Wprowadzenie
Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB) jest najczęstszym stanem nagłym w żołądku i ma znaczną zachorowalność i śmiertelność. Strategie postępowania zmieniły się radykalnie w ciągu ostatnich dziesięcioleci z powodu wprowadzenia terapii hamującej wydzielanie kwasu, zwłaszcza inhibitorów pompy protonowej (PPI) oraz terapii endoskopowej.
Częstość występowania UGIB wykazuje duże zróżnicowanie geograficzne, od 48 do 160 przypadków na 100 000 populacji.
Możliwymi wyjaśnieniami zgłaszanych geograficznych różnic w częstości występowania są: różnice w definicji UGIB w różnych badaniach, charakterystyka populacji, rozpowszechnienie leków wrzodziejących, w szczególności aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych narkotyków (NLPZ) i częstości występowania Helicobacter pylori (H. pylori).
Niektóre, ale nie wszystkie badania trendów czasowych wykazały znaczny spadek częstości występowania ostrego UGIB, zwłaszcza krwawienia z wrzodu trawiennego (PUB), u ostatnie lata. Spadek ten jest prawdopodobnie spowodowany kombinacją czynników, w tym zmniejszającą się częstością występowania kolonizacji żołądka przez H. pylori, stosowaniem terapii eradykacyjnej u pacjentów z chorobą wrzodową oraz zwiększonym stosowaniem terapii PPI, zarówno ogólnie, jak i u pacjentów W szczególności NLPZ.
Jednocześnie coraz większy odsetek pacjentów z UGIB jest starszych, a znaczna liczba pacjentów z UGIB przyjmuje NLPZ i / lub leki przeciwpłytkowe w celu leczenia innych chorób współistniejących. Biorąc pod uwagę te czynniki, UGIB nadal ma znaczący wpływ na zachorowalność i śmiertelność pacjentów, a także wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej. Śmiertelność UGIB utrzymuje się na wysokim poziomie między 7% a 14%. UGIB odpowiada za > 300 000 hospitalizacji rocznie w Stanach Zjednoczonych, których szacunkowy koszt wynosi 2,5 miliarda dolarów.
Większość zgonów nie jest bezpośrednio wynikiem wykrwawienia , ale są związane ze źle tolerowaną utratą krwi i wynikającym z niej wstrząsem, aspiracją i procedurami terapeutycznymi. Jako taka, śmiertelność z powodu UGIB jest silnie związana z zaawansowanym wiekiem i obecnością ciężkich chorób współistniejących. Ryzyko śmiertelności wzrasta wraz z ponownym krwawieniem, które jest zatem kolejnym ważnym parametrem końcowym.
Częstość występowania ponownego krwawienia u pacjentów z UGIB wykazuje szeroki zakres od 5% do ponad 20%, w zależności od etiologii krwawienie i czas leczenia endoskopowego. Istnieją mocne dowody na to, że ryzyko ponownego krwawienia jest najwyższe w początkowym okresie przyjmowania do szpitala, a 24-godzinny okres leczenia endoskopowego jest zalecany na całym świecie jako optymalne okno możliwości. Oczywiście, gdy tylko jest to możliwe, należy zapobiegać ponownemu krwawieniu.
W podgrupie pacjentów z PUB krwawienia z wrzodów dwunastnicy są nieco częstsze niż z wrzodów żołądka.
Liczba operacji wykonywanych w nagłych przypadkach w PUB nadal spada; w Wielkiej Brytanii odsetek operacji spadł z 8% do 2% w latach 1993–2006. W tym samym okresie w USA liczba przyjęć do szpitala z powodu krwawienia z wrzodu trawiennego spadła o 28,2%, a zastosowanie leczenia endoskopowego wzrosło o 58 , 9%, a odsetek nagłych operacji w przypadku PUB spadł o 21,9%.
Wstępna ocena, resuscytacja i ocena ryzyka
Głównym celem wstępnej oceny jest określić, czy pacjent wymaga pilnej interwencji (np. endoskopowej, chirurgicznej, transfuzji), czy może przejść endoskopię z opóźnieniem lub nawet zostać wypisany do leczenia ambulatoryjnego.
Pacjenci z ostrym UGIB powinni zostać niezwłocznie zbadani i w razie potrzeby poddani reanimacji. Początkowo należy uzupełnić objętość roztworami krystaloidów.
Pacjentom z trwającą utratą krwi, objawową niedokrwistością lub ze zwiększonym ryzykiem upośledzenia utlenowania tkanek (np. Pacjenci z przewlekłymi chorobami serca) należy przetoczyć krew. U stabilnych hemodynamicznie pacjentów, którzy nie krwawią aktywnie, należy określić próg przetoczenia. Międzynarodowe wytyczne zalecają transfuzję do stężenia hemoglobiny 7 g / dl.
Koagulopatia w momencie prezentacji jest głównym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Z brytyjskiego National Audit koagulopatia określona przez międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) powyżej 1,5 była obecna u 16,4% pacjentów i wiązała się z 15% śmiertelnością.
Koagulopatia jest również marker innych chorób współistniejących, takich jak przewlekła choroba wątroby. Krwawienie u tych pacjentów jest często cięższe, a koagulopatię należy korygować u osób z czynnym krwawieniem. Docelowy INR nie został określony i jest ustalany na podstawie wskazań pacjenta do leczenia przeciwzakrzepowego.Badanie wykazało, że łagodna do umiarkowanej antykoagulacja (INR 1,3–2,7) w endoskopii nie zwiększa ryzyka nawrotu krwawienia w porównaniu z INR mniejszym niż 1,3.
Jedno małe badanie kohortowe z historycznym porównaniem wykazało, że agresywna resuscytacja, w tym korekta koagulacji (INR < 1,8), prowadzi do niższych wskaźników śmiertelności.
Chociaż wiele czynników z historii pacjenta , badanie fizykalne i wstępne testy zostały zbadane pod kątem związku z potrzebą interwencji, żaden pojedynczy czynnik nie jest wystarczająco predykcyjny dla ciężkości UGIB, aby można go było zastosować do segregacji.
Najbardziej predyktywnymi czynnikami indywidualnymi są historia nowotwory złośliwe, objawy z krwawymi wymiotami, objawy hipowolemii, w tym niedociśnienie, tachykardia i wstrząs oraz hemoglobina < 8 g / dl.
Niektóre czynniki, takie jak historia stosowania aspiryny lub NLPZ mogą nie być przydatne do natychmiastowego usunięcia, ale nadal są ważne, aby ocenić przyszłość Postępowanie (np. jeśli etiologią UGIB była PUB, wówczas należy zaprzestać stosowania NLPZ). Pacjenci z poważnymi chorobami współistniejącymi mogą wymagać przyjęcia niezależnie od ciężkości UGIB.
W tym celu stworzono i / lub zwalidowano kilka systemów punktacji, w tym APACHE II, klasyfikacja Forrest, punktacja Blatchford, preendoskopia Wynik Rockalla. Niektóre z nich mogą być kłopotliwe (APACHE II) lub wymagać danych niedostępnych natychmiast na podstawie wstępnej oceny klinicznej (na przykład system punktacji Rockalla wymaga danych endoskopowych), a zatem mogą mieć ograniczoną użyteczność w ostrym położeniu.
Skala Blatchforda i przedendoskopowa skala Rockalla zostały zbadane w kilku badaniach i mogą określić potrzebę pilnej endoskopii (Tabela 4).
Wynik Blatchforda wykorzystuje dane dotyczące stężenia mocznika i hemoglobiny we krwi, skurczowego ciśnienie krwi, puls, prezentacja z meleną, prezentacja z omdleniem, choroba wątroby w wywiadzie i niewydolność serca w wywiadzie. Wynik Blatchford > 0 był 99% do 100% wrażliwy na identyfikację ciężkiego krwawienia w 5 badaniach.
Swoistość systemu punktacji Blatchford jest niska (4 % -44%), ale klinicznie ważniejsza jest wygodna identyfikacja wszystkich ciężkich UGIB kosztem przyjmowania niektórych pacjentów z epizodami niewielkich krwawień. Pacjenci, u których stwierdzono drobne krwawienia, zazwyczaj mogą zostać wypisani wkrótce po endoskopii. Zastosowanie skali Blatchforda może umożliwić wczesne wypisanie 16–25% wszystkich pacjentów zgłaszających się z UGIB.
Stosowanie sondy nosowo-żołądkowej pozostaje kontrowersyjne; teoretycznie obecność jaskrawoczerwonej krwi w aspiracie nosowo-żołądkowym sugeruje aktywny UGIB i powinna skłonić do pilnej esophagogastroduodenoskopii (EGD).
Jednak brak krwi na aspiracie nosowo-żołądkowym nie wyklucza obecności winowajcy Źródło UGIB.
W badaniu Aljebreen i wsp. 15% pacjentów z UGIB i czystym lub żółciowym aspiratem nosowo-żołądkowym ostatecznie wykazało zmiany wysokiego ryzyka podczas EGD.
Terapia farmakologiczna przed endoskopią
Wczesne podanie dożylnych PPI pacjentom z objawami UGIB jest uzasadnione. Metaanaliza Cochrane sześciu badań z randomizacją i grupą kontrolną (n = 2223) wykazała zmniejszenie stygmatów wysokiego ryzyka krwawienia (37,2% vs 46,5%) przy wczesnym zastosowaniu PPI i niższym odsetku pacjentów poddawanych terapia endoskopowa (8,6% vs 11,7%).
Zmniejszenie leczenia endoskopowego prowadzi do przedwczesnego wypisu u niektórych pacjentów z wrzodami czystymi i stygmatami niskiego ryzyka i jest oszczędne.
Jednak stosowanie inhibitorów pompy protonowej nie powinno zastępować pilnej endoskopii u pacjentów z aktywnym krwawieniem.
Lek prokinetyczny podany przed endoskopią pomaga opróżnić zawartość żołądka i poprawia ogląd podczas endoskopii. Leki te są rzadko stosowane przez endoskopistów. Opublikowano tylko pięć badań z randomizacją i ich zbiorczą analizę: trzy z użyciem erytromycyny i dwa z metoklopramidem.
Stosowanie tych leków zmniejsza potrzebę drugiego badania endoskopowego w celu rozpoznania, ale nie ma znaczącej różnicy w odnotowano inne wyniki kliniczne.
Obecnie nie ma wystarczających dowodów na poparcie stosowania kwasu traneksamowego w ostrym PUB.
Leczenie endoskopowe
Endoskopia u pacjentów z PUB jest skuteczny i wiąże się ze zmniejszeniem zapotrzebowania na transfuzję krwi i długością oddziału intensywnej terapii / całkowitego pobytu w szpitalu.
Optymalny czas endoskopii w PUB pozostaje przedmiotem dyskusji.
W w odpowiednich ustawieniach endoskopia może służyć do oceny potrzeby przyjęcia do szpitala.
Kilka badań wykazało, że stabilni hemodynamicznie pacjenci, którzy są oceniani pod kątem UGIB za pomocą endoskopii górnej, a następnie mają stygmaty niskiego ryzyka nawracającego krwawienia, mogą być bezpiecznie wypisywani do domu i obserwowani jako pacjenci ambulatoryjni.
Pacjentom z niestabilną hemodynamiką i czynnymi krwawymi wymiotami należy zaproponować pilną endoskopię w celu hemostazy. Pacjenci stabilni po wstępnej resuscytacji zwykle przechodzą endoskopię następnego dnia rano. Dowody na zastosowanie wczesnej endoskopii (zwykle określanej jako endoskopia w ciągu 24 godzin) pochodziły z badań kohortowych i ich metaanalizy, które skutkują znacznym skróceniem pobytu w szpitalu i poprawą wyników.
Jednak, chociaż endoskopię w trybie nagłym należy rozważyć u pacjentów z ciężkim krwawieniem, jak dotąd nie wykazano, że bardzo wczesna endoskopia (< 12 godzin) zapewnia dodatkowe korzyści w zakresie zmniejszenia ponownego krwawienia, operacji i śmiertelności w porównaniu z późniejszą endoskopią (w ciągu 24 godzin).
Klasyfikacja Forrest jest często stosowana do rozróżnienia endoskopowego wyglądu krwawiących wrzodów (Ia tryskające aktywne krwawienie; Ib sączące aktywne krwawienie; IIa widoczne naczynie; IIb przylegający skrzep; IIc płaska plama barwnikowa; III wrzód z czystą podstawą).
W PUB pacjenci z aktywnymi krwawiącymi wrzodami lub widocznym niekrwawiącym naczyniem w łożysku wrzodowym są najbardziej narażeni na ponowne krwawienie i dlatego potrzebują szybka endoskopowa terapia hemostatyczna.
Pacjenci ze stygmatami niskiego ryzyka (wrzód po oczyszczeniu lub plama barwnikowa w łożysku wrzodowym) nie wymagają leczenia endoskopowego.
Dwa małe badania z randomizacją i sugerowana metaanaliza że skrzep należy usunąć w poszukiwaniu tętnicy, a jeśli jest obecny, należy zastosować leczenie endoskopowe, chociaż postępowanie w przypadku wrzodów trawiennych z przylegającymi skrzepami, które są oporne na usunięcie przez irygację, jest nadal kontrowersyjne.
Leczenie endoskopowe można podzielić na iniekcje (w tym adrenalinę, sklerozanty, a nawet normalny roztwór soli fizjologicznej), termiczne (w tym kauteryzację monopolarną lub bipolarną i koagulację plazmą argonową) oraz metody mechaniczne (w tym hemoklipsy).
Często, Wybór terapii endoskopowej opiera się na lokalnych preferencjach i wiedzy.
Obecnie uważa się, że wstrzyknięcie samej rozcieńczonej adrenaliny jest niewystarczające.
Poduszki płynu wstrzykniętego do błony podśluzowej kompresują tętnicy, aby zatrzymać lub spowolnić krwawienie i umożliwić a wyraźny widok tętnicy. Należy dodać drugą metodę, aby wywołać zakrzepicę tętnicy.
Calvet i wsp. połączyli wyniki 16 randomizowanych badań z grupą kontrolną, w których porównano wstrzyknięcie samej rozcieńczonej adrenaliny z wstrzyknięciem, a następnie drugim sposobem, i wykazali, że leczenie skojarzone doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości nawracających krwawień (zmniejszenie ryzyka z 18,4% do 10,6% ), zabieg chirurgiczny (od 11,3% do 7,6%) i śmiertelność (od 5,1% do 2,6%).
Badacze porównali również badania z endoskopią drugiego spojrzenia lub bez niej po wstępnym leczenie endoskopowe. Ponowne krwawienie było większe w grupie, której podawano samą adrenalinę niż w grupie leczenia skojarzonego (15,7% vs 11,4%).
Dwie inne metaanalizy, które podsumowały badania dotyczące monoterapii w porównaniu z terapiami podwójnymi, również doszli do wniosku, że do leczenia iniekcyjnego należy dodać drugą metodę.
Obserwacja sugeruje, że gdyby wszczepiono leczenie skojarzone w endoskopii indeksu, endoskopia drugiego spojrzenia byłaby niepotrzebna, dlatego rutynowa endoskopia drugiego spojrzenia po wstępnym badaniu endoskopowym hemostaza nie jest zalecana.
Nowym obiecującym zastosowaniem endoskopowym jest użycie związku chemicznego, który rozpylony w postaci nanoproszku na aktywne krwawienie może prowadzić do natychmiastowej hemostazy, z pokryciem krwawiącego owrzodzenia warstwą proszku . W badaniu pilotażowym z udziałem 15 pacjentów z aktywnym PUB leczonych tym nanoproszkiem, natychmiastową hemostazę uzyskano u 93%, a jeden pacjent miał nawracające krwawienie. Podczas obserwacji nie zgłoszono żadnych zdarzeń niepożądanych. Dalsze badania tego produktu są w toku.
Wczesna endoskopia (w ciągu 24 godzin) w PUB skutkuje znacznym skróceniem pobytu w szpitalu i poprawą wyniku. Podwójna terapia endoskopowa, zamiast monoterapii, doprowadziła do znacznego zmniejszenia częstości nawracających krwawień, operacji i śmiertelności.
Postępowanie postendoskopowe
Farmakoterapia odgrywa drugą ważną rolę w leczeniu PUB. IPP można podawać doustnie lub dożylnie w zależności od ryzyka ponownego krwawienia.
W randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem 767 pacjentów z PUB leczonych terapią endoskopową z powodu stygmatów wysokiego ryzyka, dożylnych PPI w dużych dawkach (80 mg esomeprazol w bolusie z ciągłym wlewem 8 mg / h przez 72 godziny) znacząco zmniejszył ponowne krwawienie (5,9% w porównaniu z 10,3%, p = 0,03) i konieczność ponownego leczenia endoskopowego.
Podobne wyniki uzyskano w metaanalizie; dożylne IPP w dużych dawkach po leczeniu endoskopowym znacznie zmniejszyły ponowne krwawienie, potrzebę operacji i śmiertelność w porównaniu z placebo / brakiem leczenia.
PPI są zalecane przez 6-8 tygodni po UGIB i / lub leczeniu endoskopowym PUD, aby umożliwić gojenie się błony śluzowej.
Po uzyskaniu wygojenia błony śluzowej, jak długo powinno trwać stosowanie PPI jest nadal kontrowersyjne.
Badania wykazały, że u pacjentów z PUD powikłaną krwawieniem to 33% ryzyko ponownego krwawienia w ciągu 1-2 lat. Ponadto istnieje ryzyko ponownego krwawienia wynoszące 40-50% w ciągu kolejnych 10 lat po początkowym epizodzie krwawienia.
Randomizowane prospektywne badania wykazały korzyści z długotrwałego leczenia supresyjnego kwasowości w dwóch sytuacjach: przewlekle stosujący NLPZ i pacjenci zakażeni H. pylori.
Badania w kierunku H. pylori są zalecane u wszystkich pacjentów z PUB.
Po tym należy zastosować terapię eradykacyjną u osób z zakażeniem H. . pylori-dodatni, z późniejszą oceną efektu tej terapii i ponownym leczeniem u osób, u których eradykacja nie powiodła się.
U pacjentów z PUB i stygmatami wysokiego ryzyka zaleca się stosowanie dużych dawek ciągłych dożylnych PPI.
Ciągłe i nawracające krwawienia
Pomimo odpowiedniej początkowej terapii endoskopowej, nawracający UGIB może wystąpić nawet u 24% pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.
Śmiertelność po operacji uratowanie w ostatnim audycie krajowym w Wielkiej Brytanii wyniosło 29%.
Duże owrzodzenia zlokalizowane w tylnej części dwunastnicy gałkowej i mniejsza skrzywienie żołądka mogą powodować erozję odpowiednio w tętnicy żołądkowo-dwunastniczej lub lewej tętnicy żołądkowej, co jest predykatorem leczenia endoskopowego niepowodzenia.
Te owrzodzenia często występują u starszych pacjentów, u których występuje duże krwawienie we wstrząsie i niskie początkowe stężenie hemoglobiny.
Pacjenci z masywnym krwawieniem, którzy nie reagują na endoskopię, są często przesunięci do leczenia chirurgicznego.
Embolizacja angiograficzna jest alternatywą, gdy jej ekspertyza jest natychmiast dostępna.
Loffroy et al. podsumował wyniki w dziesięciu seriach przypadków 75 pacjentów leczonych embolizacją. Odsetek sukcesu klinicznego, ponownego krwawienia i śmiertelności wynosił odpowiednio 75%, 25% i 25%.
W retrospektywnych porównaniach embolizacji angiograficznej z operacją, u pacjentów z PUB, którzy nie reagują na leczenie endoskopowe. próby hemostatyczne, embolizacja angiograficzna wiązała się ze zmniejszeniem liczby powikłań związanych z leczeniem (20–54% vs. 37–68%). Śmiertelność po którymkolwiek leczeniu była podobna (3–30% w porównaniu z 14–30%).
W randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównano operację z dalszym leczeniem endoskopowym nawrotów krwawienia. U 75% tych pacjentów dalsze leczenie endoskopowe doprowadziło do trwałej hemostazy. Pacjenci losowo przydzieleni do operacji mieli znacznie więcej powikłań pooperacyjnych.
Jednak analiza podgrup sugerowała, że owrzodzenia większe niż 2 cm i duże krwawienie z niedociśnieniem były czynnikami, które przewidywały niepowodzenie w dalszych próbach endoskopowych; w związku z tym u tych pacjentów operacja lub embolizacja angiograficzna powinny być natychmiast dostępne, jeśli powtórne leczenie endoskopowe zawodzi.
Ostatnie badania sugerują, że przezcewnikowa superselektywna angioembolizacja, z reembolizacją, jeśli to konieczne, jest skuteczną metodą ratunkową dla pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. z czynnym krwotokiem z przewodu pokarmowego i jest rozsądną opcją postępowania. Dwadzieścia procent pacjentów nie powiedzie się superselektywnej angioembolizacji i będzie wymagać dodatkowej interwencji. Powikłania niedokrwienne są niezwykle rzadkie.
W przypadku pacjentów z nieuleczalnym krwawieniem z wrzodu, Schroeder i wsp. z analizy dużej bazy danych (ACS-NSQIP) stwierdzili, że chirurgiczna procedura wagotomii / drenażu wiąże się ze znacznie niższą śmiertelnością niż tylko zwykłe przerzucenie owrzodzenia miejscowego. Ponadto sugerują, że wagotomia / drenaż jest preferowany w leczeniu chirurgicznym pacjentów z krwawiącą chorobą wrzodową żołądka, wymagających pilnej operacji z powodu nieuleczalnych wrzodów krwotocznych, a nie tylko miejscowych procedur.
Otwarta operacja jest zalecana, gdy leczenie endoskopowe zawiodło i jest dowody na trwające krwawienie +/- niestabilność hemodynamiczna. Chirurg może nie wiedzieć przed operacją, skąd pochodzi krwawienie, a śródoperacyjne wskazówki endoskopowe mogą być pomocne. Może być potrzebny retraktor, który unosi mostek (tak zwany retraktor do podnoszenia mostka Golighera), a czasami jest niezbędny do wycięcia wyrostka mieczykowatego. Następnie, po rozbrojeniu śledziony, przełyk należy zakleić taśmą, aby umożliwić kontrolę żołądka. W przypadku krwawiącego wrzodu żołądka (GU) można łatwo wykonać przednią gastrotomię. W przypadku krwawiącego wrzodu dwunastnicy (DU) może być konieczne wykonanie dwunastnicy i otwarcie w poprzek D1 i odźwiernika, podłużnie.
Krwawiące GU należy wyciąć (nawet tylko miejscową resekcję) lub przynajmniej wykonać biopsję w celu możliwość nowotworów.Większość DU zgłaszanych na operację z powodu uporczywego krwawienia to zwykle duże i tylne zmiany, a krwawienie często pochodzi z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej. W wyniku dwunastotomii krwawiące naczynie można zobaczyć na dnie owrzodzenia i można je szybko przeszyć; następnie dwunastotomię zamyka się normalnie szwami poziomymi, aby uniknąć zwężenia i bez konieczności rutynowej plastyki odźwiernika.
Resekcja Billoth-1 z dystalną resekcją żołądka może być potrzebna, jeśli D1 jest całkowicie zniszczony przez duży wrzód dwunastnicy.
Chirurgiczna hemostaza lub embolizacja angiograficzna (jeśli jest łatwo dostępna) powinny być wykonywane tylko w przypadku niepowodzenia endoskopii.
Operacja otwarta jest zalecana, gdy leczenie endoskopowe zawiodło i istnieją dowody na trwające krwawienie +/− niestabilność hemodynamiczną.
Krwawienie z wrzodu trawiennego u pacjentów otrzymujących terapię przeciwzakrzepową
Pacjenci przyjmujący leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe z ostrym UGIB stanowią duże wyzwanie i wymagają indywidualnego leczenia i najlepszego sposobu leczenie pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe z ostrym UGIB jest klinicznie trudne.
Ci pacjenci są oczywiście narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej z powodu choroby układu krążenia.
Jednak zaprzestanie stosowania leków przeciwzakrzepowych Może być konieczna terapia zakrzepowa, aby opanować krwawienie lub zapobiec ponownemu krwawieniu.
Konieczna jest wielodyscyplinarna i zindywidualizowana ocena, aby podjąć decyzję o zaprzestaniu lub wznowieniu przeciwzakrzepowego, równoważąc ryzyko zakrzepowo-zatorowe w stosunku do ryzyka krwawienia.
W randomizowanym badaniu, w którym podawano aspirynę w sposób ciągły i przerywano u pacjentów z PUB i wysokim ryzykiem sercowo-zakrzepowym, osoby otrzymujące aspirynę w sposób ciągły miały dwukrotnie zwiększone ryzyko wczesnego nawrotu krwawienia (10,3% vs. 5,4% w dniu 30. ), ale dziesięciokrotnie mniejsze ryzyko zgonu (1,3% vs. 10,3% po 8 tygodniach) w porównaniu z osobami pozostającymi bez aspiryny.
U pacjentów z niskim ryzykiem nawrotu krwawienia można wznowić podawanie aspiryny rano po krwawieniu.
Działanie przeciwpłytkowe aspiryny utrzymuje się przez około 5 dni, a ryzyko wczesnego nawrotu jest wysokie w ciągu pierwszych 3 dni; w związku z tym u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego uzasadnione może być wznowienie leczenia aspiryną czwartego dnia po krwawieniu, aby zminimalizować zarówno ryzyko krwawienia, jak i zakrzepicy.
Pacjenci poddawani podwójnemu leczeniu przeciwpłytkowemu (np. aspiryna i klopidogrel), zwłaszcza po niedawne umieszczenie stentów wieńcowych uwalniających lek wiąże się z wysokim ryzykiem zakrzepicy. U pacjentów z niskim ryzykiem nawrotu krwawienia należy kontynuować podwójną terapię przeciwpłytkową.
U osób z grupy wysokiego ryzyka należy unikać odstawiania obu leków przeciwpłytkowych, ze względu na bardzo wysokie ryzyko okluzji stentu.
U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, po endoskopowej kontroli krwawienia, zaleca się wlew dużych dawek PPI i tymczasowe odstawienie klopidogrelu.
Wczesne wznowienie leczenia klopidogrelem należy rozważyć u pacjentów, u których wszczepiono stent w 4 tygodnie, choroba lewego pnia głównego i rozpoznane rozwarstwienie tętnicy wieńcowej.
Leczenie przeciwzakrzepowe często wiąże się z dużym krwawieniem z przewodu pokarmowego.
Zalecana jest szybka korekta koagulopatii.
Dożylne podanie witaminy K odwróci koagulopatię wywołaną warfaryną, ale jej pełne działanie może zająć do 24 godzin.
Kompleks protrombiny szybko odwraca koagulopatię, a to leczenie jest preferowane w porównaniu ze świeżo mrożonym osoczem, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca i nerek ure, którzy źle tolerują przeciążenie płynami.
Jeśli została przepisana terapia antykoagulacyjna, istnieje duże prawdopodobieństwo, że ci pacjenci są w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy; W prawie wszystkich przypadkach należy rozważyć leczenie heparyną drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną. Jednak leczenie heparyną niefrakcjonowaną na początkowym etapie można łatwiej kontrolować niż heparyną niskocząsteczkową.
Krwawienia u pacjentów leczonych nowymi doustnymi antykoagulantami (NOAC), do których należą dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban , stanowi ekstremalne wyzwanie. Obecnie nie ma antidotum na odwrócenie działania tych leków. Specyficzne antidotum na odwrócenie działania przeciwzakrzepowego tych leków, takie jak przeciwciała monoklonalne przeciwko bezpośredniemu inhibitorowi trombiny dabigatranowi lub rekombinowany analog Xa w przypadku inhibitorów czynnika Xa, wciąż są badane we wczesnych badaniach klinicznych. W niektórych sytuacjach, np. W przypadku nagłej operacji lub zagrażającego życiu poważnego krwawienia, konieczna jest strategia szybkiego odwrócenia. Zaproponowano kilka niespecyficznych środków prohemostatycznych lub koncentratów czynników krzepnięcia jako potencjalnych kandydatów do odwrócenia NOAC. Koncentrat aktywowanego kompleksu protrombiny wydaje się obiecujący w odniesieniu do odwrócenia działania dabigatranu, podczas gdy koncentraty nieaktywowanego kompleksu protrombiny mają potencjał do odwrócenia anty-czynnika Xa. W takich przypadkach wskazana jest konsultacja specjalisty z intensywnej opieki medycznej, hematologa i nefrologa.
Ten artykuł zawiera dodatkowe materiały multimedialne online.