Wśród odmian alergicznych chorób oczu tradycyjnie obok alergii sezonowych oraz wiosennego i atopowego zapalenia rogówki i spojówek tradycyjnie uwzględniono gigantyczne brodawkowate zapalenie spojówek (GPC). Teraz wiemy jednak, że GPC nie zasługuje na taką klasyfikację. To, co w przeszłości uważaliśmy za reakcję alergiczną, tak naprawdę jest wynikiem chronicznego podrażnienia związanego z krawędziami soczewek kontaktowych, protezami lub szwami. Chociaż nasza wiedza na temat GPC wzrosła od czasu jej pierwszej identyfikacji, stara kategoryzacja wciąż istnieje.
Oprócz tej błędnej klasyfikacji, GPC utknęło również w nieprawidłowej nomenklaturze. GPC nie jest ani naprawdę gigantyczna, ani brodawkowata. W niektórych przypadkach stan ten jest określany jako brodawkowate zapalenie spojówek wywołane soczewkami kontaktowymi, ale wielu okulistów nadal nazywa to GPC. I chociaż jest to zapalenie spojówek, lepiej byłoby je określić jako zapalenie stępu. Dokładnym opisem byłby miniaturowy wyboisty górny stęp.
Tutaj dobrze omów, jak prawidłowo zdiagnozować i leczyć ten często błędnie opisywany i niezrozumiany stan.
Olbrzymie brodawkowate zapalenie spojówek nie jest reakcją alergiczną. Chociaż jest to zapalenie spojówek, dokładniejszym opisem byłby miniaturowy wyboisty górny stęp.
Przyczyna problemu
GPC występuje, gdy nadpobudliwość komórek tucznych i innych komórek odpornościowych pobudzają wzrost kolagenu do tworzenia brodawek spojówkowych.1 Ten wzrost odróżnia brodawki w GPC od tych obserwowanych w bakteryjnym zapaleniu spojówek. Chociaż ten mechanizm patofizjologiczny można również znaleźć w wiosennym zapaleniu rogówki i spojówki (VKC), które stanowi prawdziwy stan alergiczny, GPC nie jest reakcją alergiczną. W alergii ocznej podwyższone są poziomy histaminy, eozynofili i głównych białek zasadowych eozynofilów; tak nie jest w przypadku GPC.1
GPC jest raczej powieloną odpowiedzią na przewlekły, fizyczny uraz. Czas trwania i rodzaj bodźca, który powoduje to mechaniczne podrażnienie, może również determinować prezentację i nasilenie GPC.
GPC najczęściej powstaje w wyniku noszenia soczewek kontaktowych. Przyczyną problemu jest krawędź soczewki, która ociera się o oko, gdy mruga ono 8 000 razy dziennie. Prowadzi to do przewlekłego podrażnienia, które powoduje stan zapalny. Dominacja GPC u osób noszących soczewki kontaktowe została pierwotnie przypisana alergii na polimer soczewki lub osady, co przyczyniło się do błędnego sklasyfikowania tych schorzeń jako alergii.2
GPC jest wynikiem chronicznego podrażnienia mechanicznego krawędzi soczewki kontaktowej, sprzączki twardówki lub szwu, które powoduje zapalenie spojówki stępu.
Oznaki Objawy
Charakterystyczne gigantyczne brodawki GPC sprawiają, że stan ten jest łatwy do zidentyfikowania. Chociaż nazwa choroby sugeruje inaczej, brodawki GPC zwykle mają średnicę nie większą niż 0,3 mm; jest to mniejsze niż > 1 mm brodawki widoczne w VKC. Brodawki w GPC wywołane miękkimi soczewkami zwykle rozpoczynają się w górnej części spojówki stępu i postępują w kierunku brzegu powieki; ostatecznie mają równomiernie rozproszony wzór w spojówce stępu.
Brodawki nie są tak liczne u osób noszących soczewki przepuszczalne dla gazów. Kiedy już się pojawią, mają kształt bardziej przypominający krater. Lokalizacja brodawek również się różni; te indukowane przez soczewki GP najpierw tworzą się w pobliżu brzegu powieki spojówki stępu.
Początek GPC może wystąpić w okresie od kilku tygodni do kilku lat po rozpoczęciu noszenia soczewek kontaktowych i jest zwykle obustronny, ponieważ przyczyna (zużycie soczewki kontaktowej) jest zwykle obustronna. GPC może być jednostronne, jeśli źródłem podrażnienia nie są soczewki kontaktowe, ale raczej nieprawidłowość, taka jak szew, która jest również jednostronna.
Dodatkowe oznaki i objawy GPC obejmują łzawienie, uczucie obecności ciała obcego, łagodne lub umiarkowane przekrwienie oraz wydzielanie śluzu w postaci nitkowatej lub przypominającej listek. Swędzenie, cecha charakterystyczna prawdziwych stanów alergicznych, jest na ogół nieobecne w GPC, a owrzodzenia tarczy lub inne zajęcie rogówki, typowe dla VKC, nie występują w GPC. Pociągnięcie za górną powiekę powoduje znaczny dyskomfort u pacjentów z GPC z powodu nacieku zapalnego w tym obszarze.
Papillae w GPC są zazwyczaj mniejsze lub równe do 0,3 mm średnicy i pojawiają się na spojówce górnej części stępu.
Czy może istnieć związek między predyspozycjami tych osób do atopii a rozwojem GPC? Prawdopodobnie jest odwrotnie. Przerwy w barierze powierzchni oka u pacjentów GPC zwiększają ilość pyłku, który może przedostać się do komórek tucznych, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia alergii ocznych. Zatem u pacjenta może jednocześnie wystąpić alergia oczna i GPC, co komplikuje rozpoznanie. Te dwa stany mogą zaostrzać objawy przedmiotowe i podmiotowe innych, pogarszając ogólny stan.
Patofizjologia
Podstawy molekularne GPC zaczynają się od zakłócenia normalnej obrony immunologicznej. Stymuluje to produkcję i lokalizację mediatorów zapalenia, w tym neutrofili, eozynofili i komórek tucznych, w spojówce.
Badania nad mediatorami zaangażowanymi w GPC ujawniły więcej graczy uczestniczących w procesach zapalnych. W niedawnym badaniu, w którym porównano profile cytokin i chemokin VKC i GPC, naukowcy odnotowali odpowiednio cztero- i ośmiokrotny wzrost licznych mediatorów stanu zapalnego w obu chorobach.4 Najbardziej podwyższony poziom GPC dotyczył rozpuszczalnego receptora interleukiny-6 (IL-6sR), interleukina-11 (IL-11), eotaksyna-2, białko zapalne makrofagów (MIP) -1 delta i tkankowy inhibitor metaloproteinazy-2 (TIMP-2), chociaż tylko wzrost TIMP-2 i IL-6sR był istotny w porównaniu z kontrolkami. Chociaż poziom niektórych z tych samych mediatorów był podwyższony zarówno w GPC, jak i VKC, TIMP-2 był jedynym mediatorem ocenianym w tym badaniu, który był znacznie podwyższony u pacjentów z GPC w porównaniu z tymi, którzy mieli VKC. IL-6sR było znacząco podwyższone zarówno w VKC, jak i GPC. To, wraz ze wzrostem innych cytokin, ich receptorów i chemokin, podkreśla znaczenie tych mediatorów dla patofizjologii obu stanów.
W innych badaniach oceniano profile limfocytów T w GPC i przewlekłych formach alergii, aby określić, jakie inne mechanizmy zapalne oprócz nadwrażliwości typu I. Zmiana w kierunku głównie cytokin Th2 była bardziej wyraźna w GPC i VKC, podczas gdy atopowe zapalenie rogówki i spojówki (AKC) ujawniło profil cytokin bardziej podobny do Th1.5 Badacze twierdzą, że te różnice mogą pomóc wyjaśnić kliniczne objawy tych stanów i mogą wpływać na decyzje terapeutyczne .
Dalsze badania ujawniły, że markery zapalne ludzkiego antygenu leukocytów (HLA) -DR i cząsteczki adhezji międzykomórkowej (ICAM) -1 były podwyższone powyżej normy w GPC, chociaż wzrost był mniejszy niż obserwowany w AKC i VKC.6 Wzrost ICAM-1 prawdopodobnie wskazuje na rekrutację leukocytów przez komórki nabłonka.
Naukowcy zbadali również szereg cytokin pod kątem ich obecności lub podwyższenia w VKC, AKC i GPC. Stwierdzono pewne różnice, takie jak podwyższenie poziomu cytokiny RANTES (regulowanej po aktywacji, normalnej ekspresji T i wydzielaniu) w GPC, ale nie w AKC i VKC.6 Zmienność profilu cytokin w każdej chorobie może stanowić potencjalne cele dla przyszłych terapii ukierunkowanych w każdym określonym stanie.
Badacze ujawnili również, że u podstaw zaangażowania VKC i AKC w rogówce leży większa ekspresja antygenów powierzchniowych eozynofili niż w przypadku GPC, a także różnice w tym, które cytokiny były widoczne w porównaniu z GPC.7
Możliwe zaangażowanie białka eotaksyny w GPC wzbudziło pewne zainteresowanie, ale pozostaje to dyskusyjne. Niektóre badania wskazują na podwyższony poziom eotaksyny we łzach osób noszących soczewki kontaktowe oraz korelację między nasileniem objawów GPC a poziomem eotaksyny.8 Jeszcze inne badanie, w którym oceniano 68 przypadków GPC spowodowanych protezami oka, nie wykazało istotnych różnic w łzach Poziom eotaksyny u tych osób w porównaniu ze zdrowymi osobami.9 W rzeczywistości poziomy eotaksyny były zmniejszone w przewlekłym GPC. Dalsze badania mogą ustalić, czy różne etiologie GPC faktycznie skutkują dostrzegalnymi różnicami w profilu wyrażanych mediatorów zapalenia, czy też czasowa progresja GPC od ostrej do przewlekłej zmienia poziomy eotaksyny.
Leczenie
Badania badające mediatory i patogenezę GPC, a także porównania jej podobieństw i różnic w stosunku do przewlekłych alergii, są kontynuowane. Badania te mają potencjał do opracowania przyszłych terapii.
Dzisiejsze zarządzanie GPC jest jednak najlepiej skoncentrowane na zapobieganiu. Identyfikacja i usunięcie przyczyny ma zasadnicze znaczenie dla rozwiązania problemu. Utrzymuj stałą czujność na GPC u osób noszących soczewki kontaktowe. W GPC indukowanej przez soczewki, miękkie soczewki kontaktowe są częściej zaangażowane niż soczewki twarde.10
Pamiętaj, że krawędź soczewki jest kluczowym elementem zapobiegania. My i inni widzieliśmy przypadki, w których ten sam polimer soczewki jest używany w obu oczach, ale każdy ma inną krawędź soczewki, co prowadzi do rozwoju GPC tylko w wyższym oku krótkowzrocznym. Takie przypadki ilustrują związek między GPC a krawędzią soczewki, ponieważ wszystkie inne zmienne są kontrolowane.
Ponadto nikt nie powinien lekceważyć właściwej higieny pielęgnacji soczewek i nawyków noszenia. Badania wykazały, że częstotliwość wymiany soczewki jest ściśle skorelowana z częstością występowania GPC. Badanie oceniające 47 użytkowników soczewek kontaktowych wykazało, że GPC wystąpiło u 36% badanych, których harmonogram wymiany soczewek przekraczał cztery tygodnie w porównaniu z 4,5% tych, którzy wymieniali soczewki częściej niż raz na cztery tygodnie.11 Podczas gdy częstszy harmonogram wymiany soczewek nie może całkowicie wyeliminować ryzyko GPC, wyniki tego badania wskazują, że taki schemat wymiany soczewki może zminimalizować to ryzyko.
Wczesna identyfikacja i usunięcie czynnika sprawczego to najszybszy sposób rozwiązania problemu GPC. Jeśli przyczyną są soczewki kontaktowe, zazwyczaj wystarczy ich usunięcie na okres od jednego do trzech tygodni, aby objawy ustąpiły, chociaż brodawki mogą utrzymywać się przez miesiące. Po wznowieniu noszenia soczewek kontaktowych należy przenieść pacjenta na inny typ soczewki, aby spróbować znaleźć konstrukcję krawędzi soczewki, która jest mniej drażniąca dla tej osoby, zamiast ponownie wprowadzać tę samą soczewkę, która była używana podczas identyfikacji GPC.
Steroidy, takie jak etabonian loteprednolu, mogą być stosowane w leczeniu zapalenia związanego z cięższymi przypadkami GPC. Nie rozwiązuje to jednak przyczyny leżącej u podstaw GPC, dlatego ich stosowaniu powinna jednocześnie towarzyszyć przerwa w noszeniu soczewek i nie należy ich używać przez dłuższy czas. Można również przepisać stabilizatory komórek tucznych; jednakże, ponieważ mechanizm GPC nie jest głównie procesem, w którym pośredniczą komórki tuczne, jak ma to miejsce w przypadku sezonowego alergicznego zapalenia spojówek, mają one ograniczoną skuteczność.
Rozumiejąc, że olbrzymie brodawkowate zapalenie spojówek nie jest alergią, ale stanem zapalnym wynikającym z powtarzającego się podrażnienia mechanicznego (najprawdopodobniej na krawędzi soczewki kontaktowej), możemy lepiej zidentyfikować i leczyć tych pacjentów. A dni, w których GPC udawało prawdziwą alergię, wkrótce się skończą.
Dr. Chin jest profesorem nadzwyczajnym optometrii w New England College of Optometry w Bostonie. Praktykuje w Andover Eye Associates w Andover w stanie Massachusetts i prowadzi badania kliniczne w Ophthalmic Research Associates w North Andover w stanie Massachusetts.
1. Greiner JV. Olbrzymie brodawkowate zapalenie spojówek. W: Alergiczne choroby oczu. Abelson MB, wyd. Nowy Jork: WB Saunders; 2001: 140-60.
3. Begley CG, Riggle A, Tuel JA. Związek gigantycznego brodawkowatego zapalenia spojówek z sezonowymi alergiami. Optom Vis Sci 1990; 67: 192.
4. Shoji J, Inada N, Sawa M. Profile cytokin generowanych przez macierz przeciwciał dla łez pacjentów z wiosennym zapaleniem rogówki i spojówek lub olbrzymim brodawkowatym zapaleniem spojówek. Jpn J Ophthalmol 2006 maj-czerwiec; 50 (3): 195-204.
6. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ, Lightman SL. Rola komórek nabłonka spojówki w przewlekłej alergicznej chorobie oczu. Exp Eye Res 1998 Lis; 67 (5): 491-500.
7. Hingorani M, Calder V, Jolly G i wsp. Ekspresja antygenów powierzchniowych eozynofili i produkcja cytokin jest różna w przypadku różnych alergicznych chorób oczu. J Allergy Clin Immunol 1998 listopad; 102 (5): 821-30.
9. Sarac O, Erdener U, Irkec M i wsp. Poziom eotaksyny w łzach w gigantycznym brodawkowatym zapaleniu spojówek związanym z protezami oka. Ocul Immunol Inflamm 2003 wrzesień; 11 (3): 223-30.
10. Donshik PC. Gigantyczne brodawkowate zapalenie spojówek. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 687-744.
11. Donshik PC, Porazinski AD. Gigantyczne brodawkowate zapalenie spojówek u osób często wymieniających soczewki kontaktowe: badanie retrospektywne. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 205-16.