De vrouw van middelbare leeftijd op de brancard beefde, stopte en schudde weer. Het leek erop dat een intern alarm niet zou afgaan.
“Ik ben behoorlijk fit,” verontschuldigde Kelly zich half door klappertanden. “Ik volgde zelfs de richtlijnen en had vandaag mijn colonoscopie vóór de verjaardag. Maar het lijkt erop dat ik niet kan stoppen met beven. “
Op de triagebrief van de verpleegster stond:” Trillingen, koude rillingen, misselijkheid en hartkloppingen terwijl ik vandaag in een vliegtuig zit. ” Prachtig niet-specifiek, dacht ik.
Kellys hartslag klokte af op 120 slagen per minuut, wat abnormaal snel is, maar haar bloeddruk en temperatuur waren in orde. Wat haar medische geschiedenis betreft, nam ze alleen een dagelijkse statine voor cholesterol. Ze was inderdaad in goede conditie.
“Wat heb je in het vliegtuig gegeten?” Vroeg ik.
Regel nr. 1 voor mijn medische studenten is: “Nooit, nooit vragen wat ze aten.” Mensen hebben altijd net iets gegeten, waardoor de laatste maaltijd een verdachte te uitnodigend is voor nieuwe symptomen. Een lang geleden ongeluk was om een patiënt te geloven toen ze me verzekerde: “Dit brandend maagzuur komt van dat broodje getrokken varkensvlees, dokter.” Het was haar hart in orde – zoals bij een aanval, niet verbranden.
Maar vliegtuigen en schepen kunnen snel bewegende norovirussen en bacteriële gifstoffen incuberen die de ellende van voedselvergiftiging ontketenen.
” Gewoon wat crackers, “antwoordde ze.” De GI-dokter zei me om licht te eten na de colonoscopie. “
Ik drukte op haar buik. “Hoe voelt dit?” Vroeg ik.
De gevreesde (maar zeldzame) complicatie van colonoscopie is perforatie. Het peritoneum omhult de darmen in een dubbele laag; denk aan de darmen gewikkeld in een dun, gesmeerd cellofaanzakje waardoor ze soepel kunnen glijden tegen elkaar aan. Maar steek een gat in de dikke darm en de ontsnappende inhoud – bacteriën, spijsverteringssappen of zelfs bloed – stroomt in de ruimte tussen die lagen, waardoor de bijna onmiddellijke pijn van peritonitis ontstaat.
“Wanneer je drukt op mijn buik, het valt mee ”, antwoordde ze. “De kramp sloeg halverwege de vlucht toe. In het hotel kreeg ik hoofdpijn, mijn vingers begonnen te tintelen en mijn hart klopte zo hard dat ik dacht dat ik flauw zou vallen. Ik had zon dorst. Het werd niet beter, dus Ik heb een ambulance gebeld. “
” Hoelang voor de vlucht was de colonoscopie? “
” Ongeveer drie uur. “
” Hebben ze biopsieën gedaan? ? ” Biopsieën verhogen, voorspelbaar, de kans op een perforatie.
“Nee. Mijn dokter zei dat het oké was om te vliegen.”
Een perfect gezond persoon stapt drie uur na een vlucht in het vliegtuig. colonoscopie. Halverwege de vlucht voelt ze koude rillingen en misselijkheid, maar geen braken, diarree of koorts. Was het een perforatie van de colonoscopie? Een snel bewegende vliegtuigwants? Iets anders helemaal?
Is dit een Overreactie?
Kellys goedaardige buikonderzoek suggereerde niet zoiets verschrikkelijks als perforatie. Een snelle röntgenfoto toonde geen lucht onder haar middenrif, waardoor dat effectief werd uitgesloten. Maar koude rillingen – rigors – suggereerden bacteriën in de bloedbaan, zelfs zonder koorts. Een strengheid is een strengheid, zei ik tegen mezelf. Toen ik bevelen invoerde voor bloedkweken, urineonderzoek en een reeks andere tests, wierp ik een blik op de hartmonitor, wat me eraan herinnerde dat Kellys hartslag niet was gedaald. goede maat, bestellingen voor een intraveneuze dosis van een breed-spectrum antibioticum en twee liter zoutoplossing gingen ook binnen. Vliegtuig en colono Ondanks scopie kan een longontsteking of een nierinfectie beginnen wanneer ze maar willen.
Een uur later nam Alison, de dokter in de nachtploeg, mijn afmelding op. Tegen die tijd waren Kellys aantal witte bloedcellen en melkzuur (beide markers voor infectie) normaal. Het urineonderzoek en de röntgenfoto van de borst waren ook onberispelijk.
“Gezonde vrouw,” zei ik tegen mijn collega, en herhaalde het verhaal.
“Kijk welke kant haar symptomen op gaan en misschien toegeven voor sepsis of bacteriëmie als er geen verbetering is? ” vroeg ze.
“Klinkt redelijk,” zei ik aarzelend. “Tot nu toe geen besmettelijke bron. Heck, tot nu toe, geen koorts. Ik noem dit misschien te hoog. “
” Geen zorgen. Ik zal haar in de gaten houden “, stelde Alison me gerust.
Het werd meteen interessant toen ik wegging. Zoals Alison vertelde de volgende dag schoot Kellys temperatuur omhoog naar 103. Toen begon ze te klagen over “gasachtige” pijn in de onderbuik. Bij herhalingsexamen was er aan beide kanten enige gevoeligheid onder de navel. In het licht van de nieuwe koortspiek besloot Alison Kelly op te nemen in de dienst voor interne geneeskunde om door te gaan met antibiotica totdat de bloedkweken 48 uur waren geïncubeerd. Ze bestelde ook een CAT-scan om de verergerende buikpijn te onderzoeken.
“Jongen, ik was verrast toen het positief terugkwam,” zei Alison.
Een opwinding van angst gleed door me heen. . “Waarvoor? Perforatie? “
” Nee. Appendicitis. “
” Wat? ” Sputterde ik. “Dat slaat nergens op. Koude rillingen, mogelijke bacteriëmie, voordat ze buikpijn voelt?”
“CTs liegen niet”, zei ze.
Dit is niet hoe blindedarmontsteking typisch is werkt. Generaties van geneeskundestudenten onthouden hoe het zijn klassieke truc uitpakt: de pijn begint rond de navel.Dan, uren later, lijkt het te migreren naar de rechter onderbuik.
In werkelijkheid is er geen migratie. De eerste pijn komt voort uit het feit dat de appendix zichzelf probeert op te blazen.
Hangend aan de blindedarm, waar de dikke darm begint, is de appendix een holle buis die een behoorlijke hoeveelheid slijm afscheidt. Verstop die buis en hij begint op te zwellen. Die dilatatie triggert vervolgens een primitief darmpijnsignaal dat rond de navel wordt waargenomen. Naarmate de zwelling toeneemt, wordt de bloedtoevoer afgesneden, breken bacteriën door de darmwand en ontstaat er een ontsteking. Lokale pijnvezels lichten op in de buikwand, waardoor het lijkt alsof de pijn is gemigreerd. De appendix barst uiteindelijk, waardoor pus en bacteriën vrijkomen in de buikholte en vandaar de bloedbaan. Als het zo ver komt, zit je in grote problemen. Maar het duurt even.
Opgepompt met CO2
Later die dag stopte ik om mijn vriend Forrest Manheimer, een gastro-enteroloog van wereldklasse, te ondervragen.
“Ik vertel mensen dat ze niet dezelfde dag moeten vliegen”, zei hij. Dus je bent al opgeblazen, en je wordt meer opgeblazen als je omhoog gaat. Segmenten van je dikke darm blazen nu twee tot drie keer hun normale diameter op. Als er een zwakke plek is van een biopsie, heb je een probleem.
“We zijn allemaal gewend dat onze oren knallen”, zei hij. “Dit is een knal die je echt niet wilt.”
“Maar ze perforeerde niet. Denk je dat de inflatie de appendix heeft veroorzaakt?” Vroeg ik hem.
Hij glimlachte. “Je doet je afvragen.”
Op kruishoogte – 10.000 voet – zetten commerciële vliegtuigen een druk op tot het equivalent van 6000 tot 8000 voet boven zeeniveau. Als je je ooit hebt afgevraagd waarom zakken chips op vluchten uitblazen, voorspelt de wet van Boyle (die zegt dat het volume van een gas omgekeerd evenredig is met de druk) dat de lucht rond die Cheetos met ongeveer een derde zal uitzetten.
Dit is wat ik denk dat er met Kelly is gebeurd: opgezwollen door koolstofdioxide, haar dikke darm afgezonderd gaszakken rond de blindedarm. De met koolstofdioxide gevulde blindedarm ging toen omhoog tot het equivalent van 8000 voet boven zeeniveau en verwijdde nog meer, waarbij de appendix samen met een ballon werd opgeblazen. Door het plotselinge uitrekken openden de tranen in de slijmvlieswanden van de appendix die breder en dieper waren dan bij natuurlijke zwelling, waardoor bacteriën rechtstreeks in de bloedbaan werden gepompt. Bacteriële gifstoffen veroorzaakten de ontberingen, misselijkheid en hartkloppingen die Kelly voelde tijdens de vlucht. Ondertussen begon de appendix te beginnen zijn reis naar peritonitis en perforatie.
Onze chirurgen verwijderden Kellys blindedarm. Gelukkig was het niet geperforeerd. De volgende dag werden de bloedkweken allemaal snel positief, wat bewijst dat een grote bolus darmbacteriën moet zijn gesprongen in haar bloedbaan.
De wet van Boyle blies mijn zekerheid op zeeniveau op. Bacteriën in de bloedbaan bij vroege blindedarmontsteking zijn zo ongebruikelijk dat we zelden de moeite nemen om bloedculturen te sturen. Het is normaal gesproken een late complicatie. Geef de evolutie de schuld voor het nalaten ons een aanhangsel compleet met een zelfvernietigingsmechanisme – maar misschien is het aan ons omdat we niet anticiperen op vergaste, jet-setting dubbele punten.