Kobieta w średnim wieku na noszach zadrżała, zatrzymała się, a potem znowu się trzęsła. Wydawało się, że wewnętrzny alarm się nie wyłączy.
„Jestem całkiem wysportowany” – Kelly przeprosił przez szczękanie zębami. „Nawet postąpiłem zgodnie z wytycznymi i wykonałem dzisiaj kolonoskopię przed urodzinami. Ale wygląda na to, że nie mogę przestać się trząść ”.
Notatka z przeglądu pielęgniarki brzmiała:„ Drżenie, dreszcze, nudności i kołatanie serca w samolocie ”. Pomyślałem, że to cudownie niespecyficzne.
Tętno Kelly osiągnęło 120 uderzeń na minutę, co jest nienormalnie szybkie, ale jej ciśnienie krwi i temperatura były w porządku. Jeśli chodzi o historię choroby, przyjmowała tylko statynę dziennie na cholesterol. Rzeczywiście była w dobrej formie.
„Co jadłeś w samolocie?” Zapytałem.
Zasada nr 1 dla moich studentów medycyny brzmi: „Nigdy, przenigdy nie pytaj, co jedli”. Ludzie zawsze coś jedli, przez co ostatni posiłek zbyt zachęcał podejrzanego z powodu nowych objawów. Jednym z dawnych nieszczęść było uwierzyć pacjentce, kiedy zapewniała mnie: „Ta zgaga to ta kanapka z wieprzowiną, doktorze”. To było w porządku z jej sercem – jak podczas ataku, a nie spalenia.
Ale samoloty i statki mogą inkubować szybko poruszające się norowirusy i toksyny bakteryjne, które wyzwalają nieszczęścia związane z zatruciem pokarmowym.
” Tylko krakersy ”- odpowiedziała -„ Lekarz GI kazał mi lekko jeść po kolonoskopii ”.
Nacisnąłem na jej brzuch. „Jak to jest?” Zapytałem.
Przerażającym (ale rzadkim) powikłaniem kolonoskopii jest perforacja. Otrzewna otacza jelita podwójną warstwą; pomyśl o jelitach owiniętych w cienką, nasmarowaną torebkę celofanową, która pozwala im ślizgać się gładko Jednak zrób dziurę w okrężnicy, a wydostająca się zawartość – bakterie, soki trawienne, a nawet krew – wlewają się do przestrzeni między tymi warstwami, powodując niemal natychmiastowy ból zapalenia otrzewnej.
„Kiedy naciskasz na mój brzuch, nie jest tak źle – odpowiedziała. „Skurcze uderzyły w połowie lotu. W hotelu rozbolała mnie głowa, palce zaczęły świecić, a serce waliło do tego stopnia, że wydawało mi się, że zemdlałem. Byłem bardzo spragniony. Zadzwoniłem po karetkę. ”
„ Jak długo przed lotem była kolonoskopia? ”
„ Około trzech godzin ”.
„ Czy wykonali jakieś biopsje ? ” Jak można się spodziewać, biopsje zwiększają ryzyko perforacji.
„Nie. Mój lekarz powiedział, że można latać”.
Całkowicie zdrowa osoba wchodzi do samolotu trzy godziny po kolonoskopia. W połowie lotu czuje dreszcze i nudności, ale nie ma wymiotów, biegunki ani gorączki. Czy to perforacja podczas kolonoskopii? Szybko poruszający się samolot? Coś zupełnie innego?
Czy to jest Nadmierna reakcja?
Łagodne badanie jamy brzusznej Kelly nie wykazało niczego tak strasznego jak perforacja. Szybkie zdjęcie rentgenowskie wykazało brak powietrza pod przeponą, skutecznie to wykluczając. Dreszcze – dreszcze – sugerowały obecność bakterii w krwiobiegu, nawet bez gorączki. Dreszcz to sztywność, powiedziałem sobie. Wprowadzając polecenia na posiew krwi, analizę moczu i zestaw innych testów, spojrzałam na monitor pracy serca, co przypomniało mi, że tętno Kelly nie spadło. dobry środek, zamówienia na dożylną dawkę antybiotyku o szerokim spektrum działania i dwa litry soli fizjologicznej również trafiły. Samolot i okrężnica niezależnie od scopy, zapalenie płuc lub infekcja nerek może się rozpocząć, kiedy tylko zechce.
Godzinę później Alison, lekarz nocnej zmiany, odebrała mi wypisanie. Do tego czasu liczba białych krwinek Kellyego i kwas mlekowy (oba markery zakażenia) były prawidłowe. Badanie moczu i prześwietlenie klatki piersiowej również były nieskazitelne.
„Zdrowa kobieta” – powiedziałem koledze, a następnie podsumowałem historię.
„Zobacz, jak przebiegają jej objawy i może przyznać się do posocznicy lub bakteriemii, jeśli nie ma poprawy? ” zapytała.
„Brzmi rozsądnie” – powiedziałem z wahaniem. „Jak dotąd nie ma źródła zakaźnego. Heck, na razie bez gorączki. Mogę się tym przejmować. ”
„ Nie martw się. Będę mieć ją na oku ”, zapewniła mnie Alison.
Zaraz po moim wyjeździe zrobiło się ciekawie. Jak opowiadała Alison Następnego dnia temperatura Kelly wzrosła do 103. Potem zaczęła narzekać na „gazopodobny” ból w dole brzucha. Na powtórnym egzaminie po obu stronach pod pępkiem była delikatna tkliwość. W świetle nowego skoku gorączki Alison zdecydowała się przyjąć Kelly na oddział internistyczny, aby kontynuował antybiotyki do czasu inkubacji posiewów krwi przez 48 godzin. Zamówiła również tomografię komputerową, aby zbadać pogarszający się ból brzucha.
„Chłopcze, byłam zaskoczona, gdy wrócił pozytywny” – powiedziała Alison.
Przeszył mnie dreszcz strachu . „Po co? Perforacja? ”
„ Nie. Zapalenie wyrostka robaczkowego ”.
„ Co? ” Wybełkotałem. „To nie ma sensu. Dreszcze, możliwe bakteriemie, zanim poczuje ból brzucha?”
„CT nie kłamią” – powiedziała.
Zwykle zapalenie wyrostka robaczkowego nie jest typowe. działa. Pokolenia studentów medycyny zapamiętują, w jaki sposób to robi klasyczną sztuczkę: ból zaczyna się w okolicach pępka.Następnie, po kilku godzinach, wydaje się, że migruje do prawego podbrzusza.
W rzeczywistości nie ma migracji. Początkowy ból wynika z próby wysadzenia wyrostka robaczkowego.
Wyrostek robaczkowy zwisający z jelita ślepego, gdzie zaczyna się okrężnica, to wydrążona rurka, która wydziela sporą ilość śluzu. Zatkaj tę rurkę i zacznie puchnąć. To poszerzenie wyzwala następnie prymitywny sygnał bólu jelit, który jest wyczuwalny w okolicy pępka. Wraz ze wzrostem obrzęku następuje odcięcie dopływu krwi, bakterie przebywające w jelitach przedostają się do błony śluzowej jelita i pojawia się stan zapalny. Miejscowe włókna bólowe zapalają się w ścianie brzucha, co sprawia wrażenie, że ból wędruje. W końcu wyrostek robaczkowy pęka, uwalniając ropę i bakterie do jamy brzusznej, a tym samym do krwiobiegu. Jeśli zajdzie tak daleko, masz duże kłopoty. Ale to zajmuje trochę czasu.
Napompowany CO2
Później tego samego dnia zatrzymałem się, aby zapytać mojego przyjaciela Forresta Manheimera, światowej klasy gastroenterologa.
„Mówię ludziom, aby nie latali tego samego dnia” – powiedział – „Pompujemy okrężnicę pełną dwutlenku węgla, aby lepiej uwidocznić jej fałdy za pomocą lunety. Więc jesteś już napompowany, a potem stajesz się bardziej napompowany, gdy idziesz w górę. Teraz odcinki okrężnicy eksplodują dwa do trzech razy więcej niż normalna średnica. Jeśli biopsja ma słaby punkt, masz problem.
„Wszyscy jesteśmy przyzwyczajeni do trzaskania w uszach” – powiedział. „To jest jeden pop, którego naprawdę nie chcesz”.
„Ale ona nie przebiła. Czy uważasz, że inflacja spowodowała wzrost wyrostka robaczkowego?” Zapytałem go.
Uśmiechnął się. „Sprawia, że się zastanawiasz”.
Na wysokości przelotowej – 35 000 stóp – ciśnienie w samolotach pasażerskich osiąga równowartość 6000 do 8000 stóp nad poziomem morza. Jeśli kiedykolwiek zastanawiałeś się, dlaczego podczas lotów pękają worki z chipsami, prawo Boylea (które mówi, że objętość gazu jest odwrotnie proporcjonalna do ciśnienia) przewiduje, że powietrze wokół tych Cheetos rozszerzy się o około jedną trzecią.
Oto, co moim zdaniem przydarzyło się Kelly: rozdęta dwutlenkiem węgla, jej kieszenie gazowe w jelicie ślepym oddzielone od jelita ślepego. Następnie kątnica wypełniona dwutlenkiem węgla osiągnęła równowartość 8000 stóp nad poziomem morza i rozszerzyła się jeszcze bardziej, powiększając wyrostek robaczkowy wraz z nim. Nagłe rozciągnięcie otworzyło łzy w ścianach śluzówki wyrostka robaczkowego szersze i głębsze niż w przypadku „naturalnego” obrzęku, wpychając bakterie bezpośrednio do krwioobiegu. Toksyny bakteryjne wywoływały dreszcze, nudności i kołatanie serca Kelly poczuła, jak leci. Tymczasem wyrostek robaczkowy zaczynał działać droga do zapalenia otrzewnej i perforacji.
Nasi chirurdzy usunęli wyrostek robaczkowy Kellyego. Na szczęście nie doszło do perforacji. Następnego dnia wszystkie posiewy krwi szybko okazały się pozytywne, co dowodzi, że musiała pęknąć duża dawka bakterii okrężnicy do jej krwiobiegu.
Prawo Boylea podważyło moje przekonania dotyczące poziomu morza. Bakterie we krwi we wczesnym zapaleniu wyrostka robaczkowego są tak niezwykłe, że rzadko kłopoczemy się wysyłaniem posiewów krwi. Zwykle jest to późna komplikacja. Obwiniaj ewolucję za zapisywanie nam dodatek wraz z mechanizmem autodestrukcji – ale może to na nas to, że nie przewidzieliśmy zagazowanych dwukropków ustawiających odrzutowiec.