PTSD: National Center for PTSD

Belang van traumatische gebeurtenissen

In de oorspronkelijke DSM-III-formulering werd een traumatische gebeurtenis opgevat als een catastrofale stressfactor die buiten het bereik van de gebruikelijke menselijke ervaring lag. De opstellers van de oorspronkelijke PTSD-diagnose hadden gebeurtenissen in gedachten zoals oorlog, marteling, verkrachting, de nazi-holocaust, de atoombombardementen op Hiroshima en Nagasaki, natuurrampen (zoals aardbevingen, orkanen en vulkaanuitbarstingen) en door mensen veroorzaakte rampen. (zoals fabrieksexplosies, vliegtuigongelukken en auto-ongelukken). Ze beschouwden traumatische gebeurtenissen als duidelijk verschillend van de zeer pijnlijke stressfactoren die de normale wisselvalligheden van het leven vormen, zoals echtscheiding, mislukking, afwijzing, ernstige ziekte, financiële tegenslagen en dergelijke. (Volgens deze logica zouden ongunstige psychologische reacties op dergelijke gewone stressfactoren, in DSM-III-termen, worden gekenmerkt als aanpassingsstoornissen in plaats van PTSD.) Deze tweedeling tussen traumatische en andere stressfactoren was gebaseerd op de veronderstelling dat, hoewel de meeste individuen het vermogen om met gewone stress om te gaan, zullen hun aanpassingsvermogen waarschijnlijk overweldigd worden wanneer ze worden geconfronteerd met een traumatische stressfactor.

PTSD is uniek onder psychiatrische diagnoses vanwege het grote belang dat wordt gehecht aan het etiologische agens, de traumatische stressor. In feite kan men geen diagnose van PTSD stellen tenzij de patiënt daadwerkelijk heeft voldaan aan het “stresscriterium”, wat betekent dat hij of zij is blootgesteld aan een gebeurtenis die als traumatisch wordt beschouwd. Klinische ervaring met de diagnose van PTSD heeft echter aangetoond dat er individuele verschillen zijn met betrekking tot het vermogen om met catastrofale stress om te gaan. Hoewel de meeste mensen die aan traumatische gebeurtenissen worden blootgesteld, geen PTSD ontwikkelen, ontwikkelen anderen het volwaardige syndroom. Dergelijke observaties hebben geleid tot de erkenning dat trauma, net als pijn, geen extern fenomeen is dat volledig kan worden geobjectiveerd. Net als pijn wordt de traumatische ervaring gefilterd door cognitieve en emotionele processen voordat ze als een extreme bedreiging kan worden beschouwd. Vanwege individuele verschillen in dit beoordelingsproces lijken verschillende mensen verschillende traumadrempels te hebben, sommige meer beschermd tegen en sommige kwetsbaarder voor het ontwikkelen van klinische symptomen na blootstelling aan extreem stressvolle situaties. Hoewel er momenteel een hernieuwde belangstelling is voor subjectieve aspecten van traumatische blootstelling, moet worden benadrukt dat gebeurtenissen als verkrachting, marteling, genocide en ernstige oorlogsstress door bijna iedereen als traumatische gebeurtenissen worden ervaren.

Herzieningen van diagnostische criteria voor PTSD

De diagnostische criteria van DSM-III voor PTSD zijn herzien in DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) en DSM-IV -TR (2000) (2-5). Een zeer vergelijkbaar syndroom is geclassificeerd in ICD-10 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) (6). Een belangrijke bevinding, die niet duidelijk was toen PTSD voor het eerst als diagnose werd gesteld in 1980, is dat het relatief vaak voorkomt. Recente gegevens van de National Comorbidity Survey Replication geven aan dat de prevalentiecijfers van PTSD in het leven respectievelijk 3,6% en 9,7% zijn onder Amerikaanse mannen en vrouwen (7). PTSD-percentages zijn veel hoger in postconflictsituaties zoals Algerije (37%), Cambodja (28%), Ethiopië (16%) en Gaza (18%) (8).

DSM- IV Diagnostische criteria voor PTSD omvatten een geschiedenis van blootstelling aan een traumatische gebeurtenis en symptomen van elk van de drie symptoomclusters: opdringerige herinneringen, vermijdende / verdovende symptomen en symptomen van hyperarousal. Een vijfde criterium betrof de duur van de symptomen; en een zesde criterium bepaalde dat PTSD-symptomen aanzienlijk leed of functionele beperkingen moeten veroorzaken.

De laatste revisie, de DSM-5 (2013), heeft een aantal opmerkelijke evidence-based revisies doorgevoerd in de diagnostische criteria voor PTSD. , met zowel belangrijke conceptuele als klinische implicaties (9). Ten eerste, omdat het duidelijk is geworden dat PTSD niet alleen een op angst gebaseerde angststoornis is (zoals uitgelegd in zowel DSM-III als DSM-IV), is PTSD in DSM-5 uitgebreid met anhedonische / dysfore presentaties, die het meest prominent aanwezig zijn. . Dergelijke presentaties worden gekenmerkt door negatieve cognities en gemoedstoestanden, evenals storende (bijv. Boze, impulsieve, roekeloze en zelfdestructieve) gedragssymptomen. Bovendien wordt PTSD als gevolg van op onderzoek gebaseerde veranderingen in de diagnose niet langer gecategoriseerd als een angststoornis. PTSD is nu ingedeeld in een nieuwe categorie, trauma- en stressgerelateerde aandoeningen, waarbij het begin van elke aandoening werd voorafgegaan door blootstelling aan een traumatische of anderszins ongunstige omgevingsfactor. Andere veranderingen in diagnostische criteria zullen hieronder worden beschreven.

DSM-5 Criteria voor PTSD-diagnose

Zoals hierboven vermeld, specificeert het “A” -stresscriterium dat een persoon is blootgesteld aan een catastrofale gebeurtenis met daadwerkelijke of dreigende dood of letsel, of een bedreiging voor de fysieke integriteit van hem / haarzelf of anderen (zoals seksueel geweld). Indirecte blootstelling omvat het leren over de gewelddadige dood of overlijden door een ongeval of het plegen van seksueel geweld tegen een geliefde. Blootstelling via elektronische media (bijv. Beelden op televisie van de aanslagen van 9/11 op het World Trade Center) wordt niet als een traumatische gebeurtenis beschouwd. Aan de andere kant wordt herhaalde, indirecte blootstelling (meestal als onderdeel van iemands professionele verantwoordelijkheden) aan de gruwelijke en gruwelijke gevolgen van een traumatische gebeurtenis (bijv. Politiepersoneel, lichaamsbehandelaars, enz.) Als traumatisch beschouwd.

Alvorens de BE-symptoomclusters te beschrijven, is het belangrijk om te begrijpen dat een nieuw kenmerk van DSM-5 is dat al deze symptomen hun begin hebben gehad of aanzienlijk zijn verergerd na blootstelling aan de traumatische gebeurtenis.

Het criterium “B” of opdringerige herinnering omvat symptomen die misschien wel de meest onderscheidende en gemakkelijk identificeerbare symptomen van PTSD zijn. Voor personen met PTSS blijft de traumatische gebeurtenis, soms tientallen jaren of een heel leven lang, een dominante psychologische ervaring die haar kracht behoudt om roepen paniek, terreur, angst, verdriet of wanhoop op. Deze emoties manifesteren zich tijdens opdringerige beelden van de gebeurtenis overdag, traumatische nachtmerries en levendige heropvoeringen die bekend staan als PTSD-flashbacks (dit zijn dissociatieve episo des). Bovendien hebben traumagerelateerde stimuli die herinneringen aan de oorspronkelijke gebeurtenis oproepen, het vermogen om mentale beelden, emotionele reacties en fysiologische reacties op te roepen die verband houden met het trauma. Onderzoekers kunnen dit fenomeen gebruiken om PTSD-symptomen in het laboratorium te reproduceren door getroffen personen bloot te stellen aan auditieve of visuele traumagerelateerde stimuli (10).

Het “C” of vermijdingscriterium bestaat uit gedragsstrategieën die PTSS-patiënten gebruiken om de kans te verkleinen dat ze zichzelf blootstellen aan traumagerelateerde stimuli. PTSS-patiënten gebruiken deze strategieën ook in een poging om de intensiteit van hun psychologische reactie te minimaliseren als ze aan dergelijke stimuli worden blootgesteld. Gedragsstrategieën omvatten het vermijden van elke gedachte of situatie die waarschijnlijk verontrustende traumatische herinneringen oproept. In zijn extreme manifestatie kan vermijdingsgedrag oppervlakkig lijken op agorafobie omdat de PTSD-persoon bang is om het huis te verlaten uit angst om te worden geconfronteerd met herinneringen aan de traumatische gebeurtenis (sen).

Symptomen die zijn opgenomen in het “D” of negatieve cognities en stemmingscriterium weerspiegelen aanhoudende veranderingen in overtuigingen of gemoedstoestand die zich hebben ontwikkeld na blootstelling aan de traumatische gebeurtenis. Mensen met PTSD hebben vaak verkeerde kennis over de oorzaken of gevolgen van de traumatische gebeurtenis waardoor ze zichzelf of anderen de schuld geven. Een gerelateerde foutieve beoordeling is de algemene overtuiging dat iemand inadequaat, zwak of permanent ten kwade veranderd is sinds blootstelling aan de traumatische gebeurtenis of dat iemands verwachtingen over de toekomst permanent zijn veranderd vanwege de gebeurtenis (bijv. kan mij overkomen, “” niemand is te vertrouwen “,” de wereld is volkomen gevaarlijk “,” mensen zullen altijd proberen mij te beheersen “). Naast negatieve beoordelingen over verleden, heden en toekomst, hebben mensen met PTSS een brede een verscheidenheid aan negatieve emotionele toestanden zoals woede, schuld of schaamte. Dissociatieve psychogene amnesie is inbegrepen in dit cluster van symptomen en omvat het afsnijden van de bewuste ervaring van op trauma gebaseerde herinneringen en gevoelens. Andere symptomen zijn onder meer een verminderde interesse in belangrijke activiteiten en een gevoel van afstandelijkheid of vervreemd van anderen Ten slotte, hoewel mensen met PTSD last hebben van aanhoudende negatieve emoties, zijn ze niet in staat om positieve gevoelens te ervaren zoals liefde, plezier of plezier. ch vernauwde affect maakt het buitengewoon moeilijk om een hechte huwelijkse of anderszins zinvolle interpersoonlijke relatie te onderhouden.

Symptomen opgenomen in de “E” of veranderingen in opwinding of reactiviteitscriterium lijken het meest op die welke worden gezien bij paniek- en gegeneraliseerde angststoornissen . Terwijl symptomen zoals slapeloosheid en cognitieve stoornissen algemene angstsymptomen zijn, zijn hypervigilantie en schrikken meer kenmerkend voor PTSD. De hypervigilantie bij PTSD kan soms zo intens worden dat het lijkt op paranoia. De schrikreactie heeft een uniek neurobiologisch substraat en is misschien wel het meest pathognomonische PTSD-symptoom. Criterium D2 van DSM-IV, prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen, is in DSM-5 gescheiden in emotionele (bijv. D4) en gedragscomponenten (bijv. E1). Prikkelbare en woede-uitbarstingen kunnen soms worden uitgedrukt als agressief gedrag. Ten slotte roekeloos en zelfdestructief gedrag zoals impulsieve handelingen, onveilige seks, roekeloos autorijden en suïcidaal gedrag zijn nieuw opgenomen in DSM-5, als criterium E2.

Het F- of duurcriterium specificeert dat de symptomen minstens een maand moeten aanhouden voordat PTSD kan worden gediagnosticeerd.

Het G- of functionele significantiecriterium specificeert dat de overlevende als gevolg van deze symptomen aanzienlijke sociale, beroepsmatige of andere problemen ervaren.

Het “H” of uitsluitingscriterium specificeert dat de symptomen niet het gevolg zijn van medicatie, middelengebruik of andere ziekte.

Terug naar boven

Beoordeling van PTSD

Sinds 1980 is er veel aandacht voor de ontwikkeling van instrumenten om PTSD te beoordelen. Keane en medewerkers (10), die samenwerkten met veteranen in het oorlogsgebied in Vietnam, ontwikkelden eerst zowel psychometrische als psychofysiologische beoordelingstechnieken die zowel valide als betrouwbaar bleken te zijn. Andere onderzoekers hebben dergelijke beoordelingsinstrumenten aangepast en ze gebruikt bij overlevenden van natuurrampen, overlevenden van verkrachting / incest en andere getraumatiseerde personen. Deze beoordelingstechnieken zijn gebruikt in de bovengenoemde epidemiologische onderzoeken en in andere onderzoeksprotocollen.

Neurobiologie

Neurobiologisch onderzoek geeft aan dat PTSD geassocieerd kan zijn met stabiele neurobiologische veranderingen in zowel het centrale als het autonome zenuwstelsel. Psychofysiologische veranderingen geassocieerd met PTSD omvatten hyperarousal van het sympathische zenuwstelsel, verhoogde gevoeligheid en vergroting van de akoestische schrikreactie oogknipperreflex en slaapstoornissen. Neurofarmacologische en neuro-endocriene afwijkingen zijn gedetecteerd in de meeste hersenmechanismen die zijn geëvolueerd voor het omgaan, aanpassen en behouden van de soort. Deze omvatten de noradrenerge, hypothalamus-hypofyse-adrenocorticale, serotonerge, glutamaterge, schildklier-, endogene opioïde en andere systemen. Structurele beeldvorming van de hersenen suggereert een verminderd volume van de hippocampus en het anterieure cingulaat. Functionele beeldvorming van de hersenen suggereert overmatige amygdala-activiteit en verminderde activering van de prefrontale cortex en hippocampus. Deze informatie wordt elders uitgebreid besproken (11-12).

Longitudinale expressie

Longitudinaal onderzoek heeft aangetoond dat PTSD een chronische psychiatrische aandoening kan worden en tientallen jaren en soms een heel leven kan aanhouden. Patiënten met chronische PTSD vertonen vaak een longitudinaal beloop gekenmerkt door remissies en recidieven. Er is ook een vertraagde variant van PTSD waarbij personen die zijn blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis pas maanden of jaren daarna het volledige PTSD-syndroom vertonen. DSM-IV “s” vertraagd begin “is veranderd in” vertraagde expressie “in DSM-5 om te verduidelijken dat, hoewel niet aan de volledige diagnostische criteria wordt voldaan tot ten minste 6 maanden na het trauma, het begin en de expressie van sommige symptomen kunnen optreden. Meestal is de aanleiding die de oorzaak is een situatie die in belangrijke mate lijkt op het oorspronkelijke trauma (bijvoorbeeld een oorlogsveteraan wiens kind wordt ingezet in een oorlogsgebied of een overlevende van verkrachting die jaren later seksueel wordt lastiggevallen of mishandeld).

Gelijktijdige aandoeningen

Als een persoon voldoet aan de diagnostische criteria voor PTSD, is het waarschijnlijk dat hij of zij zal voldoen aan de DSM-5-criteria voor een of meer aanvullende diagnoses (13). omvatten deze comorbide diagnoses ernstige affectieve stoornissen, dysthymie, alcohol- of middelenmisbruik, angststoornissen of persoonlijkheidsstoornissen. Er is een legitieme vraag of het hoge percentage diagnostische comorbiditeit bij PTSS een artefact is van onze huidige besluitvormingsregels voor de PTSD diagnose omdat er geen uitsluitingscriteria zijn in DSM-5. Hoe dan ook, hoge comorbiditeitscijfers bemoeilijken behandelbeslissingen bij patiënten met PTSD, aangezien de arts moet beslissen of de comorbide stoornissen gelijktijdig of opeenvolgend worden behandeld.

Classificatie en subtypen

PTSD wordt niet langer als een angststoornis beschouwd, maar is opnieuw geclassificeerd als een trauma- en stressorgerelateerde stoornis omdat het een aantal klinische presentaties heeft, zoals eerder besproken. Bovendien zijn er twee nieuwe subtypen opgenomen in de DSM-5. Het dissociatieve subtype omvat personen die voldoen aan de volledige criteria voor PTSD, maar die ook depersonalisatie of derealisatie vertonen (bijv. Veranderingen in de ervaring van zichzelf en de wereld, respectievelijk). Het voorschoolse subtype is van toepassing op kinderen van zes jaar en jonger; het heeft minder symptomen (vooral in de “D” -cluster omdat het voor jonge kinderen moeilijk is om hun innerlijke gedachten en gevoelens te rapporteren) en heeft ook lagere symptoomdrempels om aan de volledige PTSD-criteria te voldoen.

Vragen om te overwegen

Vragen die over het syndroom zelf blijven bestaan, zijn onder meer: wat is het klinische beloop van onbehandelde PTSD; zijn er andere subtypes van PTSD; wat is het onderscheid tussen traumatische eenvoudige fobie en PTSD; en wat is de klinische fenomenologie van langdurige en herhaalde trauma?Met betrekking tot het laatste heeft Herman (14) betoogd dat de huidige formulering van PTSD niet de belangrijkste symptomen van PTSD karakteriseert die vaak voorkomen bij slachtoffers van langdurig, herhaald interpersoonlijk geweld zoals huiselijk of seksueel misbruik en politieke foltering. Ze heeft een alternatieve diagnostische formulering voorgesteld, “complexe PTSD”, die de nadruk legt op meerdere symptomen, overmatige somatisatie, dissociatie, veranderingen in affect, pathologische veranderingen in relaties en pathologische veranderingen in identiteit. Hoewel deze formulering aantrekkelijk is voor clinici die te maken hebben met personen die herhaaldelijk getraumatiseerd zijn, is wetenschappelijk bewijs ter ondersteuning van de complexe PTSD-formulering schaars en inconsistent. Om deze reden was het niet opgenomen in de DSM-5 als subtype van PTSD. Het is mogelijk dat het dissociatieve subtype, dat stevige wetenschappelijke ondersteuning heeft, het diagnostische subtype zal blijken te zijn dat veel of alle symptomen bevat die voor het eerst door Herman zijn beschreven.

PTSD is ook bekritiseerd vanuit het perspectief van interculturele psychologie en medische antropologie, vooral met betrekking tot vluchtelingen, asielzoekers en slachtoffers van politieke martelingen uit niet-westerse regios. Sommige clinici en onderzoekers die met dergelijke overlevenden werken, beweren dat aangezien PTSD meestal wordt gediagnosticeerd door clinici uit westerse geïndustrialiseerde landen die werken met patiënten met een vergelijkbare achtergrond, de diagnose niet nauwkeurig het klinische beeld weergeeft van getraumatiseerde personen uit niet-westerse traditionele samenlevingen en culturen. . Het is echter duidelijk dat PTSD een crossculturele diagnose is (15). Aan de andere kant is er een aanzienlijke interculturele variatie en kan de expressie van PTSD verschillen in verschillende landen en culturele omgevingen, zelfs als aan de diagnostische criteria van DSM-5 wordt voldaan (16).

Terug naar boven

Behandeling voor PTSD

Meest effectieve behandelingen voor PTSD

De vele therapeutische benaderingen die worden aangeboden aan PTSD-patiënten worden gepresenteerd in Foa, Keane, Friedman en Cohen s (2009) uitgebreid boek over behandeling (17). De meest succesvolle interventies zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en medicatie. Uitstekende resultaten zijn behaald met CGT-benaderingen zoals langdurige blootstellingstherapie (PE ) en cognitieve verwerkingstherapie (CPT), vooral bij vrouwelijke slachtoffers van seksueel trauma in de kindertijd of bij volwassenen, militair personeel en veteranen met oorlogsgerelateerd trauma, en overlevenden van ernstige motorvoertuigongevallen. Er is ook succes gemeld met Eye Movement Desensitization and Reprocessing ( EMDR) en Stress Inoculation Therapy (SIT). Sertraline (Zoloft) en paroxetine (Paxil) zijn selectieve serotonineheropnameremmers (SSRIs) die de eerste medicijnen zijn die door de FDA zijn goedgekeurd als geïndiceerde behandelingen voor PTSD. Andere antidepressiva zijn ook effectieve en veelbelovende resultaten zijn onlangs verkregen met de alfa-1-adrenerge antagonist, prazosine (18).

Een veel voorkomende therapeutische optie voor licht tot matig getroffen PTSS-patiënten is groepstherapie, hoewel empirische ondersteuning hiervoor schaars is . In een dergelijke setting kan de PTSD-patiënt traumatische herinneringen, PTSD-symptomen en functionele tekorten bespreken met anderen die soortgelijke ervaringen hebben gehad. Deze aanpak is het meest succesvol gebleken bij oorlogsveteranen, slachtoffers van verkrachting / incest en overlevenden van natuurrampen. Het is belangrijk dat therapeutische doelen realistisch zijn omdat PTSD in sommige gevallen een chronische, complexe (bijv. Met veel comorbide diagnoses en symptomen) en ernstig invaliderende psychiatrische aandoening is die niet altijd reageert op de huidige beschikbare behandelingen. Resick, Nishith en Griffin (2003) hebben echter aangetoond dat zeer goede resultaten kunnen worden bereikt met behulp van evidence-based Cognitive Processing Therapy (CPT), zelfs met dergelijke gecompliceerde patiënten (19); en meer recentelijk heeft groeps-CPT veelbelovende resultaten laten zien (20-21). Een opmerkelijke recente bevinding is de effectiviteit van groeps-CPT, aangepast voor analfabetisme en het risico op aanhoudend geweld, met overlevenden van seksuele traumas in de Democratische Republiek Congo (22). De hoop blijft echter dat onze groeiende kennis over PTSD ons in staat zal stellen andere effectieve interventies te ontwerpen voor patiënten die aan deze aandoening lijden.

Snelle interventies voor overlevenden van traumas

Er is grote belangstelling voor snelle interventies voor acuut getraumatiseerde personen, vooral met betrekking tot civiele rampen, militaire inzet en hulpverleners (medisch personeel, politie, en brandweerlieden). Dit is een belangrijk beleids- en volksgezondheidsprobleem geworden sinds de enorme traumatisering veroorzaakt door de terroristische aanslagen van 11 september op het World Trade Center, de orkaan Katrina, de tsunami in Azië, de aardbeving in Haïti, de oorlogen in Irak en Afghanistan en andere grootschalige traumatische gebeurtenissen. evenementen. Momenteel is er controverse over welke interventies het beste werken tijdens de onmiddellijke nasleep van een trauma.Onderzoek naar critical incident stress debriefing (CISD), een interventie die veel wordt gebruikt, heeft teleurstellende resultaten opgeleverd met betrekking tot de doeltreffendheid ervan om posttraumatisch leed te verzachten of om de latere ontwikkeling van PTSD te voorkomen. Het National Center for PTSD en het National Center for Child Traumatic Stress hebben een alternatieve vroege interventie ontwikkeld, psychologische eerste hulp die online beschikbaar is, maar die nog aan een grondige evaluatie moet worden onderworpen. Aan de andere kant is korte cognitieve gedragstherapie zeer effectief gebleken in gerandomiseerde klinische onderzoeken (23).

Terug naar boven

Aanbevolen literatuur

Terug naar boven

Terug naar boven