Zorg voor neurochirurgische patiënten met externe ventriculaire drains

De route van CSF-circulatie is als volgt: het meeste wordt geproduceerd in de bloedvaten langs de twee laterale ventrikels (choroïde plexus) (Sakka et al, 2011). De vloeistof stroomt van de laterale ventrikels naar de intraventriculaire foramina, een nauwe dalende doorgang, voordat het het derde ventrikel binnengaat. Het gaat dan over in het cerebrale aquaduct, een langere en smallere dalende doorgang, om het vierde ventrikel te bereiken, vanwaar het de subarachnoïdale ruimte binnengaat via de mediane opening (Sakka et al, 2011). Terwijl CSF in één richting beweegt wanneer het door de ventrikels gaat, beweegt het in verschillende richtingen binnen de subarachnoïdale ruimte (Sakka et al, 2011). Het wordt uiteindelijk geabsorbeerd door de arachnoïde villi (uitstekende structuren die langs de subarachnoïdale ruimte lopen) en verlaat de subarachnoïde ruimte om de veneuze bloedbaan binnen te gaan (Waugh en Grant, 2014).

CSF-functies

De CSF dempt de hersenen en het ruggenmerg, werkt als een schokdemper en vermindert de impact van stoten en stoten van buitenaf. Het houdt ook de hersenen drijvend door de dichtheid ervan te verminderen, waardoor wordt voorkomen dat de bloedsomloop wordt afgesneden door de impact van het gewicht (Woodward en Mestecky, 2011). Bovendien maakt CSF homoeostase mogelijk door belangrijke stoffen – zoals hormonen, zuurstof en voedingsstoffen – aan hersencellen af te geven en afval te verwijderen (Waugh en Grant, 2014).

Deze functies zijn afhankelijk van een constante stroom van liquor geproduceerd en opgenomen in de juiste hoeveelheden. Soms is er echter te veel liquor in omloop: dit staat bekend als hydrocephalus.

Oorzaken van hydrocephalus

Hydrocephalus is een brede term voor elke situatie waarin er te veel liquor in omloop is, bijvoorbeeld omdat de choroïde plexus te veel afscheidt, er ergens een obstructie is op zijn route, of er problemen zijn met de opname ervan door de arachnoïde villi. Uitscheiding is niet in evenwicht met absorptie, en CSF bouwt zich op.

Hydrocephalus kan vele oorzaken hebben:

• Na subarachnoïdale bloeding maakt bloed in de subarachnoïdale ruimte het moeilijker voor de CSF om de arachnoïde villi te bereiken en de opname ervan te vertragen of te verhinderen (Bowles, 2014);
• Na intraventriculaire bloeding kan bloed in de ventrikels de subarachnoïdale ruimte binnendringen en de opname van CSF belemmeren (Muralidharan, 2015);
• Tumoren nabij de derde en vierde ventrikels kunnen de CSF-doorstroming belemmeren (Woodward en Waterhouse, 2009);
• Exsudaat van infectie (zoals meningitis of encefalitis) kan het cerebrale aquaduct blokkeren en daarom CSF-stroom (Woodward en Waterhouse, 2009);
• Genetische aandoeningen, zoals: aquaductstenose (abnormaal smal cerebraal aquaduct); Dandy-Walker-misvorming (verschillende abnormale hersenstructuren, waaronder een verwijde vierde ventrikel); en misvorming van Arnold Chiari (waarbij de basis van de hersenen door de opening van de schedel duwt en uitsteekt in het wervelkanaal) kan de CSF-circulatie belemmeren (Woodward en Waterhouse, 2009);
• Tumoren van de choroïde plexus, die zeldzaam zijn, kunnen overproductie van liquor veroorzaken (Woodward en Mestecky, 2011).

Een medisch noodgeval

Hydrocephalus, ongeacht de oorzaak, moet dringend worden behandeld aangezien het kan een verhoogde druk in de ventrikels veroorzaken (hetzij door ophoping van liquor rond een obstructie, hetzij door bloed dat het totale circulerende volume in de ventrikels en de subarachnoïdale ruimte verhoogt). Verhoogde ventriculaire druk staat gelijk aan verhoogde intracraniële druk (ICP) in de schedel in het algemeen (Sakka et al, 2011).

Verhoogde ICP is van cruciaal belang omdat het de bloedstroom naar de hersenen vermindert, waardoor zuurstof, glucose en andere vitale stoffen worden uitgehongerd. Vanwege de beperkte ruimte in de schedel zal onbehandelde ICP uiteindelijk leiden tot hersenhernia, een medisch noodgeval waarbij de hersenen naar een beschikbare ruimte verschuiven – meestal naar beneden. Het daalt af in de opening aan de basis van de schedel, waarbij de structuren van de hersenstam worden verpletterd en de vitale functies die ze controleren, zoals ademhaling en hartslag, worden belemmerd (Woodward en Mestecky, 2011).

EVD-insertie

Hydrocephalus wordt tijdelijk behandeld door het inbrengen van een EVD. Ook bekend als een externe ventriculostomie (Hammer et al, 2016), is de EVD een kleine zachte katheter die rechtstreeks in een van de laterale ventrikels wordt ingebracht (Hickey, 2009), meestal van de rechter hemisfeer, om overtollig liquor af te voeren (figuur 2). De rechterhersenhelft is de niet-dominante hersenhelft voor taal (Grandhi et al, 2015), dus inbrengen in de rechter laterale ventrikel vermindert het risico op taalstoornissen. Box 1 bevat de klinische indicaties voor EVD-insertie

Om het risico op infectie te verkleinen, wordt de katheter eerst enkele centimeters onder de hoofdhuid getunneld voordat deze de schedel binnengaat. Het wordt vervolgens ingebracht in de voorhoorn van het ventrikel (de grote C-vormige structuur aan de voorkant) door een klein gaatje in de schedel (boorgat) te boren en de hersenvliezen in te snijden. De huidincisie wordt vervolgens gehecht, de katheter wordt aan de hoofdhuid gehecht en de wond wordt bedekt met een steriel occlusief verband (Woodward et al, 2002).

Bij patiënten die voortdurende CSF-drainage nodig hebben, wordt chirurgisch een cerebrale shunt ingebracht . Shunts zijn dunne buisjes die CSF naar andere delen van het lichaam afvoeren, zoals de buik, het hart of de longen voor opname. Een klep kan op de gewenste druk worden ingesteld om CSF te laten ontsnappen wanneer het drukniveau wordt overschreden.

Monitoring CSF drainage

Buiten de schedel is de katheter aangesloten op een drainagesysteem bestaande uit een opvangkamer die aan een intraveneuze (IV) paal hangt die aan het bed is bevestigd, een drukschaal (die ook aan de infuuspaal hangt) en een opvangzak (Fig 2). Afsluitkranen tussen de opvangkamer en de opvangzak zorgen voor controle over het binnenkomen van CSF en de afvoer ervan (afb. 3).

De opvangkamer en de drukschaal hangen naast elkaar. De druk wordt gemeten in millimeters waterdruk (cmH20). De schaal bevat zowel positieve als negatieve metingen; nul komt overeen met de druk waar de katheter het ventrikel binnengaat, en moet altijd horizontaal gelijk zijn met de tragus van het oor van de patiënt (Fig 4) (Woodward en Waterhouse, 2009).

Wanneer de patiënt op één kant ligt, wordt dit anatomische referentiepunt de brug van de neus (Woodward en Mestecky, 2011). Het is een belangrijke verpleegkundige verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de nul op de drukschaal te allen tijde gelijk is aan de tragus van de patiënt (Woodward et al, 2002).

Het getal boven (of onder) het nulpunt is het voorgeschreven drukniveau van de EVD bepaald door het neurochirurgische team (Woodward et al, 2002). In de hersenen van de patiënt komt dit drukniveau overeen met de hoeveelheid druk die in de ventrikels moet zijn voordat de liquor in de katheter wordt afgevoerd. In het externe afvoersysteem

komt dit overeen met de hoogte waarop de verzamelkamer hangt.

Als de verzamelkamer op een hoger punt hangt, zal het CSF van een hogere druk afvoeren in de ventrikels dan een die aan een lager punt hangt. Het voorgeschreven drukniveau moet worden gedocumenteerd en de verzamelkamer moet regelmatig worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat deze niet te hoog is (wat zou leiden tot onderdrainage van CSF) noch te laag (wat zou leiden tot overdrainage) (Woodward en Waterhouse, 2009 ).

Problemen met EVDs

Infectie

Het inbrengen van een EVD is een zeer invasieve procedure en brengt een aanzienlijk risico op infectie met zich mee (Muralidharan, 2015; Chatzi et al, 2014; Wong, 2011); dit risico neemt toe naarmate het vaker wordt benaderd door gezondheidswerkers om CSF-monsters te verkrijgen (Jamjoom et al, 2017), en hoe langer de EVD in situ wordt gehouden (Camacho et al, 2010). Het aanraken van EVD-componenten, zoals de kraan of de opvangzak, moet een aseptische procedure zijn en het hanteren moet tot een minimum worden beperkt (Woodward en Waterhouse, 2009).

Een steriel, gesloten afvoersysteem moet worden onderhouden en het verband op de toegangsplaats mag alleen worden vervangen als het vuil of los wordt. Het neurochirurgische team moet zo snel mogelijk worden geïnformeerd als het verband nat is door lekkage van liquor (Woodward et al, 2002), aangezien dit een infectierisico met zich meebrengt. De opvangzak moet worden vervangen wanneer deze voor driekwart vol is, aangezien een te hoog gewicht de afvoer kan verstoren (Woodward et al, 2002).

De integriteit van het volledige EVD-systeem moet worden gecontroleerd met minimaal elke vier uur, en schade of ontkoppeling van een van de componenten die als noodgeval worden gemeld. Patiënten moeten ook om de vier uur worden gecontroleerd op vroege tekenen van infectie, zoals temperatuurverhoging, hartslag en ademhaling; troebelheid of vuil in voorheen heldere liquor duidt op infectie en moet worden gemeld aan het neurochirurgische team (Woodward en Waterhouse, 2009). Patiënten moeten mogelijk vaker worden gecontroleerd, afhankelijk van de stabiliteit en status van hun neurologische en vitale observaties, dus dit vereist klinisch oordeel.

Over- en onderdrainage

Het is cruciaal om EVDs nauwgezet te bewaken, ervoor te zorgen dat het nulpunt op de weegschaal horizontaal gelijk is met de tragus van de patiënt en dat het voorgeschreven drukniveau correct is . Als CSF bij een hogere druk wegloopt, zal dit onderdrainage veroorzaken en tot verhoogde ICP leiden, waarvan de tekenen zijn:

• Verminderd bewustzijn, aangegeven door een afname van de Glasgow Coma Scale-score;
• Nieuwe zwakte in een van de ledematen;
• Hoofdpijn;
• Veranderingen in pupilgrootte en gelijkheid;
• Visusveranderingen (inclusief dubbele of wazige zicht);
• Oedeem van de optische schijf (papiloedeem);
• Veranderingen in vitale functies (Woodward en Mestecky, 2011).

Neurologisch en vitale functies moeten minstens om de vier uur worden waargenomen zoals hierboven en de CSF-output moet elk uur worden gedocumenteerd op een vloeistofbalansdiagram (Woodward et al, 2002). Tekenen van onderdrainage dienen onmiddellijk aan het neurochirurgische team te worden gemeld.

Even schadelijk voor de patiënt is overmatige drainage, waardoor het ventrikel kan instorten, het hersenweefsel van de dura weggetrokken kan worden, corticale aderen kunnen scheuren en leidend tot subduraal hematoom (Woodward en Waterhouse, 2009). Overdrainage kan worden voorkomen door ervoor te zorgen dat de liquor niet leegloopt met een lagere druk dan de door de neurochirurg ingestelde druk.

Overdrainage van liquor kan worden veroorzaakt door verhoogde druk in de ventrikels. Inspanning om de ontlasting te laten ontsnappen kan de intraventriculaire druk verhogen, dus het is belangrijk om ervoor te zorgen dat patiënten met EVDs een regelmatige stoelgang behouden met behulp van ontlastingverzachters. Drainage moet worden uitgeschakeld in de verzamelkamer voordat elke interventie waarbij de patiënt moet bewegen, zoals afzuigen, lopen, fysiotherapie en herpositionering in bed, allemaal de intraventriculaire druk kan verhogen.

De afvoer in de verzamelkamer is gedraaid uitschakelen door de kraan naar noord (naar boven) te draaien. Het kan nuttig zijn om te visualiseren dat de kraan de CSF-stroom in de opvangzak belemmert wanneer deze naar het noorden wijst en associeer uit met de kraan die naar het noorden wijst. Zodra de ingreep is voltooid, moet de kraan naar ‘west’ worden gedraaid en het afvoersysteem weer worden ingeschakeld (afb. 3). Drainage mag niet langer dan nodig worden uitgeschakeld, omdat hierdoor de katheter verstopt kan raken.

Vroege tekenen van overmatige drainage zijn onder meer hoofdpijn, en het neurochirurgische team moet dringend op de hoogte worden gesteld als de drainagesnelheid hoger is dan 10 ml per uur of in totaal meer dan 30 ml afvoer in één uur (Woodward et al, 2002).

Wanneer de patiënt wordt overgebracht, moet het EVD-systeem rechtop blijven en niet liggen plat op het bed, omdat dit de afvoer belemmert (Woodward en Waterhouse, 2009).

Trauma en bloeding

Hoewel het levensreddende apparaten zijn, zijn EVDs niet zonder risico. Lewis et al (2015) suggereren dat er een verband is tussen EVDs en vertraagde hydrocephalus bij patiënten met subarachnoïdale bloeding, met het argument dat de drain de CSF-stroom kan onderbreken en de verwijdering van puin door bloeding kan vertragen, wat de CSF-absorptie door de arachnoïde villi kan belemmeren. / p>

EVDs kunnen zelf trauma veroorzaken en daarom leiden tot bloeding in de ventrikels (intraventriculaire bloeding) of in functionerend hersenweefsel (parenchymale bloeding) (Dash et al, 2016), evenals tot aneurysma-ruptuur (wanneer een verzwakt deel van een hersenbloedvat barst) (Muralidharan, 2015).

Door plaatsing van de drain kan de dura mater wegtrekken van de overlappende schedelbeenderen en Dash et al (2016) rapporteren het geval van een patiënt die een hematoom ontwikkelt boven de dura (epiduraal hematoom) na plaatsing van een EVD. Grandhi et al (2015) rapporteren een geval van EVD-plaatsing die een pseudo-aneurysma veroorzaakt (waarbij bloed zich verzamelt tussen de twee buitenste lagen van een slagader) van een grote hersenslagader; ze halen ook aanwijzingen aan dat EVDs arterioveneuze misvormingen (AVMs) kunnen veroorzaken, dit zijn abnormale verbindingen tussen slagaders en aders. Aneurysmas en AVMs brengen een groot risico op scheuren en bloeden met zich mee.

Verpleegkundigen moeten waakzaam zijn voor tekenen van trauma, wat nog een reden is waarom neurologische en vitale observaties vaak moeten worden uitgevoerd. Ze moeten ook:

• het neurochirurgische team onmiddellijk waarschuwen als voorheen duidelijk CSF met bloed is bevlekt;
• Cohort of individuele zorg verlenen aan verwarde of opgewonden patiënten om onbedoelde verwijdering van de EVD te voorkomen;
• Controleer regelmatig of de katheter slingert: een patentkatheter zwaait voorzichtig, maar een katheter die helemaal niet zwaait, kan erop duiden dat hij geblokkeerd is door gestold bloed of weefselresten ;
• Controleer regelmatig of de katheter niet geknikt is: dit kan een verstopping veroorzaken.

Een verstopte katheter heeft onmiddellijke medische aandacht nodig; het neurochirurgische team moet het misschien irrigeren, een hematoom verwijderen of de EVD helemaal verwijderen.

Vanwege het risico op intracraniële bloeding (bloeding overal in de hersenen), kunnen profylactische anticoagulantia die worden voorgeschreven voor diepe veneuze trombose, gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met een EVD in situ. Verpleegkundigen moeten het lokale beleid controleren en eventuele zorgen uiten bij het neurochirurgische team.

Conclusie

Kader 2 geeft een overzicht van wat ze moeten controleren en documenteren, terwijl Kader 3 een reeks competenties bevat met betrekking tot de veilige zorg en behandeling van patiënten met een EVD in situ. Hoewel deze afvoeren ontmoedigend kunnen lijken, zijn ze, met een goed begrip van hun belangrijkste elementen en werking, een lonend aspect van de patiëntenzorg.

• Test je kennis met Nursing Times Self-assessment na het lezen van dit artikel. Als je 80% of meer scoort, ontvang je een persoonlijk certificaat dat je kunt downloaden en in je NT-portfolio kunt opslaan als CPD- of revalidatiebewijs.
• Doe de Nursing Times Self-assessment voor dit artikel