego zapalenia mięśni. W zapaleniu mięśni związanym z HIV leczenie skojarzeniem wysoce aktywnej terapii przeciwretriwirusowej (HAART) i steroidów może być korzystne.

U pacjentów z miopatiami zapalnymi lub związanymi z chorobami autoimmunologicznymi, szereg immunomodulujących do leczenia można stosować leki. Najczęściej stosuje się steroidy doustne i dożylne, z korzystnymi wynikami w większości przypadków. Często stosuje się schematy codziennego prednizonu w dawce 1,5 mg / kg dziennie lub dożylnego metyloprednizolonu w dawce 500 do 1000 mg przez 3 do 5 dni. Pomocne mogą być również dożylne immunoglobuliny (IVIg), metotreksat, azatiopryna i cyklofosfamid. Niestety, zapalenie mięśni ciałka inkluzyjnego, choć klasyfikowane jako miopatia zapalna, jest zwykle oporne na leczenie immunosupresyjne i nadal postępuje, z wyraźną dysfagią i bardziej uogólnionym osłabieniem w czasie.

Rabdomioliza

u pacjentów z rabdomiolizą leczenie ma na celu zapobieganie niewydolności nerek w stanie ostrym. Najważniejsze jest energiczne nawodnienie z dokładnym monitorowaniem czynności nerek i elektrolitów. U pacjentów z podstawową miopatią metaboliczną w zapobieganiu nawracającym epizodom konieczna jest edukacja na temat stosowania bardziej umiarkowanego programu ćwiczeń oraz unikania intensywnych ćwiczeń i postu. Środki, które sugerowano jako pomocne, obejmują obciążenie sacharozą przed wysiłkiem fizycznym przy niektórych zaburzeniach magazynowania glikogenu oraz dietę niskotłuszczową, bogatą w węglowodany u pacjentów z zaburzeniami magazynowania lipidów.

Powrót do góry

Uwagi szczególne

Miopatia statyn

Częstość występowania objawów mięśniowych u pacjentów przyjmujących statyny wahała się od 5% do 18% w dużych badaniach i są zgłaszane jako ciężkie w 0,1%. Ponieważ statyny są jednymi z najczęściej przepisywanych leków na świecie, te wartości procentowe dotyczą znacznej liczby dotkniętych nimi pacjentów. Objawy mogą obejmować od łagodnych skurczów do bardziej nasilonych bólów mięśni, bólu i osłabienia. W rzadkich przypadkach opisywano również rabdomiolozę. Dokładny mechanizm wywoływania miopatii przez statyny jest nieznany, ale postulowano dysfunkcję mitochondriów i obniżony poziom koenzymu Q10. Specyficzne czynniki ryzyka rozwoju miopatii statyn obejmują wyższe dawki, mniejszą budowę ciała, chorobę wątroby i nerek, cukrzycę, niedoczynność tarczycy oraz czynniki genetyczne wpływające na metabolizm statyn. Spożywanie alkoholu lub narkotyków, które wpływają na metabolizm statyn, takich jak gemfibrozyl, antybiotyki makrolidowe, leki przeciwgrzybicze i inhibitory proteazy HIV, również są czynnikami ryzyka.

Leczenie zależy od objawów pacjenta i poziomu CPK. Jeśli CPK jest niższe niż pięć razy normalne, wystarczy pewność. Jeśli poziom CPK jest od 5 do 10 razy wyższy od normy, a pacjent nie ma objawów lub jest w stanie tolerować objawy, można kontynuować stosowanie statyny. Jeśli jednak objawy są nie do zniesienia, należy odstawić statynę do czasu normalizacji CPK. Jeśli CPK jest ponad 10 razy normalne, statynę należy odstawić do czasu powrotu do normy.W takich przypadkach, gdy CPK powróci do normy, można ponownie zastosować tę samą statynę w niższej dawce lub co drugi dzień, albo inny rodzaj statyny, taki jak fluwastatyna lub prawastatyna (co wiąże się z mniejszą częstością występowania bóle mięśni ze względu na ich właściwości farmakologiczne). Ale jeśli CPK kiedykolwiek przekroczy 50 razy normalne wartości lub jeśli rozwinie się niewydolność nerek, należy rozważyć alternatywne strategie obniżania poziomu lipidów, takie jak afereza lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) lub czerwony ryż drożdżowy. Dodatek koenzymu Q10 w dawce 200 mg / dobę może być również pomocny w ograniczaniu rozwoju bólu mięśni wywołanego przez statyny.

Wykazano również, że statyny powodują miopatię zapalną poprzez zmianę układu odpornościowego. Ten typ zapalenia mięśni nie ustępuje po samym odstawieniu statyn i wymaga leczenia immunosupresyjnego.

Miopatia w stanach krytycznych

Pacjenci z długotrwałym pobytem na oddziale intensywnej terapii (OIOM) są narażeni na ryzyko rozwoju miopatia w przebiegu choroby krytycznej, która zazwyczaj powoduje wiotkie mięśnie czworogłowe i często towarzyszy jej polineuropatia. Ponieważ jest to niedawno ukuta diagnoza; informacje o dokładnym występowaniu nie są znane. Szereg badań wykazało, że jest ona równa częstości występowania polineuropatii w przebiegu krytycznej choroby, która dotyka do 58% pacjentów z długotrwałymi pobytami na OIT i prawie 80% pacjentów z niewydolnością wielonarządową lub wstrząsem septycznym. Uważa się, że miopatia chorobowa o krytycznym znaczeniu jest wynikiem hiperkatabolicznego działania na mięśnie lub błonę mięśniową. Było to również związane ze stosowaniem dużych dawek steroidów na oddziale intensywnej terapii. W przypadku pacjentów z miopatią w stanie krytycznym optymalizacja odżywiania i rozpoczęcie intensywnej fizjoterapii przez okres kilku miesięcy okazały się korzystne.

Hipertermia złośliwa

Hipertermia złośliwa jest ciężkim reakcja na środki znieczulające i depolaryzujące leki blokujące mięśnie, objawiająca się sztywnością mięśni, gorączką, martwicą mięśni, mioglobinurią, kwasicą metaboliczną, niewydolnością nerek i zaburzeniami rytmu serca. Jest silnie powiązany z chorobą rdzeni ośrodkowych, dziedziczną miopatią, która wynika z mutacji w genie receptora rianodyny. Chociaż jest to wrodzona miopatia, choroba rdzeniowa może objawiać się w dzieciństwie i wieku dorosłym. Agresywne leczenie tlenem, intensywne środki chłodzące, nawadnianie, zarządzanie hiperkaliemią i dantrolenem mogą uratować życie. Pacjentów ze znaną chorobą rdzeniową i członków ich rodzin należy ostrzec o potencjalnym ryzyku złośliwej hipertermii przed operacją.

Powrót do góry

Podsumowanie

• Miopatia odnosi się do dysfunkcji mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego o różnej etiologii dziedzicznej, metabolicznej, zapalnej, infekcyjnej lub toksycznej.
• Pacjenci zwykle zgłaszają się z osłabieniem mięśni bliższych nóg częściej niż ramion, bez udziału czucia. >
• Wiek wystąpienia, czas trwania choroby i rozmieszczenie osłabienia są pomocne w określeniu klasyfikacji i etiologii miopatii.
• Testy serologiczne, elektromiografia, biopsja mięśni i testy genetyczne są pomocnymi narzędziami w identyfikacji obecność miopatii i określenie jej etiologii.
• Postępowanie w dużej mierze wspomaga wrodzoną miopatię. W nabytych miopatiach leczenie jest ukierunkowane na przyczynę.
• Leczenie miopatii statynowych zależy od poziomu fosfokinazy kreatynowej i stopnia objawów mięśniowych. Rozpoczynając terapię statynami, rozważ niższe dawki.

Powrót do góry

Sugerowane odczyty

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, i wsp.: Ryzyko miopatii podczas leczenia statynami u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: W kierunku „bezbolesnego” przepisywania statyn: kliniczny algorytm diagnostyki i leczenia bólów mięśni. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopatyczne miopatie zapalne. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnoza i nowe metody leczenia dystrofii mięśni. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, i wsp .: Wysokodawkowe statyny i metabolizm mięśni szkieletowych u ludzi: randomizowane, kontrolowane próba. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Miopatyczne powikłania chorób medycznych. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metabolic myopathies: update 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97–121.
• Venero CV, Thompson PD: Zarządzanie miopatią statynową. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

Powrót do góry