Het weigeren van een ziektekostenverzekeringsclaim kan resulteren in een onverwachte medische rekening, maar dit is niet het laatste woord. Verzekeraars en staten hebben beroep processen voor u om uw zaak te verdedigen. 
Deze optie is ook beschikbaar voor mensen die verrassende medische rekeningen ontvangen. Deze rekeningen kunnen Amerikanen met hoge onverwachte rekeningen bezorgen.
Vaak is verrassingsfacturering niet uw schuld. U kunt nog steeds een verrassingsrekening krijgen, zelfs als u heeft gecontroleerd of een ziekenhuis en de arts die de operatie uitvoert zich in het netwerk bevinden. Dit kan gebeuren als een provider buiten het netwerk hielp tijdens de operatie.
Verrassende medische rekeningen zijn een groeiend punt van zorg. Een recent JAMA-onderzoek zei dat ambulancevervoer, ziekenhuisverblijven en bezoeken aan spoedeisende hulp bijzonder problematisch zijn. lematisch.
Het weigeren van een claim van een ziektekostenverzekeraar is echter niet altijd het laatste woord. Hier is waarom u mogelijk wordt geweigerd en wat u eraan kunt doen.
Redenen voor het weigeren van een claim voor ziektekostenverzekeringen
Een verzekeraar kan uw claim om verschillende redenen afwijzen:
- Een provider of instelling maakt geen deel uit van het netwerk van het gezondheidsplan.
- Een provider of faciliteit heeft niet de juiste informatie aan de verzekeraar verstrekt.
- Een gezondheidsplan had meer informatie nodig om voor de diensten te betalen.
- Een gezondheidsplan achtte een ingreep niet medisch noodzakelijk.
- Een administratieve fout.
Cheryl Fish-Parcham, directeur van toegangsinitiatieven bij Families USA, een non-profitorganisatie die pleit voor toegankelijke, betaalbare gezondheidszorg, zegt dat administratieve fouten vaak de schuld zijn.
“Een grote groep claims wordt geweigerd op basis van facturerings- of coderingsfouten die het kantoor van de dokter gemakkelijk kan rechtzetten”, zegt ze.
Fish-Parcham voegt eraan toe dat “zelfs als iets wordt geweigerd omdat de verzekeraar zegt dat de uitkering niet onder de polis valt, kan dat worden betwist. Mensen zouden moeten kijken om te zien wat de plandocumenten eigenlijk zeggen over de vraag of een uitkering gedekt is en hulp krijgen van hun verzekeringsafdeling of een deskundig programma voor consumentenbijstand als er enige twijfel is. “
Het percentage weigering van zorgverzekeraars varieert. De American Medical Association concludeerde dat tussen de 1 en 4% van de claims werd geweigerd door zeven grote verzekeraars. Het Department of Labor schatte een groter aantal – een op elke zeven claims.
Hoe een beroep op de gezondheid te doen ontkenning van verzekeringsclaims
Het vechten tegen een ziektekostenverzekeraar over het weigeren van een claim klinkt misschien als een strijd tussen David en Goliath, maar de strijd is de moeite waard als je een legitieme zaak hebt. Bovendien is winnen gemakkelijker dan u misschien denkt.
Veel onterechte weigeringen van claims komen voort uit codeerfouten, ontbrekende informatie, vergissingen of misverstanden.
Pat Jolley, directeur klinische initiatieven bij de patiënt Advocate Foundation, zegt dat uw verzekeringsmaatschappij u een weigeringsbrief zal sturen waarin wordt uiteengezet waarom wanneer een claim wordt afgewezen. De weigeringsbrief bevat de beroepsprocedure en de deadline om in beroep te gaan.
Hier zijn zes stappen om een beroep te winnen:
Ontdek waarom de claim van de ziektekostenverzekering werd afgewezen.
De verzekeringsmaatschappij moet u een formulier met uitleg over de uitkeringen sturen waarin staat hoeveel de verzekeraar heeft betaald of waarom hij de claim heeft afgewezen.
Bel de verzekeraar als u de uitleg niet begrijpt, zegt Katalin Goencz, directeur van MedBillsAssist, een claimbijstandsbedrijf in Stamford, CT.
Als het een simpele fout is, kan de verzekeraar aanbieden om het recht te zetten. Maar controleer nogmaals of je verzekeraar het opvolgt, zegt Goencz.
“Haal de naam op van de persoon met wie je hebt gesproken, de datum, het referentienummer voor het telefoongesprek en zet het in je agenda om kom binnen 30 dagen terug bij het bedrijf “, zegt ze.
Lees uw ziektekostenverzekering.
Begrijp precies wat er onder uw polis wordt gedekt en hoe er met eigen bijdragen wordt omgegaan. Ziektekostenverzekeringen verschillen.
Kijk bijvoorbeeld of u een HMO of een PPO heeft. Gewoonlijk neemt de zorgverzekeraar online een samenvatting van de voordelen op, maar u moet de polis zelf lezen, zegt Rebecca Stephenson, president en CEO van VersaClaim, een bedrijf voor claimbijstand en belangenbehartiging van patiënten in Austin, TX.
” Dit is geen document dat je op zolder bewaart met je oude belastingaangifte , zegt ze. “Het moet binnen handbereik zijn.”
Kunt u het niet vinden? Vraag uw werkgever, de ziektekostenverzekeraar of uw makelaar, afhankelijk van hoe u de verzekering afsluit, om een exemplaar.
Leer de deadlines om in beroep te gaan tegen de weigering van uw ziektekostenverzekering.
Lees uw gezondheidsplan en begrijp de regels voor het indienen van een beroep.
“U wilt weten hoe u onder de geweer ben je, zegt Stephenson.
Als het een “complexe zaak” is en je je zorgen maakt over het halen van de deadline, stuur dan een brief waarin je “bezwaar maakt tegen de weigering” en stuur later meer informatie, zegt Stephenson.
Maak uw pleidooi.
Verzamel de benodigde documenten van uw zorgverlener.
“Vraag uw zorgverlener om een brief met medische noodzaak waarin staat waarom de aanbevolen behandeling die u kreeg medisch noodzakelijk was,” Zegt Jolley.
In gevallen waarin u “werd geweigerd omdat de service of behandeling die u ontving niet gedekt was”, verstrek dan door vakgenoten beoordeelde medische onderzoeken om uw geval te ondersteunen dat de service medisch noodzakelijk was. een second opinion en de aanbieder heeft dezelfde behandeling aanbevolen, gebruik deze dan als bewijs voor uw beroep.
Als u aanvullend bewijs nodig heeft, zegt Fish-Parcham: “Consumenten kunnen contact opnemen met professionele verenigingen of ziekteverenigingen om meer informatie over waarom en wanneer een bepaald type behandeling wordt overwogen medisch noodzakelijk en is een best practice. “
Soms komt het probleem voort uit zoiets eenvoudigs als een factureringsfout door een dokterspraktijk.
Stephenson vertelt over een cliënt wiens gezondheid verzekeringsmaatschappij wees een claim voor een operatie af omdat haar afwijkende septum als diagnose werd genoemd. De verzekeraar dekte geen operaties voor een afwijkend septum.
Maar bij haar werd ook acute purulente sinusitis vastgesteld – de echte reden voor de operatie, die nooit aan de verzekeringsmaatschappij werd meegedeeld.
Stephenson liet de cliënt kopieën van haar medische rapporten, röntgenfotos en een doktersbrief indienen waarin de diagnose sinusitis werd bevestigd. De patiënt heeft gewonnen.
Schrijf een beknopte beroepbrief.
Als u een beroepschrift schrijft, vergeet dan niet uw adres, naam, verzekeringsidentificatienummer en geboortedatum van de persoon te vermelden. wiens claim werd afgewezen, datum waarop de diensten werden verleend en het claimnummer van de ziektekostenverzekering, zegt Goencz.
“In de eerste zin moet worden vermeld dat u in beroep gaat tegen de weigering van de claim, en in de brief moet worden uitgelegd waarom de medische rekeningen moeten worden betaald ”, zegt Goencz. “Voeg een slotzin toe waarin u om betaling vraagt, en voeg ondersteunende documentatie toe.”
Geef details op over wat u “aanspreekt en waarom u vindt dat uw claim moet worden betaald.
” U moet in beroep gaan op basis van de reden dat iets is geweigerd. Dus als iets is geweigerd omdat het geen gedekte dienst is, dan telt het niet om te zeggen dat iets medisch noodzakelijk is, niet ”, zegt Jolley.
Bewaar emotionele tirades voor het begrijpen van vrienden. Blijf bij de feiten .
“Ik wil niet weten over je verdriet en hoe ziek je” bent geweest “, zegt Stephenson.
Stuur per aangetekende post om een melding te krijgen dat het pakket is ontvangen, voegt ze toe.
Dien uw brief met medische noodzaak, een kopie van uw weigeringsbrief en andere ondersteunende documenten voor de deadline in. Houd alles bij, zodat u een bewijs heeft van wanneer u uw beroep heeft ingediend. Dat kan een faxnummer zijn of het trackingnummer van het postkantoor.
Neem zeven tot tien dagen nadat u uw bezwaarschrift heeft ingediend contact op met uw verzekeringsmaatschappij om er zeker van te zijn dat het is ontvangen, zegt Jolley.
Zodra u een bezwaarschrift indient bij uw verzekeraar, een andere medische professional, die uw claim aanvankelijk niet heeft beoordeeld, zal alle informatie voor uw beroep controleren. Jolley zegt dat je een door de raad gecertificeerde beoordelaar kunt aanvragen in het medische specialisme dat bij de claim hoort.
De tijd die je verzekeraar nodig heeft om je bezwaar te beoordelen, varieert. Het kan zo snel zijn als 72 uur. Het kan 60 dagen duren. De timing is afhankelijk van het beleid van de verzekeraar.
Zodra uw verzekeraar een beslissing heeft genomen, ontvangt u een schriftelijke kennisgeving met details over:
- Waarom uw beroep is goedgekeurd of afgewezen
- De basis van de beslissing
- De volgende stap in de beroepsprocedure
“Elk niveau van beroep dat u doorloopt,” krijgt een daadwerkelijke afwijzing of goedkeuringsbrief van de verzekeringsmaatschappij, en op de weigeringsbrief staat precies wat je volgende stap is en het volgende niveau van beroep waar je naartoe gaat, “zegt Jolley.
Er zijn minstens twee of drie niveaus van interne beoordeling die u met uw verzekeringsmaatschappij kunt doorlopen voordat u externe beoordeling kunt zoeken, zegt Jolly.
Als je verliest, probeer het dan opnieuw.
Zodra een externe beoordeling is voltooid, ontvang je een brief waarin staat dat je weigeringsrechten zijn uitgeput. Hierna heb je misschien de mogelijkheid om de zaak voort te zetten via de verzekeringscommissie van uw staat of om beroep in te stellen bij de federale rechtbank als u een gezondheidsplan voor werknemerspensioen inkomenszekerheid (ERISA) heeft.
Als uw beroep wordt afgewezen, zoek dan uit waarom de zorgverzekeraar heeft het beroep afgewezen. Welke andere informatie heb je nodig om ze te geven om je zaak te verdedigen? Zegt Stephenson.
Volg daarna de procedures van het gezondheidsplan voor het indienen van een tweede beroep.
Als u de beroepsprocedure heeft uitgeput en nog steeds niet tevreden bent, kunt u de zaak naar het staatsdepartement van verzekeringen brengen, tenzij uw dekking loopt via een werkgever die zelfverzekerd is. In dat geval is uw volgende stop het Amerikaanse Ministerie van Arbeid, hoewel zowel Goencz als Stephenson zeggen dat het een lange weg is om federale ambtenaren aan het werk te krijgen.
Als u aanvullende hulp nodig heeft, hebben sommige staten programmas voor consumentenbijstand om helpen bij het navigeren door het beroepsproces. Fish-Parcham zegt dat de “uitleg van de voordelen” in de samenvatting van uw plan de namen van deze programmas kan bevatten. Als u een door de werkgever gesponsord plan heeft, bespreek dan met uw HR-afdeling of patiëntnavigatieprogrammas kunnen helpen bij het beroepsproces.
Overweldigd? Huur een professionele patiëntenadvocaat of claimassistent in. Via de Alliance of Claims Assistance Professionals kunt u namen krijgen van professionals in uw regio voor claimbijstand.
Hoe u bezwaar kunt maken tegen een weigering van voorafgaande toestemming
Een verzekeraar kan u afwijzen, zelfs vóór een test of procedure. Zorgverzekeraars hebben het proces van voorafgaande toestemming in het leven geroepen om zorg te beperken die zij niet nodig achten. 
Met voorafgaande toestemming moet uw zorgverlener toestemming krijgen van de verzekeraar. Uw arts wil bijvoorbeeld mogelijk een MRI uitvoeren als ze een massa opmerkt op een van uw organen. Het kan echter zijn dat uw gezondheidsplan uw medische dossiers wil bekijken voordat het verzoek wordt goedgekeurd. Ze doen dit om ervoor te zorgen dat een MRI nodig is voor uw specifieke geval.
Enkele onderzoeken en onderzoeken hebben aangegeven dat voorafgaande toestemming van invloed kan zijn op de patiëntenzorg. In één onderzoek zei 93% van de radiotherapie-oncologen dat PAs de patiëntenzorg vertragen. Een derde van hen zei ook dat ze vanwege deze vertragingen voor 10% van de patiënten een andere behandeling hadden gekozen. Dit is een andere redenering. Ze wijzen op onderzoeken die aangeven dat tot 30% van de medische zorg niet nodig is en dat artsen soms de verkeerde behandeling voorschrijven.
Cathryn Donaldson, een woordvoerder van Americas Health Insurance Plans, zegt prior autorisatie is niet bedoeld om de patiëntenzorg te belemmeren.
“Net als artsen gebruik wetenschappelijk bewijs om de veiligste en meest effectieve behandelingen te bepalen; zorgverzekeraars vertrouwen op gegevens en bewijs om te begrijpen welke tools, behandelingen en technologieën de gezondheid van patiënten het beste verbeteren, “zegt Donaldson. “Verzekeringsmaatschappijen werken samen met artsen en verpleegkundigen om alternatieve benaderingen te identificeren die betere resultaten en betere resultaten opleveren. Maar artsen vallen een belangrijk instrument aan. Voorafgaande toestemming werkt en helpt ervoor te zorgen dat patiënten zorg krijgen die veilig, effectief en noodzakelijk is.”
Zorgverzekeraars werken samen met artsen, ziekenhuizen, medische groepen en andere zorgverleners om de voorafgaande toestemming te verbeteren. Donaldson zegt dat AHIP en deze groepen “zich inzetten voor tijdigheid. In feite worden de meeste voorafgaande autorisaties binnen 72 uur goedgekeurd voor spoedeisende zorg en binnen twee weken voor niet-urgente zorg.”
U heeft verschillende opties als uw verzekeraar de voorafgaande toestemming weigert.
“U kunt meer medisch bewijs verzamelen en beroep aantekenen – eerst informeel en daarna de formele procedures volgen die in de kennisgevingen haal uit uw verzekeringsplan, “zegt Fish-Parcham. “Neem voordat u het formele beroep indient voldoende tijd om de redenen voor een afwijzing te begrijpen en bewijs te verzamelen om die redenen te weerleggen. Maar” aarzel niet om samen met uw arts of andere zorgverlener op informele wijze het plan te pushen om de beslissing opnieuw te onderzoeken. ” / p>
Als u al dit bewijsmateriaal indient en uw verzekeraar uw beroep nog steeds afwijst, kunt u verschillende dingen doen. U kunt een rechtszaak aanspannen tegen uw verzekeraar, maar die aanpak is ongelooflijk kostbaar en langdurig. Een betere optie kan zijn om doorloop de beroepsprocedure van uw staat.
De meeste staten staan consumenten toe om een onafhankelijke beoordeling van hun claim te vragen. Tijdens dit proces zal een onafhankelijke arts de beslissing van de verzekeringsmaatschappij beoordelen en tot een definitieve beslissing over uw claim komen. Neem contact op met de verzekeringsafdeling van uw staat om erachter te komen wanneer u om een externe beoordeling kunt vragen. In Massachusetts kunt u bijvoorbeeld tot vier maanden nadat u een brief van uw verzekeringsmaatschappij heeft ontvangen om een externe beoordeling verzoeken.
Als consument is het belangrijk om het bezwaar en de beoordeling te begrijpen. proces na een afwijzing van een claim. Jolley zegt dat alle consumenten moeten weten dat ze het recht hebben om in beroep te gaan. Studies hebben aangetoond dat beroepen vaak succesvoller zijn dan niet.
Een onderzoek van het Government Accountability Office wees uit dat tussen de 39 en 59% van de beroepen die rechtstreeks bij verzekeringsmaatschappijen werden ingediend, resulteerden in terugboekingen, dus als u een weigeringsbrief van uw verzekeraar ontvangt, kan het geen kwaad om de tijd te nemen om deze aan te vechten.
–Barbara Marquand heeft hieraan bijgedragen verslag doen van.