OPIS PRZYPADKU
41-letnia praworęczna kobieta z rozpoznaniem zespołu sztywnej osoby została przyjęta do szpital jako nagły wypadek w dniu 2 stycznia 2004 r. z długotrwałymi i bolesnymi skurczami prostowników szyi i pleców, ramion i nóg. Ze względu na schorzenie przez wiele miesięcy była przykuta do łóżka i była całkowicie zależna od opiekunów. Jej regularne leki składały się z baklofenu 40 mg trzy razy na dobę, dantrolenu sodu trzy razy na dobę, plastra z fentanylem 25 mg dwa razy w tygodniu i uzupełniającego pozajelitowego diazepamu w dawce do 80 mg na dobę i diamorfiny w dawce do 25 mg na dobę w leczeniu ciężkiej , bolesne skurcze.
Ton był znacznie podwyższony we wszystkich grupach mięśni, głównie w osiowych i proksymalnych mięśniach kończyn, gdzie występowała sztywność. Miała „reakcję zaskoczenia”, która skutkowała bolesnymi skurczami prostowników (ryc. 1A). W poprzednich trzech latach miała podobne epizody wymagające ponownego przyjęcia do szpitala.
(A) Spontaniczna nierektyfikowana aktywność jednostki motorycznej zarejestrowana z prawego obszernego bocznego w spoczynku (bez dobrowolnego skurczu). Wypełniona kropka wskazuje czas, w którym obserwator wytworzył pojedyncze głośne klaśnięcie. Zwróć uwagę na przejściowo utrzymujący się wzrost spontanicznej częstotliwości pojedynczej jednostki. Podstawa czasu 20 s / dział i amplituda 2 mV / dział. (B) Spontaniczna nierektyfikowana aktywność jednostek motorycznych zarejestrowana z prawego obszernego bocznego w spoczynku po leczeniu. wskazuje na dobrowolny skurcz. Podstawa czasu 10 si amplituda 1 mV.
U pacjenta zdiagnozowano zespół sztywnej osoby w sierpniu 2001 roku. Początkowe objawy kliniczne obejmowały bolesne skurcze mięśni kręgosłupa i deformację stan stóp podczas chodzenia z objawami dystonii. Spontaniczne mimowolne potencjały jednostek motorycznych wykazano na EMG (patrz ryc. 1A), w którym forma i wielkość poszczególnych jednostek motorycznych były prawidłowe, z wyłączeniem procesu miopatycznego lub odnerwienia. Miała dodatni wynik anty-GAD w surowicy (tabela 1), który potwierdził diagnozę. Po ponownym zbadaniu w 2003 r. CSF był dodatni pod względem przeciwciał anty-GAD, ale ujemny dla prążków oligoklonalnych (patrz tabela 1).
- Wyświetl w tekście
- Wyświetl wyskakujące okienko
Wyniki analizy krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) pacjenta
W przeszłości historia medyczna obejmowała histerektomię i obustronną salpingo-ooforektomię z powodu przedmiesiączkowego zaburzenia dysforycznego i leukopenii wtórnej do przeciwciał IgM przeciwko antygranulocytom. Wyniki ujemne były ujemne dla komórek okładzinowych przeciwżołądkowych, przeciwciał przeciw mitochondrialnym, mięśniom przeciwzębnym, anty-dsDNA, anty-ENA, cytoplazmatycznym i przeciwnowotworowym, przeciwreumatoidalnym i przeciwjądrowym. Nie paliła tytoniu i nie piła alkoholu. Jej historia rodzinna dotyczyła tylko choroby niedokrwiennej serca po stronie matki.
Przez lata po rozpoznaniu wypróbowywano różne leki przeciwspastyczne, w tym tyzanidynę, piracetam, fenobarbital i miejscową toksynę botulinową (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks). Tylko diazepam, baklofen i dantrolen były tolerowane i zapewniały subiektywne korzyści.
Wypróbowano różne terapie modyfikujące chorobę. Otrzymała siedem kursów dożylnych immunoglobulin od listopada 2001 do maja 2003; nastąpiła pewna poprawa funkcjonalna po pierwszych dwóch kursach, ale nie później. Rozważano leczenie plazmaferezą, ale nie mogło ono zostać wdrożone ze względu na przekonania religijne (pacjent jest Świadkiem Jehowy).
Cyklofosfamid został wprowadzony w maju 2002 roku z pewnymi korzyściami, ale musiał zostać wycofany z powodu ciężkiej neutropenii. Mykofenolan mofetylu rozpoczęto w maju 2003 r. W dawce 500 mg dwa razy dziennie i początkowo był skuteczny, ale później trzeba było go zwiększyć do 1 g dwa razy dziennie, a następnie do 1,5 g dwa razy dziennie w listopadzie 2003 r. Z powodu nawrotu objawów. Został przerwany w grudniu 2003 r., Ponieważ dawka nie kontrolowała już choroby. Następnie raz w tygodniu podawano jej wlewy hydrokortyzonu dooponowego (500 mg) przez cztery tygodnie, próbując stłumić jakikolwiek dokanałowy klon komórek wytwarzających przeciwciała. Leczenie to przyniosło krótkotrwałe korzyści i pozwoliło pacjentce na powrót do domu na Boże Narodzenie, przed ponownym przyjęciem w styczniu, kiedy objawy się pogorszyły.
Rytuksymab podano dożylnie 9 stycznia 2004 r. W dawce 375 mg / m2. Rytuksymab jest chimerycznym ludzkim mysim przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20, które specyficznie zubaża dojrzałe limfocyty B przez nieodwracalne wiązanie i niszczenie ich przez apoptozę, cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał (ADCC) i lizę za pośrednictwem dopełniacza.Piętnaście dni po infuzji sztywność zaczęła ustępować i pacjentka mogła po raz pierwszy od ponad dwóch lat usiąść i wziąć prysznic. Rycina 1B przedstawia normalizację EMG prawego obszernego bocznego EMG po tym leczeniu. Płyn mózgowo-rdzeniowy ponownie zbadano w dniu wypisu, 17 dni po leczeniu rytuksymabem i nie wykryto przeciwciał anty-GAD. Miesiąc po wypisie pacjentka była stabilna, a objawy można było łatwo opanować, stosując małe dawki doustnych benzodiazepin i lek przeciwbólowy.
Objawy zaczęły pojawiać się ponownie po szóstym tygodniu. tę samą dawkę w odstępach tygodniowych i ponownie podawano mykofenolan mofetylu w dawce 1 g dwa razy na dobę. Jej stan ponownie się poprawił po 14 dniach i po zakończeniu kursu została wypisana, kiedy mogła stać i chodzić z pomocą, siedzieć i brać prysznic.