La nevralgia occipitale è una causa ben nota di mal di testa che interessano i pazienti in ambiente ambulatoriale. LInternational Headache Society definisce la nevralgia occipitale come un dolore lancinante o lancinante parossistico unilaterale o bilaterale nella parte posteriore del cuoio capelluto nella distribuzione del nervo occipitale maggiore, minore o terzo, a volte accompagnato da sensibilità ridotta o disestesia nellarea interessata. Il dolore è spesso associato alla tenerezza sul nervo responsabile ed è spesso alleviato dalliniezione di anestetico locale. I pazienti presentano tipicamente dolore che ha origine nella regione suboccipitale e si irradia nella parte superiore del collo, nella parte posteriore della testa e dietro gli occhi. Le cause più comuni di nevralgia occipitale sono la compressione del nervo occipitale maggiore (GON) (90% dei casi) e del nervo occipitale minore (LON) (10% dei casi).
Liniezione di anestetico locale intorno al GON non è solo utile nel fornire sollievo terapeutico, ma unimportante procedura diagnostica che può essere successivamente utilizzata per una terapia più mirata.
Secondo lInternational Headache Society , i medici devono distinguere la nevralgia occipitale dal dolore occipitale riferito originato dalle articolazioni atlantoassiali o zigapofisarie superiori. Per questo motivo, liniezione di anestetico locale intorno al GON non è solo utile nel fornire sollievo terapeutico, ma anche unimportante procedura diagnostica che può essere successivamente utilizzata per una terapia più mirata.
Blocco del nervo occipitale basato su un punto di riferimento
Classicamente, i blocchi del nervo occipitale sono stati eseguiti utilizzando una tecnica basata su punti di riferimento. Posizionare il paziente in posizione seduta o prona con la testa flessa in avanti e palpare la protuberanza occipitale e il processo mastoideo sulla cresta nucale. Il GON nella maggior parte dei pazienti si trova a un terzo della distanza dalla protuberanza occipitale al processo mastoideo. Il nervo può essere rilevato dalla palpazione dellarteria occipitale e si trova tipicamente appena mediale allarteria. Tuttavia, le variazioni anatomiche in alcuni pazienti fanno sì che il GON si trovi occasionalmente lateralmente allarteria occipitale. Per questo motivo, vengono generalmente utilizzate quantità maggiori di anestetico locale (3–5 cc) per aumentare la possibilità di bloccare il GON. A causa della vicinanza relativamente stretta del LON, del terzo nervo occipitale e del nervo auricolare maggiore al GON, i blocchi aspecifici vengono comunemente eseguiti utilizzando tecniche basate su punti di riferimento.
Blocco del nervo occipitale guidato da ultrasuoni
Figura 1: lillustrazione a sinistra mostra lanatomia cervicale pertinente. Le due immagini a destra delineano il corretto posizionamento della sonda ecografica per un blocco GON a livello C2. 1, assiale sulla protuberanza occipitale esterna (EOP); 2, assiale sul processo spinoso C2; 3, obliquo nel piano con il muscolo obliquus capitis inferiore (OCI). Più recentemente, i blocchi GON guidati da ultrasuoni vengono eseguiti a livello di C2. Il GON è la divisione posteriore del ramo C2 che emerge dal midollo spinale al di sotto dellarco posteriore di C1. Il nervo quindi viaggia in cefalea tra lobliquus capitis inferiore e il semispinalis capitis, come mostrato nella Figura 1. Bloccare il nervo qui è una tecnica relativamente nuova che offre diversi vantaggi rispetto alle classiche tecniche basate su punti di riferimento. A questo livello, il nervo non si trova direttamente accanto a unarteria e si trova più in profondità tra gli strati di tessuto, consentendo una migliore visualizzazione e sicurezza ecografica evitando larteria occipitale. Inoltre, lesecuzione del blocco più prossimalmente consente alla sonda ecografica e allago di essere al di sotto dellattaccatura dei capelli, promuovendo una migliore disinfezione della pelle e unidentificazione anatomica più accurata. Infine, può consentire un migliore controllo del dolore nei pazienti la cui nevralgia occipitale è secondaria allintrappolamento del GON prossimale.
Greher et al sono stati uno dei primi gruppi di ricerca a descrivere questa tecnica, mostrando un più alto tasso di successo dellanestetico locale diffuso intorno al GON nei modelli di cadavere rispetto alle classiche tecniche basate su punti di riferimento. Il loro studio ha mostrato un tasso di successo del blocco dell80% con lapproccio classico rispetto al 100% con il nuovo approccio a C2. Un successivo studio prospettico in aperto eseguito da Pingree et al utilizzando la stessa tecnica in 14 pazienti ha mostrato che l86% dei pazienti ha raggiunto lanestesia nella distribuzione GON 30 minuti dopo liniezione, con una riduzione media del punteggio del dolore di 3,78. Ha anche riscontrato una significativa riduzione dei punteggi del dolore osservati fino a quattro settimane dopo senza eventi avversi significativi segnalati durante il periodo di studio.
Figura 2: immagini ecografiche e illustrazioni corrispondenti raffiguranti lanatomia pertinente sopra la protuberanza occipitale esterna (EOP) (A, B), processo spinoso bifido C2 (C, D) e muscolo obliquus capitis inferiore (OCI) (E, F). Quando si eseguono blocchi del nervo occipitale guidati da ultrasuoni, il posizionamento del paziente è simile al classico , tecnica basata sui punti di riferimento in cui il paziente può essere in posizione prona o seduta con il collo flesso. Pingree et al hanno descritto lutilizzo di un trasduttore lineare standard ad alta frequenza. Inizia scansionando la protuberanza occipitale e poi muoviti caudalmente fino a quando il processo spinoso bifido C2 è facilmente identificato. Spostare la sonda lateralmente fino a identificare il muscolo obliquus capitis inferiore. Questo muscolo ha origine dal processo spinoso C2 e si inserisce nel processo trasversale C1 (vedi Figura 2). Potrebbe essere necessario ruotare la sonda con un leggero movimento in senso orario per assicurarsi che sia parallela alla pancia del muscolo obliquus capitis inferiore. Il corretto posizionamento della sonda ecografica mostrerà il muscolo semispinale e il muscolo trapezio superficiali al GON con il muscolo obliquus capitis inferiore in profondità rispetto al GON, come illustrato nella Figura 2.
Figura 3: visualizzazione dellago che utilizza un approccio in piano da mediale a laterale per indirizzare il nervo occipitale maggiore (GON) mentre scorre sul muscolo obliquus capitis inferiore (OCI). Prima di inserire lago, utilizzare il Doppler per identificare il sistema vascolare rilevante, poiché larteria vertebrale si trova spesso in profondità rispetto al muscolo obliquus capitis inferiore e lateralmente al GON. Dopo una corretta visualizzazione dellanatomia rilevante, Pingree et al hanno descritto linserimento di un ago spinale da 2 pollici di 25 gauge nel piano con il trasduttore da mediale a laterale, come illustrato nella Figura 3. È possibile iniettare diverse combinazioni di anestetico locale e steroidi. Pingree et al hanno utilizzato un totale di 4 cc (1 cc di lidocaina al 2%, 2,5 cc di bupivacaina allo 0,25% e 3 mg di betametasone) con buoni risultati. La visualizzazione della punta dellago durante linserimento è della massima importanza perché il blocco viene eseguito in relativa prossimità sia allarteria vertebrale che al midollo spinale. Anche la diffusione dellanestetico locale nel GON durante liniezione è importante per eseguire il blocco in modo sicuro ed efficace.
Conclusione
I blocchi del nervo occipitale guidati da ultrasuoni sembrano essere procedura facile sia per la diagnosi che per il trattamento della nevralgia occipitale. Rispetto a una tecnica basata su punti di riferimento ciechi, i blocchi nervosi guidati da ultrasuoni consentono la visualizzazione diretta del nervo occipitale maggiore, consentendo ai fornitori di eseguire blocchi più mirati e potenzialmente consentendo procedure di denervazione in futuro. Dato laumento della disponibilità di apparecchiature a ultrasuoni nellambiente ambulatoriale e la competenza dei fornitori, i medici dovrebbero considerare di eseguire questo blocco per i pazienti che presentano sintomi relativi alla nevralgia occipitale.
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