Voelt een foetus pijn na 20 weken?

Een aantal leden van het Republikeinse Huis zegt dat wetenschappelijk onderzoek aantoont dat een oude foetus kan pijn voelen. Dit is een gecompliceerd en controversieel onderwerp in de wetenschap, maar het vermogen om pijn te voelen op dat specifieke punt van de zwangerschap is niet bewezen.

De huisrepublikeinen maakten hun opmerkingen tijdens een debat over de Pain-Capable Unborn Child Protection Act , die abortussen van meer dan twintig weken zou verbieden, met enkele uitzonderingen voor slachtoffers van verkrachting of incest en als het leven van de moeder in gevaar is. Het passeerde het Huis op 13 mei met een marge van 242-184.

Verschillende wetgevers legden soortgelijke verklaringen af op de Tweede Kamer:

Rep. Ralph Abraham, 13 mei: Als arts weet ik en kan ik bevestigen dat dit wetsvoorstel wordt ondersteund door wetenschappelijk onderzoek dat aantoont dat babys inderdaad pijn kunnen voelen na 20 weken, zo niet eerder.

Rep. Dan Benishek, 13 mei: De Pain-Capable Unborn Child Protection Act zal voorkomen dat abortussen plaatsvinden nadat veel wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat kinderen in de baarmoeder daadwerkelijk pijn kunnen voelen.

Rep. Charles Boustany, 13 mei: Het wetenschappelijke bewijs is duidelijk: ongeboren babys voelen pijn. Ze voelen pijn 20 weken na de bevruchting.

Deze uitspraken, en andere zoals zij, zijn problematisch vanwege hun definitieve aard. Wetenschappelijk onderzoek naar pijn bij de foetus is buitengewoon gecompliceerd, voornamelijk omdat pijn een subjectieve ervaring is en een foetus niet kan aangeven of iets pijn doet.

Onderzoek naar het onderwerp heeft zich geconcentreerd rond de stadia van de ontwikkeling van de hersenen en het zenuwstelsel, en wat er bekend is over de verwerking van pijn in de hersenen. We hebben de literatuur bekeken en met verschillende experts gesproken, en we concluderen dat een stevig startpunt voor pijn bij de zich ontwikkelende foetus in wezen onmogelijk vast te stellen is, en dat definitieve claims met betrekking tot pijnperceptie na 20 weken ongegrond zijn. We nemen geen standpunt in over het wetsvoorstel zelf.

Subjectiviteits- en bewijsbeoordelingen

Gepubliceerde onderzoeken ondersteunen over het algemeen een ervaring van pijn die pas later in de zwangerschap mogelijk is dan 20 weken. Een synthese van beschikbaar bewijs werd in 2005 gepubliceerd in de Journal of the American Medical Association door experts van de University of California, San Francisco en elders, en hun rapport concludeerde: Bewijs met betrekking tot het vermogen tot foetale pijn is beperkt, maar geeft aan dat foetale pijn perceptie van pijn is onwaarschijnlijk vóór het derde trimester. ” Het derde trimester begint 27 tot 28 weken na de conceptie.

De perceptie van pijn vereist bewustzijn van een onaangename stimulus – receptoren door het hele lichaam moeten een signaal naar de hersenen sturen, waar het als pijn kan worden verwerkt Een reden waarom de JAMA-review vroege pijnperceptie onwaarschijnlijk acht, is dat de verbindingen tussen de thalamus, een soort relaiscentrum in de hersenen, en de cortex nog niet gevormd zijn. Dit gebeurt tussen de 23 en 30 weken zwangerschapsduur, en de auteurs beweren deze verbindingen zijn een voorloper voor pijnperceptie. Ze citeren ook studies met behulp van elektro-encefalografie die hebben aangetoond dat het vermogen tot functionele pijn bij premature pasgeborenen “waarschijnlijk niet bestaat vóór 29 of 30 weken”.

Een rapport uit maart 2010 van concludeerde het Royal College of Obstetricians and Gynecologists in het Verenigd Koninkrijk op dezelfde manier:

RCOG, 2010: Bij het beoordelen van het neuroanatomische en fysiologische bewijs bij de foetus was het duidelijk dat connec ties van de periferie naar de cortex zijn niet intact vóór 24 weken zwangerschap en, aangezien de meeste neurowetenschappers menen dat de cortex noodzakelijk is voor pijnperceptie, kan worden geconcludeerd dat de foetus geen pijn kan ervaren voorafgaand aan deze zwangerschap.

Het Amerikaanse congres van verloskundigen en gynaecologen is het eens met de bevindingen van de RCOG en de JAMA-studie, en schreef in 2012 dat “degenen die de wetgeving inzake foetale pijn ondersteunen, alleen studies presenteren die de claim van foetale pijn voorafgaand aan het derde trimester. In combinatie met andere beschikbare informatie, waaronder de JAMA- en RCOG-onderzoeken, is de conclusie van de supporters niet geldig. ”

We vroegen verschillende leden van het Congres om bewijs om de claims met betrekking tot foetale pijn na 20 weken te ondersteunen. Het ambt van Abraham weigerde, daarbij verwijzend naar de persoonlijke ervaring van het congreslid als huisarts. Cole Avery, de woordvoerder van Abraham, vertelde ons in een e-mail dat het congreslid “tijdens zijn carrière talloze medische tijdschriften en artikelen heeft gelezen die hem tot de conclusie hebben geleid dat babys na 20 weken pijn voelen. Er is geen enkel artikel of feitenblad dat hem ertoe bracht tot deze conclusie; hij bereikte het tijdens een hele studiecarrière. ”

Anderen stuurden materiaal ter ondersteuning van de bewering.De woordvoerder van Boustany stuurde ons verschillende factsheets en referenties met talrijke citaten over neuroanatomie, ontwikkeling en aanverwante onderwerpen; een van deze is beschikbaar op deze site, die het idee onderschrijft dat pijn 20 weken na de bevruchting wordt ervaren.

De documentatie van Boustany beweerde bijvoorbeeld dat een artikel uit 2007 in het tijdschrift Behavioral and Brain Sciences “aantoonde dat kinderen die geboren worden zonder vrijwel de hele hersenschors, ervaren toch pijn. ” Dat artikel, door de Zweedse neurowetenschapper Bjorn Merker, was een bespreking van beschikbaar bewijs met betrekking tot bewustzijn zonder hersenschors. Het concludeerde wel dat bewustzijn, waaronder de perceptie van pijn zou vallen, zich niet alleen in de cortex kan bevinden, maar ook in andere, zich eerder ontwikkelende hersengebieden.

In 2013 vertelde Merker aan de New York Times dat zijn werk slechts een “marginale invloed” had op foetale pijn. In feite, zei hij, “ging het niet specifiek over pijn.”

Het materiaal van Boustanys kantoor citeerde ook een aantal artikelen waarin stond dat de sensorische receptoren op de huid al in zeven tot acht weken, en dat deze twintig weken door zenuwcellen zijn verbonden met de thalamus en subcorticale plaat van de hersenen. Dit suggereert dat pijnsignalen door een foetus kunnen worden opgevangen en naar de hersenen kunnen worden gestuurd, waar ze worden verwerkt – maar alleen als ze worden verwerkt. vereist eigenlijk geen volledig ontwikkelde hersenschors. Sommige experts hebben inderdaad betoogd dat voor een bepaalde mate van pijnperceptie misschien geen cortex nodig is, maar nogmaals, er is geen manier om dit te bevestigen bij een foetus.

Een veel voorkomende argument, en een argument dat ook in het materiaal van Boustany wordt genoemd, heeft te maken met de reactie van een foetus op prikkels. .

Studies hebben echter aangetoond dat de terugslag is meer een reflex die wordt gecontroleerd door de “lagere hersenen” (die betrokken zijn bij meer basisfuncties zoals ademhalen dan bij bewustzijn) of het ruggenmerg en niet noodzakelijkerwijs een pijnervaring weerspiegelt. In feite is dezelfde reactie te zien bij anencefale babys, die geboren worden zonder grote delen van de hersenen. Zoals de JAMA-recensie uitlegt: “Lexion-terugtrekking uit tactiele stimuli is een niet-corticale spinale reflex die wordt vertoond door zuigelingen met anencefalie en door individuen in een aanhoudende vegetatieve toestand die geen corticale functie hebben.”

Anders gezegd, de ervaring van pijn is anders dan wat bekend staat als nociceptie. Nociceptie verwijst naar het vermogen van het lichaam om schade waar te nemen – dit kan worden bereikt onder het niveau van bewustzijn, zoals met reflexen. Een paper gepubliceerd in 2001 in het tijdschrift Bioethics legt het verschil uit: “hile nociception is neurale activiteit, pijn is een onaangenaam gevoel. Hieruit volgt dat hoewel pijn een bepaald niveau van bewustzijn vereist, nociceptie dat niet doet. ”

Pijnintensiteit en foetale levensvatbaarheid

Voorstanders van een abortusverbod van 20 weken citeren vaak ook Kanwaljeet Anand, een professor van kindergeneeskunde, anesthesiologie en neurobiologie aan het University of Tennessee Health Science Center. Hij heeft verklaard dat pijn inderdaad kan optreden bij een foetus, via andere neurobiologische mechanismen dan bij een volwassene, al 20 weken na de bevruchting of zelfs daarvoor. Een aan hem toegeschreven bewering dat de waargenomen pijn “mogelijk intenser is dan de pijn die wordt waargenomen door voldragen pasgeborenen” wordt vaak herhaald, ook tijdens het debat op de House-verdieping door Rep. Kristi Noem, een Republikein uit South Dakota:

Noem, 13 mei: dit is het stadium waarin we weten dat de baby pijn kan voelen en met de juiste zorg levensvatbaar kan zijn buiten de baarmoeder. Er zijn zelfs aanwijzingen dat de pijn dat de ongeboren baby voelt, is zelfs nog intenser dan wat een jong kind of een volwassene zou voelen, omdat hun zenuwstelsel niet voldoende ontwikkeld is om die pijn te blokkeren.

In een getuigenis voor het Congres in 2005, werd Anand echter specifiek naar dit idee gevraagd. Hij antwoordde: “Nee. Er is – dat is niet mijn mening. En ik heb echt geen gegevens die erop wijzen dat dat waar zou kunnen zijn, of andersom. ” Hij legde uit dat er enkele gegevens zijn die wijzen op een lagere pijngrens bij premature pasgeborenen dan bij voldragen pasgeborenen of oudere kinderen, maar dat extrapoleren naar de draagtijd niet mogelijk is.

Anand vertelde ook aan de New York Tijden in 2013 dat hij vele verzoeken om te getuigen in rechtszaken met betrekking tot foetale pijn heeft afgewezen, omdat hij bezwaar maakte tegen de politisering van zijn onderzoek.

Noem zei ook dat een foetus na 20 weken levensvatbaar zou kunnen zijn buiten de baarmoeder met de juiste zorg. ” Rep.Virginia Foxx, een Republikein uit North Carolina, noemde dit ook en haalde een recente studie aan over extreem premature babys:

Foxx, 13 mei: The New York Times rapporteerde vorige week over een studie die de New England Journal of Medicine publiceerde waaruit bleek dat 25 procent van de kinderen die te vroeg geboren zijn in het stadium van de zwangerschap dat onder deze wetgeving valt, overleeft.

De studie in kwestie analyseerde de resultaten van 4.987 babys geboren vóór de zwangerschapsduur van 27 weken.

(Het is belangrijk op te merken dat de zwangerschapsduur en de leeftijd na de bevruchting verschillend zijn. onderzoek naar de gebruikte levensvatbaarheid, wordt gemeten vanaf de laatste normale menstruatie van de moeder vóór de conceptie. De leeftijd na de bevruchting is de tijd sinds de bevruchting. Over het algemeen kan men twee weken aan de leeftijd na de bevruchting toevoegen om een geschatte zwangerschapsduur te berekenen. HR 36 verwijst naar abortussen na 20 weken na de bevruchting, wat gelijk is tot 22 weken zwangerschapsduur.)

We vroegen het kantoor van Foxx om opheldering, maar kregen geen antwoord. We weten niet precies wat haar cijfer van 25 procent precies verwijst.

In de studie waarnaar ze verwees, werden in totaal 357 babys geboren met een zwangerschapsduur van 22 weken, en 5,1 procent van hen overleefde; 2,0 procent overleefde zonder matige of ernstige beperking. Na 23 weken steeg het percentage aanzienlijk: 23,6 procent overleefde in totaal en 11,3 procent overleefde zonder beperkingen. Tegen 26 weken overleven de meeste babys, 81,4 procent, en 58,5 procent overleven zonder beperkingen.

Noem heeft gelijk dat een foetus 20 weken na de bevruchting – of 22 weken zwangerschapsduur – “buiten levensvatbaar zou kunnen zijn. de baarmoeder met de juiste zorg. ” Maar in één onderzoek overleefde slechts 2 procent van deze babys zonder matige of ernstige beperking, en slechts 5,1 procent overleefde überhaupt.

Sommige deskundigen beweren, net als Anand, dat pijn bij de foetus niet is precies hetzelfde als bij een volwassene en kan eerder dan 20 weken voorkomen. Martin Platt, een ere- en klinische lezer in neonatale en pediatrische geneeskunde aan de Universiteit van Newcastle in het VK, die kritiek heeft geuit op argumenten tegen vroege foetale pijn, vertelde ons in een e-mail: ” het wordt nu duidelijk erkend dat zuigelingen en premature babys pijn verwerken via andere structuren dan volwassenen, dus op volwassenen gebaseerde argumenten zijn niet relevant. ” Toch zei hij: “we zijn niet dichter bij het definiëren van een zwangerschapsduur waaronder” pijn misschien niet wordt gevoeld.

In zijn hoofdartikel uit 2011 in het tijdschrift Archives of Diseases in Childhood benadrukte Platt de noodzaak van betere begrip van deze gecompliceerde kwestie voordat duidelijke uitspraken worden gedaan:

Platt, 2011: de literatuur over foetaal gedrag, perceptie, organisatie, beweging en reacties richt zich grotendeels op foetussen ouder dan 28 weken zwangerschap, met een relatief gebrek aan onderzoeken naar de foetus tussen 20 en 24 weken. Dit resulteert in een te grote afhankelijkheid van neurowetenschappen, te veel verwijzing naar dierenwerk, te veel extrapolatie van beide en te weinig wereldwijd menselijk onderzoek waarop een realistisch beeld kan worden gebaseerd. Niemand zal ontkennen dat er belangrijke kwesties zijn waarmee we het hoofd moeten bieden, maar voor een verstandig debat is een solide basis van rigoureus empirisch onderzoek nodig.

Noot van de redacteur: SciCheck wordt mogelijk gemaakt door een subsidie van de Stanton F stichting.

– Dave Levitan