ICD-10-CM koma, kody kresek wymagają bardziej szczegółowej dokumentacji

E-mail
Drukuj
RSS

JustCoding News: Inpatient, 29 sierpnia 2012 r.

Chcesz otrzymywać artykuły takie jak ten do swojej skrzynki odbiorczej? Subskrybuj JustCoding News: Inpatient!

Szybkie spojrzenie na kody udarów i śpiączki ICD-9-CM i ICD-10-CM ujawnia wiele podobieństw i kilka ważnych różnic.

Jak ICD 10 kodów udarów jest uporządkowanych
Tabela chorób 2013 ICD-10-CM przedstawia następujące kody chorób naczyń mózgowych:

I60-I62: Nieurazowy krwotok śródczaszkowy (tj. Samoistne podpajęczynówkowe , krwotoki śródmózgowe lub podtwardówkowe)
I63: Zawały mózgu (np. z powodu zakrzepicy lub zatoru naczynia)
I65-I66: Niedrożność i zwężenie naczyń mózgowych lub przedmózgowych bez zawału
I67-I68: Inne choroby naczyniowo-mózgowe
I69: Następstwa choroby naczyniowo-mózgowej (efekt późny)

Zwróć uwagę, że niektóre neurologiczne objawy choroby naczyniowo-mózgowej , takie jak przemijające napady niedokrwienia mózgu i powiązane zespoły (G45), są sklasyfikowane gdzie indziej.

Większa specyficzność dla udarów
Kody udarów ICD-10-CM są bardziej specyficzne niż t spadkobierca ICD-9-CM.
Po pierwsze, kody I60-I62 określają lokalizację lub źródło krwotoku, a także jego boczność. Na przykład kod ICD-10-CM I60.11 oznacza nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy z prawej tętnicy środkowej mózgu.
Badanie TK zwykle wskazuje konkretną lokalizację krwotoku – mówi Alice Zentner, RHIA, dyrektor ds. Audytu i edukacji w TrustHCS w Springfield w stanie Missouri. „Mam nadzieję, że lekarz wprowadzi te informacje do swoich notatek dotyczących postępów” – mówi.
Po drugie, kategoria kodowa I63 określa, co następuje:

Na przykład ICD- Kod 10-CM I63.331 oznacza zawał mózgu spowodowany zakrzepicą prawej tętnicy mózgowej tylnej.

Zentner twierdzi, że koderzy muszą być w stanie rozróżnić następujące terminy, zgłaszając kod z kategorii I63-I65:

Zwężenie zwężenia tętnicy
Niedrożność całkowita lub częściowa
Skrzeplina – Stała masa płytek krwi lub fibryny, która tworzy się i pozostaje w naczyniu krwionośnym (stacjonarny zakrzep krwi)
Zator – zakrzep krwi, który przemieszcza się z miejsca powstania do innego miejsca w Ciało

Koderzy powinni również umieć rozróżniać tętnice mózgowe i przedmózgowe, ponieważ kody ICD-10-CM dokonują tego rozróżnienia, mówi James S. Kennedy, MD, CCS, CDIP, dyrektor zarządzający w FTI Consulting w Atlancie. Tętnice przedmózgowe obejmują tętnice kręgowe, podstawne i szyjne oraz ich odgałęzienia. Tętnice mózgowe obejmują tętnice mózgowe przednią, środkową i tylną oraz ich odgałęzienia.
Po trzecie, kategoria kodowa I69 określa rodzaj udaru, który spowodował następstwa, a także sam stan resztkowy. Na przykład kod I69.01 oznacza deficyty poznawcze po nieurazowym krwotoku podpajęczynówkowym. W ICD-9-CM kod 438.xx oznacza po prostu stan szczątkowy, a nie typ udaru, który spowodował ten stan.
Kodery mogą zgłaszać kod z kategorii I69 w połączeniu ze stanem, który można zaklasyfikować do kategorii kodu I60-I67 jeśli pacjent ma obecnie chorobę naczyń mózgowych i deficyty wynikające ze starej choroby naczyniowo-mózgowej. Wytyczne dotyczące kodowania określają również, że deficyty neurologiczne spowodowane udarem mogą występować od początku udaru lub pojawić się w dowolnym momencie po jego wystąpieniu. Należy pamiętać, że kody w kategorii I69 są wyłączone z raportowania POA.
Gdy pacjent ma historię choroby naczyń mózgowych bez żadnych deficytów neurologicznych, koderzy powinni zgłaszać kod Z86.73 (osobista historia przemijającego napadu niedokrwiennego i zawału mózgu bez resztkowych deficytów ) oraz kod zawału mózgu bez resztkowych deficytów (nie kod I69), zgodnie z wytycznymi ICD-10-CM z 2012 r.
Zgłaszanie obustronnych krwotoków
Jeśli pacjent doznał obustronnego nieurazowego krwotoku śródmózgowego, koder powinien zgłosić kod I61 .6 (nieurazowy krwotok śródmózgowy, mnogie zlokalizowane).
I odwrotnie, jeśli lekarz udokumentuje obustronne nieurazowe miejsca krwawienia podpajęczynówkowego, koderzy muszą zgłosić kod ICD-10-CM dla każdej strony. Wytyczne ICD-10-CM określają, że jeśli pacjent ma obustronną chorobę – i nie ma dwustronnego kodu ICD-10-CM – koderzy powinni przypisywać oddzielne kody dla lewej i prawej strony.
Na przykład w rzadkich przypadkach pacjent cierpi na nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy z obu przednich tętnic łączących, przypisać oba:

I60.21, nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy z prawej tętnicy łączącej przedniej
I60.22, nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy z lewej tętnicy łączącej przedniej

Jednak koderzy powinni pamiętać, że kategorie kodów I65-I66 obejmują kody dwustronne. Dlatego jeśli pacjent ma obustronne zwężenie tętnic kręgowych, koderzy powinni przypisać I65.03-nie I65.01 i I65.02 w celu oznaczenia odpowiednio prawej i lewej tętnicy kręgowej.
Zgłaszanie udarów śródoperacyjnych i pooperacyjnych
W przeciwieństwie do ICD-9-CM, ICD-10-CM rozróżnia:

Udar śródoperacyjny podczas operacji kardiochirurgicznej (I97.810) lub podczas innych operacji (I97.811)
Udar pooperacyjny podczas operacji kardiochirurgicznej (I97.820) lub podczas innych operacji (I97 .821)

„Jeśli udar wystąpi podczas operacji, konieczne jest zapytanie, aby określić, czy udar wystąpił w trakcie, czy po operacji” – mówi Kennedy.
Kody śpiączki
Najbardziej zauważalną różnicą między kodem ICD-9-CM 780.01 (koma) a jego odpowiednikiem w ICD-10-CM (kategoria kodowa R40.2) jest to, że ten ostatni zawiera skalę Glasgow Coma Scale (GCS), a skala neurologiczna, która rejestruje stan świadomości pacjenta do wstępnej i późniejszej oceny.
„To naprawdę pokazuje stan pacjenta i powagę zdarzenia” – mówi Zentner. „Jeśli raportowane są w różnych odstępach czasu, t pokazuje postępy pacjenta i odpowiedź na leczenie. ”
Koderzy mogą zgłaszać GCS z każdą odpowiednią chorobą. Kody w skali śpiączki powinny być sekwencjonowane po kodzie (-ach) diagnozy.
GCS może być kodowany w oparciu o wynik zbiorczy (kod R40.24, wynik całkowity GCS) lub na podstawie jego poszczególnych składników. Kod R40.24 jest odpowiedni, gdy udokumentowany jest tylko całkowity wynik, a nie poszczególne składniki. Gdy poszczególne komponenty są udokumentowane, koderzy mogą zgłaszać
GCS na podstawie komponentów. Muszą jednak zgłosić kod z każdej z następujących podkategorii:

R40.21: Reakcja oczu (oczy nigdy się nie otwierają lub oczy otwierają się na ból, dźwięk lub spontanicznie)
R40.22: Najlepsza reakcja werbalna (klarowność słów – niezrozumiałe, nieodpowiednie, zagubione, zorientowane)
R40.23: Najlepsza reakcja motoryczna (dobrowolne i niezamierzone odpowiedzi)

Jeśli lekarz nie dokumentuje GCS – lub dokumentuje tylko część jego koderów musi zgłosić R40.244 (inna śpiączka, bez udokumentowanego wyniku w skali śpiączki Glasgow lub z podaniem częściowej oceny).
Kody R40.21-R40.23 wymagają siódmego znaku, aby wskazać, kiedy skala została zarejestrowana (tj. Nieokreślony czas w terenie, po przybyciu na SOR, przy przyjęciu do szpitala lub 24 godziny lub więcej po przyjęciu).
Koderzy muszą zgłaszać kody wszystkich trzech komponentów i muszą zapewnić, że siódmy znak pasuje do wszystkich trzech, mówi Kennedy. Koderzy powinni również pamiętać, że szpitale mogą zgłaszać GCS w wielu odstępach czasu. i że dokumentacja lekarza i EMT musi obsługiwać przypisywanie kodów, mówi.
„Placówki, które mają rejestr urazów z pewnością będą chciały zgłaszać te kody” – mówi Zentner. „Jeśli ośrodek chce obserwować pacjenta i obserwować jego postępy, może chcieć zgłosić kilka kodów”.
Edukacja lekarzy SOR w zakresie dokumentacji wyników w skali śpiączki i nowych kodów jest ważna. Szpitale powinny rozważyć zmianę szablonów, aby zawierały te informacje, mówi.
Oddzielne objawy i kody kombinacji
Koderzy powinni przeszukiwać indeks alfabetyczny ICD-10-CM w poszukiwaniu kodów, które automatycznie uwzględniają śpiączkę w opisach. Na przykład kod E11.641 oznacza cukrzycę typu 2 z hipoglikemią i śpiączką. Przypisanie kodu ICD-10-CM R40.20 (przecinek, nieokreślony) jako dodatkowego kodu byłoby właściwe, ponieważ kod kombinacji E11.641 zawiera komę (objaw) jako integralną część.
Uwaga redaktora: Uzyskaj dostęp do większości najnowsza wersja ICD-10-CM i wytycznych ICD-10-CM z 2012 r., online. Ten artykuł został pierwotnie opublikowany we wrześniowym wydaniu Briefings on Coding Compliance Strategies. Wyślij swoje pytania e-mailem do Senior Managing Editor Michelle A. Leppert, CPC, na [email protected].