Streszczenie
Kandydoza przełyku (EC) jest najczęstszym typem zakaźnego zapalenia przełyku. W przewodzie pokarmowym przełyk zajmuje drugie miejsce po części ustnej i gardła pod względem podatności na zakażenie drożdżakami Candida. Najbardziej zagrożeni są pacjenci z obniżoną odpornością, w tym pacjenci z HIV / AIDS, białaczką, diabetykami oraz ci, którzy otrzymują kortykosteroidy, radioterapię i chemioterapię. Inną grupę stanowią osoby, które często stosowały antybiotyki oraz osoby z zaburzeniami motoryki przełyku (achalazja sercowa i twardzina skóry). Pacjenci skarżyli się na ból przy połykaniu, trudności w połykaniu i ból za mostkiem. W badaniu przedmiotowym zauważono płytkę nazębną, która często występuje razem z pleśniawką. Najlepszym sposobem rozpoznania tej choroby jest badanie endoskopowe poprzez bezpośrednią obserwację białych zmian przypominających blaszki śluzowe i wysięków przylegających do błony śluzowej. Tych przylegających zmian nie można zmyć wodą z irygacji. Chorobę tę potwierdza się histologicznie, pobierając biopsję lub szczotkowanie komórek śluzówki drożdży i rzekomych ścięgien. Leczenie polega na ogólnoustrojowych lekach przeciwgrzybiczych podawanych doustnie w określonym czasie. Ważne jest, aby odróżnić kandydozę przełyku od innych postaci zakaźnego zapalenia przełyku, takich jak wirus cytomegalii, wirus opryszczki pospolitej, refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie przełyku wywołane lekami, uszkodzenie przełyku wywołane promieniowaniem oraz stany zapalne, takie jak eozynofilowe zapalenie przełyku. Z wyjątkiem kilku powikłań, takich jak martwicza kandydoza przełyku, przetoka i posocznica, rokowanie w kandydozie przełyku jest dobre.
1. Wprowadzenie
Candida to organizm drożdżakowy, który kolonizuje nabłonek powierzchniowy przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego zdrowych ludzi jako normalna flora. W przypadku osłabienia lokalnego lub ogólnoustrojowego układu odpornościowego może wystąpić przerost Candida, prowadzący do zakażenia Candida. Ponad 15 różnych gatunków Candida może powodować choroby, a najczęstszymi patogenami są C. albicans, C. glabrata i C. tropicalis. Patogeniczność tych patogenów różni się w zależności od gatunku, podobnie jak stopień uszkodzenia układu odpornościowego. Infekcje drożdżakowe błon śluzowych, zwłaszcza dotyczące jamy ustnej i gardła, przełyku i pochwy, są najczęstsze w populacji ogólnej. Najczęstszą przyczyną zakaźnego zapalenia przełyku jest infekcja drożdżakowa przełyku z częstością do 88%. Zwykle Candida jest symbiontem przełyku. Kiedy mechanizmy obronne gospodarza są osłabione, umożliwia to drożdżakom proliferację w błonie śluzowej przełyku i tworzenie przylepnych płytek.
Kandydoza przełyku (EC) jest zwykle powszechna wśród pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Dzieje się tak, ponieważ około 10–15% pacjentów zakażonych wirusem HIV rozwinie EC w ciągu ich życia, podczas gdy u kolejnych 85–90% pacjentów zakażonych wirusem HIV rozwinie się kandydoza jamy ustnej i gardła. W badaniu jednoośrodkowym stwierdziliśmy, że częstość EC wynosiła 0,32% u osób z silną odpornością w Korei.
2. Etiologia
Wystąpienie zakażenia jest wynikiem interakcji między patogenem a żywicielem, szczególnie związanej ze stanem odporności organizmu i tym, czy pacjent ma podstawowe choroby. Rozpoznanie grzybiczego zapalenia przełyku po raz pierwszy przedstawiono w 1839 r., A Candida została zidentyfikowana jako patogen. W normalnych warunkach zarówno specyficzny system obronny, jak i niespecyficzny system obronny przewodu pokarmowego organizmu mogą hamować nadmierny wzrost grzybów. Po funkcjonalnym niedoborze układu odpornościowego gospodarza lub zastosowaniu antybiotyków, zmienia się skład mikroflory w przewodzie pokarmowym, a zdolność inwazyjna oportunistycznych grzybów patogennych jest wzmacniana poprzez mechanizm regulacji genów, prowadząc do oportunistycznego zakażenia grzybiczego. Candida jest jednym z powszechnych oportunistycznych grzybów patogennych. Patogeniczność Candida może być związana z jej morfologią, adhezją do tkanek i produkcją proteaz zewnątrzkomórkowych. Ponadto zniszczenie lokalnego mechanizmu obronnego i czynników ogólnoustrojowych, w tym osłabienie funkcji immunologicznej, nieuzasadnione stosowanie antybiotyków i hormonów, osłabienie fizjologiczne, zaburzenia endokrynologiczne, czynniki żywieniowe, chemioterapia, radioterapia oraz obecność chorób nowotworowych mogą przyczynić się do wystąpienia tej choroby .
3. Czynniki ryzyka
W kilku badaniach wykazano, że częstość występowania kandydozy przełyku w populacji ogólnej wynosi od 0,32% do 5,2%. Ale są pewne specyficzne populacje, w których częstość występowania tej choroby jest wyższa, podczas gdy inne są niskie. W artykule podjęto próbę oceny czynników ryzyka z następujących aspektów.
3.1. Płeć
Kandydoza przełyku dotyka wszystkich pacjentów niezależnie od płci. Na przykład badanie przeprowadzone przez Nassara i wsp.u osób z tą chorobą, które były immunokompetentne, wykazali, że nie było różnicy pod względem płci.
3.2. Wiek
Na całym świecie mediana wieku pacjentów z kandydozą przełyku wynosi 55,5 roku. W niedawnym badaniu Kliemann i wsp. podali, że przedział wiekowy pacjentów z drożdżakami przełyku wynosił 21–88 lat (średnio 57,4 lat; odchylenie standardowe 16,7 lat). Jednak inne czynniki, takie jak stosowanie leków, mogą również wpływać na zmiany średniego wieku, w którym choroba występuje. Dlatego choroba może wystąpić we wczesnym wieku lub późno. Średni wiek pacjentów w momencie rozpoznania wynosił 39,8 lat.
3.3. Choroby współistniejące
Około 10% pacjentów z HIV rozwija kandydozę przełyku w ciągu ich życia. Jednak tendencja do tego zakażenia wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV spada ze względu na skuteczność wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej (HARRT). W obecnym wieku obserwuje się wzrost w kilku przypadkach u pacjentów bez HIV, prawdopodobnie z powodu chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, choroby wrzodowe lub leki, takie jak antybiotyki i kortykosteroidy, podawane pacjentom, którym przeszczepiono narządy. Ponadto stan zwany achalazją sercową, zaburzeniem motorycznym przełyku, może powodować zastój pokarmu i wydzieliny w przełyku, co prowadzi do przerostu Candida albicans i rozwoju infekcji drożdżakowych przełyku.
3.4. Stosowanie inhibitorów pompy protonowej
Jest to najczęstsza przyczyna CE u osób z silną odpornością. W rzeczywistości około 72% pacjentów z ujemnym wynikiem oznaczenia HIV stosowało inhibitory pompy protonowej (PPI) i inne leki hamujące wydzielanie kwasu. Hoversten i in. podali, że PPI jest najczęstszym ryzykiem u osób z silną odpornością, przyczyniając się w 63% do 81% do wystąpienia Candida przełyku.
3.5. Palenie
Niektóre badania sugerują, że palenie jest również związane z rozwojem kandydozy przełyku. Po pierwsze, obecność substancji chemicznych osłabia lokalną immunologiczną powierzchnię nabłonka płaskiego przełyku. Następnie pozwolono bakteriom symbiotycznym, takim jak Candida albicans, zaatakować i namnażać się, co doprowadziło do zapalenia przełyku wywołanego przez Candida.
4. Patofizjologia
Błona śluzowa przełyku jest naturalnie wyściełana ochronną wrodzoną barierą mechaniczno-immunologiczną zwaną niekeratynizowanym nabłonkiem wielowarstwowym płaskonabłonkowym. Z tego powodu Candida albicans może być częścią komensalu, który kolonizuje przełyk u niektórych osób, stanowiąc około 20%. Jednak procesy, które osłabiają układ odpornościowy, a także te, które powodują miejscowe zmiany w górnej części kory przełyku, mogą prowadzić do proliferacji i kolonizacji Candida albicans. Następnie Candida przylega do błony śluzowej i tworzy żółto-białe plamy. Widzimy blaszki na endoskopii górnej i nie możemy zmyć błony śluzowej przez irygację wodą. Płytki te można znaleźć w postaci rozproszonej w całym przełyku lub zlokalizować w górnej, środkowej lub dalszej części przełyku.
5. Postępowanie w przypadku Candida Esophagitis
5.1. Historia i badanie przedmiotowe
Objawy kliniczne pacjentów są często związane z rozległością uszkodzenia błony śluzowej przełyku, a najczęstszymi objawami są ból przy połykaniu, trudności w połykaniu i ból za mostkiem. Inne objawy to ból brzucha, zgaga, utrata masy ciała, biegunka, nudności, wymioty i melena. Badanie endoskopowe przełyku wykazało małe, białe plamki na błonie śluzowej przełyku, a badanie rentgenowskie baru wykazało nieprawidłową perystaltykę górnego i dolnego końca przełyku. Tylko 15% pacjentów wykazuje uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Zapalenie przełyku wywołane przez Candida można podzielić na: (1) ostre zakażenie: wyjątkowo słabi pacjenci z immunosupresją często umierają z powodu ostrej infekcji grzybiczej; (2) zakażenie podostre: zakażenie podostre może skutkować zwężeniem przełyku lub rzekomym skrzydełkiem; (3) infekcja przewlekła: zwykle od dzieciństwa infekcja przewlekła jest często związana z infekcją grzybiczą podśluzówkową i niedoborem odporności.
5.2. Diagnoza
Ponieważ Candida jest normalną florą grzybiczą w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym, izolacja drożdżaków z plwociny i próbek stolca nie pozwala na rozpoznanie zakażenia Candida, co często wymaga dowodów histopatologicznych. Patologicznymi cechami endoskopowej tkanki biopsyjnej są liczne ropnie z ostrą reakcją zapalną. Przeważają neutrofile, widoczne są zarodniki grzybów i stępki rzekome.
Jeśli pacjenci wykazują typowe objawy kliniczne, Candida znajduje się w kulturach drobnoustrojów, a ponadto istnieją czynniki wysokiego ryzyka (takie jak leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania, kortykosteroidy i leki immunosupresyjne, a na oddziale intensywnej terapii łączą się) można zdiagnozować podstawowe choroby układu krwionośnego, takie jak nowotwór, cukrzyca lub przeszczep narządu, wentylacja mechaniczna i założony na stałe cewnik) oraz podejrzenie kandydozy przełyku.
Podejrzewane przypadki kandydozy przełyku należy leczyć krótko- termin terapia przeciwgrzybicza flukonazolem. Kandydozę przełyku można rozpoznać po ustąpieniu objawów po leczeniu flukonazolem. W takich przypadkach dalsze dochodzenie nie jest wymagane. Jeśli infekcja nie ustąpi, może być konieczne dalsze badanie, a pacjent przeprowadzi następujące badanie.
5.2.1. Endoskopia
Ezofagoskopia jest diagnozą z wyboru w przypadku Candida przełyku. Bezpośrednia wizualizacja błony śluzowej przełyku potwierdza obecność białych blaszek lub wysięków, które przylegają do błony śluzowej i nie można ich zmyć wodą irygacyjną (ryc. 1). Czasami mogą wystąpić pęknięcia lub owrzodzenia błony śluzowej.
5.2.2. Histologia
Następnym krokiem jest zidentyfikowanie źródła tych białych blaszek. Złotym standardem w diagnostyce drożdżaków przełyku jest badanie histologiczne. Podczas endoskopii wykonuje się biopsję lub szczotkowanie błony śluzowej przełyku, a następnie wykonuje się barwienie hematoksyliną i eozyną. Prawie zawsze drożdżaki Candida są widoczne jako stępki rzekome, co jest ważną podstawą diagnostyki kandydozy przełyku. Zajęta błona śluzowa może mieć postać złuszczonej parakeratozy, charakteryzującej się grupą komórek płaskonabłonkowych, które oddzieliły się lub są w trakcie oddzielania od głównego nabłonka płaskiego.
5.2.3. Badanie radiologiczne
Według Kodsi i wsp. chorobę podzielono na 4 etapy w zależności od stopnia uszkodzenia błony śluzowej przełyku, aw IV etapie wystąpiło zwężenie światła. W 4. etapie badanie baru jest bardzo przydatną, nieinwazyjną strategią w diagnostyce zapalenia przełyku wywołanego przez drożdżaki i może być stosowane jako alternatywa dla badania endoskopowego. Przełyk jaskółki baru przedstawia charakterystyczne objawy zwężenia przełyku, a niektórzy autorzy przedstawiają zwężenie przełyku jako „pienisty wygląd” i „wygląd pióra” (ryc. 2). Dlatego w tych przypadkach przełyk z podwójnym kontrastem jest bardzo czułą alternatywą w diagnostyce zapalenia przełyku wywołanego przez drożdżaki. Raporty pokazują, że czułość przełyku z podwójnym kontrastem w diagnostyce endoskopowej drożdżakowego zapalenia przełyku sięga 90%.
6. Diagnostyka różnicowa
Chociaż zakaźne zapalenie przełyku jest bardzo częste, zwłaszcza Candida albicans, inne formy zapalenia przełyku są również powszechne. Tendencja i częstość różnią się w zależności od przyczyny, podatności i obszaru geograficznego. Inne przyczyny to wirus cytomegalii, wirus opryszczki pospolitej, eozynofilowe zapalenie przełyku, zapalenie przełyku wywołane pigułkami, choroba refluksowa przełyku, radioaktywne zapalenie przełyku lub inne formy przełyku zapalenie błony śluzowej.
7. Leczenie
Kandydoza przełyku zwykle dobrze l do terapii przeciwgrzybiczej. W przeciwieństwie do kandydozy jamy ustnej i gardła, leczenie kandydozy przełyku jest zwykle raczej układowe niż miejscowe. Najczęściej stosowanym lekiem w leczeniu kandydozy przełyku jest ogólnoustrojowy lek przeciwgrzybiczy z doustnym flukonazolem w dawce 200 do 400 mg na dobę przez 14 do 21 dni. W przypadku pacjentów, którzy mogą nie tolerować leków doustnych, alternatywą jest dożylne podawanie 400 mg flukonazolu dziennie. Innymi opcjami leczenia są itrakonazol 200 mg dziennie doustnie lub worykonazol 200 mg dwa razy dziennie przez 14 do 21 dni. Deoksycholan amfoterycyny B w dawce 0,3 do 0,7 mg / kg na dobę może być również stosowany u pacjentów z niereagującym zapaleniem przełyku wywołanym przez drożdżaki, ale powoduje on poważne skutki uboczne leków i lekarze powinni unikać rutynowego stosowania. Wydaje się, że leczenie pozakonazolem w dawce 400 mg dwa razy dziennie doustnie u pacjentów z ciężką i oporną na leczenie kandydozą przełyku jest znacząco skuteczne.
Inne schorzenia wpływają na wybór leku. Na przykład amfoterycyna B może być stosowana w kandydozie przełyku podczas ciąży w pierwszym trymestrze ciąży, ponieważ teratogenne związki azolowe są przeciwwskazane.Leczenie azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi w kandydozie przełyku rzadko prowadzi do istotnych skutków ubocznych, ale najczęstszymi objawami są bóle brzucha, nudności, wymioty i biegunka.
Oprócz aktywnej i skutecznej terapii przeciwgrzybiczej, odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, a kwasicę należy w porę skorygować. Konieczna jest również poprawa ogólnego stanu pacjentów, poprawa funkcji odpornościowych organizmu, wzmocnienie odżywiania, aktywne leczenie podstawowych chorób i kontrola poziomu cukru we krwi. Ogranicz lub zaprzestań stosowania środków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania i leków immunosupresyjnych. Połączone stosowanie regulatora flory jelitowej i leków chroniących błony śluzowe jelit może poprawić skuteczność, a stosowanie witamin z grupy B może zwiększyć odporność miejscowych tkanek i zahamować wzrost drożdżaków.
8. Oporność na leki przeciwgrzybicze
Flukonazol jest nadal uważany za lek pierwszego rzutu u pacjentów z EC bez innych przeciwwskazań. Jednakże odnotowano, że częste nawroty kliniczne i zwiększone stosowanie leków przeciwgrzybiczych w celach profilaktycznych są związane ze zwiększonym ryzykiem oporności na leki przeciwgrzybicze, zwłaszcza flukonazol. . W przeprowadzonych wcześniej randomizowanych badaniach klinicznych dowody wskazują, że nadużywanie flukonazolu lub innych leków przeciwgrzybiczych zwiększa ryzyko lekooporności z powodu wrażliwości zależnej od dawki. Pacjentów z kandydozą przełyku oporną na flukonazol (B-II) należy leczyć roztworem itrakonazolu (200 mg / dobę po), worykonazolu (200 mg B.I.D) lub kaspofunginy (50 mg / dobę) (A-II). Można też rozważyć dożylne podanie dezoksycholanu amfoterycyny B (0,3–0,7 mg / kg / dobę).
9. Rokowanie
Niewielu badaczy badało prognostyczne następstwa kandydozy przełyku. Zwykle EC skutecznie reaguje środkami przeciwgrzybiczymi. Mogą wystąpić oporne i oporne na leczenie infekcje, które mogą wymagać alternatywnych środków do leczenia lub długotrwałej profilaktyki przeciwgrzybiczej, aby zmniejszyć nawroty.
10. Powikłania
Zwykle kandydoza przełyku występuje w postaci powierzchownego zapalenia przełyku. Zgłoszono kilka przypadków kandydozy z martwicy przezściennej, które są związane z ciężką immunosupresją i neutropenią lub innymi chorobami współistniejącymi, takimi jak pacjenci poddawani hemodializie. Wyzdrowienie tych pacjentów jest krytycznym problemem, ponieważ śmiertelność jest wysoka.
10.1. Martwicza kandydoza przełyku
Jest to powszechne i początkowe źródło pozostałych powikłań. Owrzodzenia przełyku predysponują do perforacji przełyku i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, utraty wagi, niedożywienia, posocznicy, kandydemii i tworzenia przetok w drzewie oskrzelowym.
10.2. Zwężenie przełyku
Zwężenie przełyku może wystąpić zwłaszcza, jeśli infekcji przełyku wywołanej drożdżakami Candida towarzyszą inne schorzenia, takie jak choroba tkanki łącznej lub choroba spichrzeniowa glikogenu lub choroby bez innych chorób podstawowych.
11 . Wniosek
Kandydoza przełyku pozostaje jedną z najczęstszych i najtrudniejszych infekcji przełyku, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością, którzy stosują antybiotyki o szerokim spektrum działania i inhibitory pompy protonowej. Endoskopia przełyku i badanie histologiczne pozwalają dokładnie zdiagnozować chorobę. U pacjentów z trudnościami w badaniu endoskopowym przełyk baru jaskółczy może być również stosowany jako diagnoza pomocnicza. W praktyce klinicznej model oceny przed leczeniem jest zwykle stosowany do podejmowania decyzji diagnostycznych. W zakresie leczenia wystarczy doustne leczenie empiryczne pierwszą linią ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych. Jednak w ciężkich przypadkach konieczne jest niezwłoczne zbadanie i agresywne leczenie, takie jak dożylna terapia przeciwgrzybicza.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.