Autor: Asheesh Bedi, MD
Co to jest łza łąkotki?
Łza łąkotki jest jednym z najczęstszych urazów ortopedycznych i ma potocznie określane jako „rozdarta chrząstka” kolana. Dotknęły sportowców uprawiających praktycznie każdy sport. Chociaż najczęściej występują w tylnym rogu, mogą wystąpić w dowolnym miejscu i wpływać na stronę przyśrodkową, boczną lub obu.
U sportowców naderwanie łąkotki jest zwykle pochodzenia traumatycznego. Wynika z nienormalnie dużych sił, które niszczą substancję łąkotki. Chociaż często są one wynikiem silnych ruchów skręcających lub obrotowych, mogą zdarzają się również w przypadku pozornie nieszkodliwych czynności, takich jak kucanie lub bieganie. Od łapaczy baseballu po profesjonalnych obrońców liniowych, praktycznie każdy zawodnik sportu i pozycji został dotknięty tą kontuzją. Niektóre nazwiska, które rozpoznasz, to Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis i Shawne Merriman – wszyscy walczyli z łąkotką łzy w karierze sportowej.
U starszych pacjentów, łąkotka może nie być pochodzenia traumatycznego, ale raczej stanowi część zmian zwyrodnieniowych w kolanie. Łezkom tym często towarzyszą zmiany artretyczne w kolanie i nazywane są łzami „zwyrodnieniowymi”.
Czym są łąkotki?
Łąkotki to fragmenty chrząstki kolana które odgrywają istotną rolę u sportowców. Są to dwie struktury w kształcie litery C, które znajdują się między kością udową a piszczelem po wewnętrznej stronie („przyśrodkowej”) i zewnętrznej („bocznej”) stronie kolana. Składają się głównie z wody i włókien kolagenowych . W przeszłości funkcja łąkotek była niejasna, a niektórzy uważali je nawet za szczątkowe pozostałości tkanki embrionalnej, takie jak wyrostek robaczkowy. Z tego powodu całkowite wycięcie łąkotki („całkowita łąkotka”) nierzadko było wykonywane w objawowe rozdarcie łąkotki. Niestety, wykazano, że całkowite wycięcie łąkotki u młodych pacjentów dramatycznie przyspiesza zwyrodnieniowe zużycie kolana.
Krytyczne funkcje łąkotek
Różne krytyczne funkcje łąkotek w utrzymaniu zdrowia kolana były dobrze- ustanowiony. Należą do nich:
• Tranmisja obciążenia – łąkotki są odpowiedzialne za przenoszenie od 50% do 70% obciążeń przez staw kolanowy. W przypadku ich braku obciążenia te są bezpośrednio przenoszone na chrząstkę stawową na końcach kości.
• Stabilność stawów – łąkotki są wtórnymi stabilizatorami stawu kolanowego w wielu płaszczyznach i stają się głównym stabilizatorem ruchu przodem do tyłu („przednio-tylny”) ruch kolana, gdy sportowiec cierpi na więzadło krzyżowe przednie (zerwanie więzadła krzyżowego przedniego).
• Amortyzacja
• Smarowanie i odżywianie stawów
Anatomia łąkotki
Łąkotki to „klinowate” fragmenty chrząstki, które spoczywają między kością udową („kość udowa”) a kością podudzia („piszczel”) w stawie kolanowym. Istnieją dwie łąkotki, przyśrodkowa po wewnętrznej stronie kolana i boczna po zewnętrznej stronie kolana. Łąkotka przyśrodkowa ma kształt litery C, podczas gdy łąkotka boczna ma kształt bardziej półkolisty. Obie spoczywają na powierzchni piszczeli i są zakotwiczone w kości z przodu iz tyłu plateau („korzenie łąkotki”).
Każdy łąkotkę można podzielić na części w oparciu o (i) umiejscowienie w kolanie lub (ii) dopływ krwi. Ze względu na lokalizację łąkotkę można podzielić na (i) róg tylny, (ii) korpus i (iii) róg przedni. Terminy te są pomocne przy opisywaniu lokalizacji łąkotek. Łzy w najczęstsze są rogi tylne.
Krwawienie łąkotki pochodzi z obwodu, gdzie łączy się z wyściółką stawu kolanowego („torebka”). Z tego powodu obwodowa jedna trzecia łąkotek jest ogólnie dobrze ukrwiona, podczas gdy wewnętrzne aspekty mają bardziej ograniczony dopływ krwi i odpowiednio ograniczony potencjał gojenia. Te różne lokalizacje przemieszczające się od peryferyjnych do centralnych zostały nazwane strefami „czerwono-czerwonymi”, „czerwono-białymi” i „biało-białymi”. Klasyfikacja ta staje się ważna przy ocenie łez łąkotki i rozważaniu ich zdolności do gojenia się po chirurgia łąkotki.
Klasyfikacje
Łzawienie łąkotki można sklasyfikować na różne sposoby – według lokalizacji anatomicznej, bliskości dopływu krwi itp. Opisano różne wzory i konfiguracje łez. obejmują:
• Łzy promieniste
• Łzy płatkowe lub papugowate
• Łzy obwodowe, wzdłużne
• Łzy po uchwycie wiadra
• Poziome łzy w dekolcie
• Złożone , łzy zwyrodnieniowe
Te łzy można następnie dalej sklasyfikować na podstawie ich bliskości dopływu krwi łąkotki, a mianowicie tego, czy znajdują się w strefy „czerwono-czerwone”, „czerwono-białe” lub „biało-białe”.
Funkcjonalne znaczenie tych klasyfikacji polega jednak na ostatecznym ustaleniu, czy menisk jest REPAI RABLE.Biorąc pod uwagę krytycznie ważne funkcje łąkotki u sportowców, należy je konserwować i naprawiać, kiedy tylko jest to możliwe.
Możliwość naprawy łąkotki zależy od wielu czynników. Należą do nich:
• Wiek
• Poziom aktywności
• Wzór łez
• Przewlekłość łez
• Urazy towarzyszące (uraz więzadła krzyżowego przedniego)
• Potencjał leczniczy
Powiązane urazy z naderwaniem łąkotki
Podczas gdy naderwanie łąkotki może z pewnością wystąpić w izolacji, często towarzyszą im również inne urazy kolana. W przypadku urazu o wysokiej energii mogą wystąpić powiązane złamania bliższej kości piszczelowej („plateau piszczeli”). Opisywano, że w przypadku tych złamań łąkotki występują aż w 50%.
Łzy łąkotki często towarzyszą zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego i / lub więzadła pobocznego. Tylny róg łąkotki przyśrodkowej jest wtórnym stabilizatorem przednio-tylnego translacji stawu i dlatego staje się szczególnie podatny na uraz z niedoborem więzadła krzyżowego przedniego (pierwotnego przednio-tylny stabilizator stawu).
Objawy
Łzy łąkotki mogą objawiać się na różne sposoby. Czasami podczas traumatycznego zdarzenia sportowiec doświadcza uczucia „trzaskania”. Zwykle występuje silny ból wzdłuż linii stawu po stronie łzy (przyśrodkowej lub bocznej). Czasami sportowcy mogą nadal chodzić na kolanie, podczas gdy inne duże łzy mogą powodować zbyt duży ból, aby umożliwić dźwiganie ciężarów. Czasami wzór łez może powodować uwięzienie części łąkotki między powierzchniami stawu lub w wycięciu kolana. W takich przypadkach kolano jest często zablokowane, a sportowiec nie może go zgiąć ani wyprostować. Klasyczne objawy łąkotki to:
• Ból, często wzdłuż linii stawu kolanowego
• Obrzęk („wysięk” w stawie) często pojawia się z powodu zapalenia i / lub krwawienie z urazu
• Niemożność pełnego wyprostowania lub zgięcia kolana bez dyskomfortu
• Blokowanie lub złapanie kolana
• Słabość nogi, szczególnie mięśnia czworogłowego. Może to być widoczne podczas próby wykonać wyprostowaną nogę lub chodzić po schodach.
Oprócz badania powyższych oznak i objawów, lekarz może sprawdzić zdolność atlety do przysiadu na kolanie bez dyskomfortu. Lekarz może również wykonać test McMurraya, w którym kolano jest zginane, prostowane i obracane w celu uwięzienia pęknięcia łąkotki w stawie. Jeśli masz rozdarcie łąkotki, ruch ten może odtwarzać klikanie i ból.
Obrazowanie badania
Zwykłe zdjęcia rentgenowskie (zdjęcia rentgenowskie) kolana mogą być przydatne do oceny obecności towarzyszącego urazu takie jak złamania plateau piszczeli lub zerwanie więzadeł. Nie potwierdzą jednak ani nie wykluczą obecności łezki łąkotki.
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) kolana stało się złotym standardem w badaniach obrazowych łąkotki. Te obrazy o wysokiej rozdzielczości z wielu perspektyw zapewniają większą niż 95% czułość w wykrywaniu pęknięcia łąkotki. Ponadto dostarczają cennych informacji na temat wzoru i konfiguracji łez, aby pomóc w planowaniu przedoperacyjnym i ocenie możliwości naprawy łzy.
MRI stawu kolanowego nie tylko pomaga zdefiniować łzę, ale także pozwala ocenić inne ważne struktury anatomiczne kolana. Stan więzadeł pobocznych i krzyżowych, a także powierzchni chrząstki stawu można dokładnie ocenić, aby pomóc w opracowaniu najlepszego planu leczenia.
Leczenie łąkotki
Dzięki temu zwiększone uznanie funkcji łąkotki, techniki chirurgiczne skupiały się na zachowaniu i naprawie, gdy tylko było to możliwe u sportowców. Artroskopia pozwoliła na zastosowanie różnych strategii naprawy przy minimalnej inwazji i doskonałej wizualizacji. Jednak wzór rozerwania musi być naprawialny, a tkanka ma zdolność wygojenia, aby naprawa zakończyła się sukcesem. Ponadto należy wziąć pod uwagę wiek sportowca, oczekiwania i związane z nim kontuzje. Z tego powodu nie można podać ostatecznego zestawu wytycznych określających, które łzy nie powinny być leczone, które powinny być naprawione lub które powinny być częściowo wycięte („częściowe wycięcie łąkotki”). Jednak kilka dobrych ogólnych zasad obejmuje:
• Szerokość obręczy jest najważniejszym kryterium prognostycznym w gojeniu się po naprawie łąkotki, dlatego należy naprawić obwodowe, podłużne pęknięcia w obrębie 3 mm („czerwono-czerwona” strefa naczyniowa) połączenia łąkotkowego. Łzy podłużne o szerokości od 3 do 6 mm (strefa czerwono-biała) mają mniej przewidywalny sukces, ale nadal należy je rozważać w przypadku naprawy u młodszych pacjentów.
• Łzy w odległości większej niż 6 mm od dopływu krwi obwodowej są na ogół beznaczyniowe i nie nadają się do naprawy.
• Ostre, urazowe łzy mają lepsze rokowanie w leczeniu w porównaniu z przewlekłymi zmianami zwyrodnieniowymi.
• Łzy podłużne są bardziej podatne na naprawę niż płatek, poziome rozszczepienie lub złożone wzory zwyrodnieniowe.
• Postępowanie w przypadku pęknięcia promieniowego jest kontrowersyjne. Duże pęknięcia promieniowe rozciągające się na obwody są technicznie łatwe do naprawy i powinny być rozważane w przypadku naprawy u młodych pacjentów w celu przywrócenia naprężeń obręczy i funkcji przenoszenia obciążenia łąkotki.
• Wiek nie powinien być traktowany jako bezwzględne kryterium określania wykonalności naprawy. Podczas gdy młodsi pacjenci mają korzystniejsze rokowanie, udane wyleczenie opisywano u starszych pacjentów.
• Wyższe wskaźniki niepowodzeń odnotowano w przypadku niestabilnych kolan w następstwie nadmiernych sił ścinających, które uniemożliwiają gojenie. Dlatego też w czasie naprawy łąkotki należy zrekonstruować niewystarczające więzadło krzyżowe przednie (ACL). Rekonstrukcja ACL w czasie naprawy łąkotki została powiązana z korzystniejszym tempem gojenia łąkotki.
• Łzy częściowej grubości, które są płytkie i stabilne (< 3 mm głębokości i < 1 cm długości) zwykle goją się samoistnie. Jednak niestabilne pęknięcia o niepełnej grubości należy naprawić.
Zabieg chirurgiczny
Jeśli łąkotka jest objawowa i ogranicza zdolność sportowca do powrotu do gry, zwykle jest ona leczona operacją . Zdecydowaną większość operacji łąkotek można wykonać artroskopowo poprzez niewielkie nacięcia skóry. Aparat służy do dokładnej wizualizacji i definiowania wzoru łez.
W przypadku nieodwracalnych łez, rozdarte fragmenty są zwykle wycinane, a pozostała łąkotka gładko konturowana. Dba się o zachowanie jak największej ilości stabilnej tkanki, aby zachować ważne funkcje łąkotki przenoszące obciążenia. W przypadku pęknięć, które można naprawić, wprowadza się narzędzia, aby odświeżyć rozdarte krawędzie, wyrównać je („zmniejszyć” rozdarcie) i zszyć rozdarcie. Opisano różne techniki zszywania krawędzi łąkotki. Te należą do ogólnych kategorii naprawy rozerwanie w całości w stawie („wszystko wewnątrz”), od wewnątrz na zewnątrz złącza (naprawa „na lewą stronę”) lub od zewnątrz do wewnątrz złącza („z zewnątrz do wewnątrz”). Każda technika ma swoje mocne strony i ograniczenia. Jednak niezależnie od tego, który z nich zostanie zastosowany, ostatecznym celem jest dobrze zredukowana łąkotka i bezpieczna naprawa w poprzek rozdartych krawędzi.
Jeśli dopływ krwi do miejsca łzy jest słaby, należy uzupełnić je substancjami, aby promować można rozważyć uzdrowienie. Z pewną skutecznością w tym względzie zastosowano skrzep fibrynowy. Powiększenie osocza bogatopłytkowego w miejscu łez może być korzystne, a obecnie trwają badania mające na celu ocenę jego wpływu na gojenie się łąkotki.
Leczenie chirurgiczne
Program przywracania operacji łezki łąkotki jest w dużym stopniu zależy od konkretnego wykonywanego zabiegu, a także od specyfiki łzy. Należy również wziąć pod uwagę swoje oczekiwania i sport.
Ogólnie rzecz biorąc, częściowe wycięcie łąkotki z powodu nieodwracalnych łez pozwala na szybszy powrót do zdrowia niż operacja naprawy łąkotki. Dzieje się tak, ponieważ nie jest wymagany odstęp czasu, aby umożliwić gojenie się tkanki. Po częściowym usunięciu łąkotki stopniowo zezwala się na podnoszenie ciężarów w miarę tolerancji i natychmiast rozpoczyna się ćwiczenia w celu uzyskania pełnego zakresu ruchu kolana. Następnie inicjowane są ćwiczenia wzmacniające. Chociaż czas powrotu do sportu jest zmienny, cel 3 do 4 miesięcy jest generalnie możliwy.
W przypadku operacji łąkotki okres bez obciążania i ograniczonego zakresu ruchu jest zwykle wprowadzany po operacji w celu optymalizacji środowisko do gojenia się tkanek. Następnie wdrażany jest program zakresu ruchu i wzmocnienia. Ogólnie rzecz biorąc, cel 6 miesięcy na powrót do gry jest typowy, ale może być znacznie dłuższy w zależności od stopnia rozdarcia i celów funkcjonalnych.
Rozdarta łąkotka
Niektóre pomocne zasady rehabilitacji naprawy łąkotki obejmują:
• wpływ konfiguracji łez i zakresu ruchu kolana na rehabilitację prowadnika gojenia łąkotki.
• Obciążenia ściskające na obwodowych naderwaniach podłużnych z wyprostowanym kolanem zwykle zmniejszają krawędzie łez.
• Obciążenia ściskające obwodowe wzdłużne rozdarcia przy przemieszczeniu zgięciowym tylny róg i krawędzie łez.
• Łąkotka przesuwa się do tyłu przy zgięciu kolana, ale minimalnie od 0 do 60 stopni. Łąkotka boczna wykazuje więcej translacji niż łąkotka przyśrodkowa.
Niektóre typowe protokoły naprawy łąkotki to:
Obwodowe, podłużne łzy: orteza stawu kolanowego na zawiasach zablokowana po operacji w przedłużeniu na 3-4 tygodnie . Częściowe obciążanie przez 4 tygodnie z ortezą zablokowaną w wyproście. Zwiększenie zakresu ruchu i podnoszenia ciężarów w ciągu 3-6 tygodni.Trening sportowy i wzmocnienie w wieku 6-8 tygodni. Brak biegania przez 4 miesiące.
Łzy promieniowe / Łzy złożone: Pooperacyjna orteza kolana na zawiasach jest zablokowana w wyproście na 3-4 tygodnie. Obciążenie palcami przez 4 tygodnie z ortezą zablokowaną w wyproście. Zakres ruchu i obciążanie są stopniowo zwiększane w ortezie po 4-6 tygodniach.
1. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G, Benedetto KP. Choroba zwyrodnieniowa stawów po artroskopowej częściowej łąkotki. Am J Sports Med 1995; 23: 240–244.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Długofalowy wynik otwartej całkowitej i częściowej łąkotki związane z ilością i umiejscowieniem usuniętej łąkotki. Int Orthop 1992; 16: 122-125.
3. Diduch DR, Poelstra KA. Ewolucja kompleksowej naprawy łąkotki. Techniki operacyjne w medycynie sportowej 2003; 11: 83–90.
4. King DJ i Matava MJ. Urządzenia do naprawy łąkotki w całości wewnątrz. Techniki operacyjne w medycynie sportowej 2004; 12: 161-169.
5. Medvecky MJ i Noyes FR. Chirurgiczne podejścia do tylno-przyśrodkowej i tylno-bocznej części stawu kolanowego. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 121-128.
6. Cohen DB i Wickiewicz TL. Technika artroskopowej naprawy łąkotki od zewnątrz do wewnątrz. Techniki operacyjne w medycynie sportowej 2003; 11: 91-103.