KRÓTKA KOMUNIKACJA
Korzystna tolerancja lamotryginy jest pożądanym postępem dla pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, szczególnie w obszarach, które mają największe znaczenie dla pacjentów: przyrost masy ciała , zmęczenie, seks i funkcje poznawcze.1 W przeciwieństwie do innych stabilizatorów nastroju, lamotrygina nie ma długoterminowego ryzyka medycznego. Raczej niebezpieczeństwem, jakie stwarza, jest na początku leczenia, kiedy jej efekty poprawiające nastrój można łatwo zlikwidować przez erupcję wysypki.
Zapobieganie wysypkom na lamotryginie
Istnieją dwa sposoby zapobiegania poważnym wysypkom po zastosowaniu lamotryginy: stopniowo zwiększać dawkę i odstawić lek, jeśli w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia wystąpią jakiekolwiek znaczące wykwity skórne. Dzięki takim środkom ostrożności ryzyko zespołu Stevensa-Johnsona spada z 1% do 0,1-0,01% 2. Niestety, odsetek łagodnych wysypek pozostaje wysoki (10%), a te fałszywe alarmy mogą przerwać terapię już na początku leczenia. aby wyzdrowieć.
Aby zminimalizować fałszywe alarmy, należy unikać rozpoczynania stosowania lamotryginy w ciągu 2 tygodni od choroby zapalnej (np. zespołu wirusowego), szczepienia lub wysypki i doradzić pacjentom unikanie typowych źródeł zapalenia (np. oparzenia słoneczne, trujące rośliny i kontakt z nowymi zwierzętami, żywnością, mydłami i kosmetykami) podczas miareczkowania leku.3
W przypadku dorosłych standardowy harmonogram miareczkowania to:
• Tygodnie 1 -2: 25 mg / d; Tygodnie 3-4: 50 mg / d; Tydzień 5: 100 mg / d. Dawka docelowa: 150-250 mg / d.4
Wolniejsze zwiększanie dawki jest zalecane dla dzieci poniżej 16 roku życia:
* Przypis: Ten schemat jest oparty na zatwierdzeniu lamotryginy przez FDA u dzieci z padaczka. Lamotrygina nie jest zatwierdzona przez FDA dla dzieci z chorobą afektywną dwubiegunową.
Istnieją dwa dostosowania dotyczące interakcji farmakokinetycznych:
• Pacjenci przyjmujący walproinian: Zmniejsz dawkę o 50% na każdym etapie miareczkowanie. Docelowa dawka jest o 50% niższa.
• Pacjenci przyjmujący karbamazepinę (lub fenobarbital, fenytoinę, prymidon): Podwój dawkę na każdym etapie zwiększania dawki. Docelowa dawka jest dwukrotnie wyższa.4
Te miareczkowania chronią przed potencjalnie śmiertelną reakcją, więc nigdy nie ma powodu, aby odejść od nich. Lek należy rozpocząć ponownie z tymi samymi harmonogramami, jeśli pacjent opuszcza lek na więcej niż 5 kolejnych dni.
Postępowanie w przypadku wysypki z lamotryginą
Gdy pacjent dzwoni z wysypką, należy ocenić znaki, sprawdź temperaturę, rozważ wykonanie pracowni rysunkowej i poproś o sfotografowanie wysypki. Dermatologiczna skala erupcji lekowej (tabela) wymienia objawy potencjalnie ciężkiej wysypki.2 Pacjentów z ciężkimi reakcjami należy kierować do SOR lub ośrodka pilnej opieki (gdzie zwykle są leczeni zmniejszeniem dawki prednizonu).
Rechallenge to rozsądna opcja dla wielu pacjentów, którzy przerwali leczenie lamotryginą po wystąpieniu wysypki. Spośród 85 opublikowanych przypadków ponownego podania lamotryginy, u żadnego nie wystąpił zespół Stevensa-Johnsona; jednakże u 10% do 15% wystąpiła druga wysypka.2,7 Ryzyko to jest zmniejszane przez bardzo powolne ponowne badanie i odczekanie co najmniej 4 tygodni przed ponownym wprowadzeniem lamotryginy. Należy rozpocząć od 5 mg / dobę i zwiększać dawkę dobową o 5 mg co 2 tygodnie, aż do osiągnięcia 25 mg / dobę. Następnie należy przejść do standardowego dostosowania dawki.2 Jeśli początkowa wysypka była poważna (np. ≥ 3 w Dermatologicznej Skali Rozlewu Leków), należy skonsultować się z dermatologiem.
Czasami lamotrygina jest jedynym leczeniem, na które pacjent reaguje, ale nie mogą na nim pozostać z powodu wysypki. W takich przypadkach pomocne mogą być inne środki glutaminergiczne. Amantadyna, riluzol, ketamina, pioglitazon, magnez, D-cykloseryna i dekstrometorfan mają dane pilotażowe dotyczące zaburzeń nastroju.8
Poznawcze skutki uboczne: miecz obosieczny
Lamotrygina jest rzadziej zaburza funkcje poznawcze niż inne stabilizatory nastroju, a może nawet przynosić korzyści poznawcze. Poprawiła płynność werbalną, pamięć roboczą, uwagę i koncentrację w badaniach choroby afektywnej dwubiegunowej i osób zdrowych9. Z drugiej strony, lamotrygina może wywołać niekorzystne efekty poznawcze. Zwykle objawia się to trudnościami w wyszukiwaniu słów i ustępuje wraz ze zmniejszeniem dawki.
Działania niepożądane
Profil działań niepożądanych lamotryginy jest podobny do placebo we wszystkich kategoriach z wyjątkiem zaburzeń snu.1 Często przedstawia się to jako żywe sny i można je zminimalizować, dawkując rano i stosując metody behawioralne w celu pogłębienia snu. Inne działania niepożądane zwykle ustępują po zmniejszeniu dawki. Trudności w połykaniu tabletek można rozwiązać, przechodząc na postać rozpadającą się po podaniu doustnym lub stosując mniejszą dawkę 25 mg.
Lamotrygina może zwiększać ryzyko oparzeń słonecznych, szczególnie gdy jest przyjmowana z innymi lekami fotouczulającymi (np. Lekami przeciwpsychotycznymi). , trójcykliczne i – antybiotyki cyklinowe). Zalecane środki ostrożności obejmują krem przeciwsłoneczny o szerokim spektrum działania z SPF co najmniej 30.
Rzadko pacjenci zgłaszają pogorszenie nastroju po zastosowaniu lamotryginy, chociaż kontrolowane badania nie powiązały tej reakcji z lekiem. W takich przypadkach często ponownie próbuję lamotryginę 6-12 miesięcy później.Reakcja dysforyczna rzadko się powtarza, a lek zwykle okazuje się korzystny.
Podsumowanie
23andMe poprosił kiedyś swoich członków z chorobą afektywną dwubiegunową, aby uszeregowali terapie, które uznają za najbardziej pomocne10. jeden lek znalazł się w pierwszej dziesiątce. Nic dziwnego, była to lamotrygina. Wyjątkowe zalety leku, które omówiono w kolumnie z zeszłego miesiąca, tylko częściowo wyjaśniają ten pogląd. Powrót do zdrowia w chorobie afektywnej dwubiegunowej często wiąże się z kosztami nieznośnych działań niepożądanych, a niewielu pacjentów jest skłonnych dokonać takiej wymiany przez bardzo długi czas. W chorobie afektywnej dwubiegunowej nieprzestrzeganie zaleceń waha się w granicach 50%, a lamotrygina może często przechylić te skale w bardziej korzystnym kierunku.
Ujawnienia:
Dr. Aiken jest dyrektorem Centrum Leczenia Nastroju i Instruktorem Psychiatrii Klinicznej w Szkole Medycznej Uniwersytetu Wake Forest. Nie przyjmuje honorariów od firm farmaceutycznych, ale odbiera honoraria od W.W. Norton & Co. for Bipolar, Not So Much, którego był współautorem z Jimem Phelpsem, MD. Nie przyjmuje honorariów od firm farmaceutycznych.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrygina w zaburzeniach psychiatrycznych J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C.Rechallenge with lamotrigine after a wysypka: prospektywna seria przypadków i przegląd literatury Psychiatria (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA i wsp. Środki ostrożności dermatologiczne i wolniejsze dostosowywanie dawki powodują niską częstość występowania wysypki pojawiającej się po leczeniu lamotryginą. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Informacje dotyczące przepisywania leku Lamictal. Dostęp 1 lutego 2018 r.
5. Findling RL, Chang K, Robb A i wsp. Leczenie wspomagające lamotrygina w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych typu I u dzieci: kontrolowane placebo, randomizowane badanie dotyczące odstawienia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E i wsp. Prospektywne, otwarte badanie lamotryginy w monoterapii u dzieci i młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. Serrani Azcurra DJ. Ponowne podanie lamotryginy po wystąpieniu wysypki skórnej. Połączone badanie przypadków otwartych i metaanaliza Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A i wsp. Rola wapnia, glutaminianu i NMDA w dużej depresji i zastosowaniu terapeutycznym. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, BalanzĂ¡-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, i wsp. Farmakologiczne podejścia w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych i ich wpływ na procesy poznawcze: przegląd krytyczny, Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. Porównywano 60 metod leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej, dostęp 1 lutego 2018 r.