Davis L. Mellick, PA-C, Department of Emergency Medicine,
Medical College of Georgia , Augusta;
Rachel Milner, PA-S,
School of Allied Health Sciences,
Medical College of Georgia, Augusta
Pearl: een patiënt die klaagt over pijn in de onderbuik met een positieve psoas en obturator teken heeft niet noodzakelijk appendicitis. Pijn in de onderbuik met positieve psoas en obturator-tekens kan ook worden gevonden bij een iliopsoas-spierspanning en andere, minder vaak voorkomende aandoeningen.
Presentatie: een 16-jarig meisje meldde zich op de afdeling spoedeisende hulp met progressief verslechterende suprapubische pijn aan de rechterkant die een paar dagen voor de presentatie begon. De pijn was sporadisch en verergerde bij activiteit. Bij menstruatiecycli was de pijn ernstig genoeg om arbeidsongeschikt te zijn. Haar geschiedenis was significant voor een linker nefrectomie en een rechter ureterimplantaat in 1998 om herhaalde urineweginfecties te behandelen. Ze ontkende alle complicaties van haar operaties of herhaling van symptomen. Terwijl de patiënte klaagde over koude rillingen, had ze koorts op de afdeling spoedeisende hulp. Ze had geen anorexia, misselijkheid, braken of diarree, en ook geen voorgeschiedenis van trauma of acuut letsel. Bij lichamelijk onderzoek vertoonde ze geen buikpijn in rust; de buik en rug waren echter aanzienlijk gevoelig voor palpatie. Zowel de psoas- als obturator-tekens waren positief. Urineonderzoek was normaal zonder aanwijzingen voor nierziekte of infectieus proces. Haar bèta-hCG was negatief. Het aantal witte bloedcellen (WBC) van de patiënt was normaal, evenals alle waarden van haar complete metabole panel (CMP). Op basis van de ernst van de presentatie van de patiënt werd een CT-scan besteld door de eerste behandelende arts. De CT werd gelezen als negatief voor elke intra-abdominale pathologie. Bij de wisseling van ploegendienst herhaalde de aankomende arts het lichamelijk onderzoek en kon hij de pijn in de onderrug en onderbuik lokaliseren. (Figuur 1) Er werd een diagnose van iliopsoas-spierspanning gesteld.
Discussie: Voor een patiënt met pijn in het rechter onderkwadrant (RLQ) is blindedarmontsteking een van de meest urgente diagnoses om uit te sluiten voordat wordt overgegaan op andere mogelijke diagnoses. Klassiek presenteert appendicitis zich met RLQ-pijn, anorexia, misselijkheid en braken. Later in de loop van de ziekte komen koorts en leukocytose voor. Enkele van de tekens die worden gebruikt om blindedarmontsteking te diagnosticeren, zijn gevoeligheid bij McBurneys punt en fysieke bevindingen zoals de Rovsings, psoas en obturator-tekens. De psoas- en obturator-tekens hebben een hoge specificiteit voor de diagnose van appendicitis. Een iliopsoas-spierspanning kan er echter voor zorgen dat beide positief zijn en moet worden beschouwd als een mogelijke oorzaak van pijn in de rechter onderbuik en rugpijn bij een patiënt zonder anorexia, koorts, misselijkheid en braken.
De locatie en functie van de iliopsoas psoas-spier zou ervoor zorgen dat zowel de psoas- als de obturator-tekens positief zijn. De oorsprong van de psoas major is het laterale oppervlak van T12 en L1-4. De psoas-spier komt samen met de iliacus en wordt ingebracht bij de trochanter minor van het femur. (Figuur 2) Gecombineerd maken ze flexie en externe rotatie van de heup mogelijk; de bewegingen van zowel de psoas als de obturator-tekens.
Psoas-spierverrekkingen die ten onrechte worden aangezien als appendicitis zijn al in 1913 in de literatuur gedocumenteerd.1 Psoas-spierblessures bij jonge atleten zijn gedocumenteerd na agressieve trainingsregimes en er is aangetoond dat ze evolueren naar myositis die zich op dezelfde manier presenteert als appendicitis.2,3 pathologisch proces in het liesgebied en aangrenzende gebieden kan leiden tot een verkeerde diagnose van appendicitis. Andere bekende oorzaken van positieve psoas en obturator-symptomen zijn onder meer hematomen, myositis, bursitis, tendinitis, cysticercose en pyomyositis.2,3,4,5,6,7
Acuut trauma en overmatig gebruik als gevolg van herhaalde heupflexie zijn bekende hoofdoorzaken van iliopsoas tendinitis. Psoas-spierspanningen worden gekenmerkt door verlichting van pijn bij rust, verergering van pijn bij beweging, optreden bij fysiek actieve patiënten en pijnlokalisatie bij het inbrengen en ontstaan van de psoas-spier. De behandeling bestaat uit ijs, rust, ontstekingsremmende medicijnen (NSAIDs) en fysiotherapie voor het strekken en versterken van spieren.2,6,7
Discussie: voor een patiënt met pijn in het rechter onderkwadrant (RLQ) , blindedarmontsteking is een van de meest urgente diagnoses om uit te sluiten voordat wordt overgegaan op andere mogelijke diagnoses. Klassiek presenteert appendicitis zich met RLQ-pijn, anorexia, misselijkheid en braken. Later in de loop van de ziekte komen koorts en leukocytose voor. Enkele van de tekens die worden gebruikt om blindedarmontsteking te diagnosticeren, zijn gevoeligheid bij McBurneys punt en fysieke bevindingen zoals de Rovsings, psoas en obturator-tekens. De psoas- en obturator-tekens hebben een hoge specificiteit voor de diagnose van appendicitis.Een iliopsoas-spierspanning kan er echter voor zorgen dat beide positief zijn en moet worden beschouwd als een mogelijke oorzaak van pijn in de rechter onderbuik en rugpijn bij een patiënt zonder anorexia, koorts, misselijkheid en braken.
De locatie en functie van de iliopsoas psoas-spier zou ervoor zorgen dat zowel de psoas- als de obturator-tekens positief zijn. De oorsprong van de psoas major is het laterale oppervlak van T12 en L1-4. De psoas-spier komt samen met de iliacus en wordt ingebracht bij de trochanter minor van het femur. (Figuur 2) Gecombineerd maken ze flexie en externe rotatie van de heup mogelijk; de bewegingen van zowel de psoas als de obturator-tekens.
Psoas-spierverrekkingen die ten onrechte worden aangezien als appendicitis zijn al in 1913 in de literatuur gedocumenteerd.1 Psoas-spierblessures bij jonge atleten zijn gedocumenteerd na agressieve trainingsregimes en er is aangetoond dat ze evolueren naar myositis die zich op dezelfde manier presenteert als appendicitis.2,3 pathologisch proces in het liesgebied en aangrenzende gebieden kan leiden tot een verkeerde diagnose van appendicitis. Andere bekende oorzaken van positieve psoas en obturator-symptomen zijn onder meer hematomen, myositis, bursitis, tendinitis, cysticercose en pyomyositis.2,3,4,5,6,7
Acuut trauma en overmatig gebruik als gevolg van herhaalde heupflexie zijn bekende hoofdoorzaken van iliopsoas tendinitis. Psoas-spierspanningen worden gekenmerkt door verlichting van pijn bij rust, verergering van pijn bij beweging, optreden bij fysiek actieve patiënten en pijnlokalisatie bij het inbrengen en ontstaan van de psoas-spier. De behandeling bestaat uit ijs, rust, ontstekingsremmende medicijnen (NSAIDs) en fysiotherapie voor het strekken en versterken van spieren.2,6,7
- White GR, VII. Contractuur van de psoas parvus-spier die appendicitis simuleert. Ann Surg 1913; 58: 483-489.
- Stabler J. Een geval van traumatische myositis van de psoas bij een gymnast. Letsel 1997; 28: 489-490.
- Wysoki MG, Angeid-Backman E, Izes BA. Iliopsoas myositis die appendicitis nabootst: MRI-diagnose. Skeletal Radiol 1997; 26: 316-8.
- Graif M, Martinovitz U, Strauss S, et al. Sonografische lokalisatie van hematomen bij hemofiele patiënten met een positief iliopsoasteken. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 121-123.
- Mittal A, Sharma NS. Psoas spiercysticercose presenteert zich als acute appendicitis. J Clin Ultrasound 2008; 36: 430-431.
- Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, et al. Iliopsoas bursitis en tendinitis. Een recensie. Sports Med 1998; 25: 271-283.