Historia pacjenta
Ta 44-letnia pacjentka, wcześniej zawodowa narciarz wodny, ma 80% niski ból pleców i 20% ból nóg z rozkładem L5. Jej objawy były poważne od ponad dwóch lat, ale ból krzyża był niewielki od ponad 5 lat.
Siedem lat temu przeszła laminotomię / mikrodiscektomię L5-S1 z doskonałym wynikiem.
Badanie
Przedstawia się z izolowanym bólem pleców w okolicy stawów międzykręgowych L4-L5 i L5-S1. Zgięcie wynosi 60% normy. Wydłużenie jest ograniczone do 20% normy z powodu silnego bólu pleców. Testy na wyprostowaną nogę są dwustronnie negatywne. Siła jest normalna, ale nieznacznie zmniejszona aż do wrażenia lekkiego dotyku L5.
Wcześniejsze leczenie
Chociaż selektywna blokada korzenia nerwu L5 zapewniła krótkotrwałą ulgę, nie było odpowiedzi na aspekt zastrzyki.
Obrazy
Strzałkowy rezonans magnetyczny (ryc. 1) przedstawia wysychanie krążka międzykręgowego ze zwężeniem na poziomie L4-L5 i L5-S1. Na obu poziomach występuje element obejmujący występ dysku. Strefa o wysokiej intensywności (HIZ) jest widoczna na poziomie L4-L5.
Rycina 1. MRI w płaszczyźnie strzałkowej . Zdjęcie dzięki uprzejmości Paul J. Slosar, Jr., MD i SpineUniverse.com.
Boczne zdjęcie rentgenowskie (ryc. 2) pokazuje umiarkowane zwężenie na poziomie L4-L5 i L5-S1 bez oznak niestabilności .
Rysunek 2. Boczne RTG. Zdjęcie dzięki uprzejmości Paul J. Slosar, Jr., MD i SpineUniverse.com.
Diagnoza
L4-L5, L5-S1 choroba zwyrodnieniowa dysku, stan po laminotomii L5-S1 / microdiscectomy
Zaproponuj leczenie
Wskaż, jak leczyłbyś tego pacjenta, wypełniając następującą krótką ankietę. Twoja odpowiedź zostanie dodana do naszych wyników ankiety poniżej.
Wybrane leczenie
Wybrałem opcję miniotwarte ALIF w L4-L5 i L5-S1 przy użyciu podwójnych wytrawionych kwasem implantów tytanowych (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) wypełnionych INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Następnie pacjent przeszedł minimalnie inwazyjną tylną dekompresję i instrumentację śruby nasadowej oraz fuzję w L4-L5 i L5-S1. Została wypisana do domu trzeciego dnia po operacji.
Rysunek 3. Zdjęcie dzięki uprzejmości Paula J. Slosar, Jr., MD i SpineUniverse.com.
Rysunek 4. Zdjęcie dzięki uprzejmości Paula J. Slosar, Jr., MD i SpineUniverse.com.
Paul J. Slosar, Jr., MD jest konsultantem Titan Spine, LLC.
Wynik
Pacjent był wolny od bólu i nie przyjmował żadnych leków po 6 tygodniach. Pełne treningi powróciła po 3 miesiącach, a na narty wodne wróciła po 5 miesiącach.
Poniższe rysunki przedstawiają filmy pooperacyjne pacjenta po 3 miesiącach. Obrazy TK w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej (ryc. 5A, 5B ) wykazują doskonałą integrację kostną implantu z płytką końcową i mostkowanie kości. Nie ma osiadania. Obraz TK osiowy (ryc. 5C) przedstawia kość w klatce, ustawienie implantu w linii środkowej, ze znacznym pokryciem płytki końcowej.
Rysunek 5A. Zdjęcie dzięki uprzejmości Paula J. Slosar, Jr., MD i SpineUniverse.com.
Rysunek 5B. Zdjęcie dzięki uprzejmości Paul J. Slosar, Jr., MD i SpineUniverse.com.
Rysunek 5C. Zdjęcie dzięki uprzejmości Paul J. Slosar, Jr., MD i SpineUniverse.com.
Dyskusja na temat przypadku
Texas Back Institute Research Foundation
Nie jest to rzadka prezentacja dla pacjentów z wcześniejszymi udanymi dyskektomiami, którzy lata później rozwija się przewlekły ból nie reagujący na leczenie zachowawcze. Moim zdaniem to najlepsi pacjenci do fuzji lub wymiany krążka (pod warunkiem, że nie mają przeciwwskazań). Wraz z pojawieniem się morfogenetycznego białka kości 2 (BMP) i śrub przezskórnych, pacjenci ci przechodzą operację znacznie szybciej, przy znacznie mniejszym bólu pooperacyjnym i niezwykle wysokim współczynniku fuzji. Ponadto znacznie szybciej dochodzą do siebie i wracają do zajęć, jak to ilustruje ten przypadek. Jest to wyraźne przeciwieństwo fuzji wykonanych lata temu, kiedy fuzja trwała 6 miesięcy lub dłużej, aby zagoić. W przypadku konstrukcji przednio-tylnych pacjenci są natychmiast stabilni. Generalnie nie wykonujemy tylnych dekompresji, a jedynie stosujemy śruby nasadowe MIS.
Technikę tę wykorzystaliśmy również u pacjentów ze zwyrodnieniowym kręgozmykiem i zwężeniem, uzyskując pośrednią dekompresję z przednią redukcją i fuzją, a następnie przezskórne śruby bez tylnej dekompresji.
Na koniec ostrzegam Czytelnikom, że bardzo ważna jest staranna selekcja tych pacjentów. Rutynowo wykorzystujemy dyskografię, aby upewnić się, że identyfikujemy generator bólu. Wykorzystujemy również przedoperacyjne psychologiczne badania przesiewowe, aby zmaksymalizować sukces pacjenta i pomóc w określeniu, czy pacjent jest dobrym kandydatem do operacji.