De term afwijkende geleiding verwijst naar tijdelijke vertakkingsblokkering die niet te wijten is aan eerdere QRS-afwijkingen, geleiding van bijkomende banen of ongewenste medicijneffecten. 1 De blokkering kan optreden op elk niveau van het His-Purkinje-systeem en kan het gevolg zijn van verschillende mechanismen. Fase 3-blok (afhankelijk van tachycardie) is te wijten aan de invasie van weefsel tijdens de effectieve refractaire periode en kan een fysiologisch of pathologisch fenomeen zijn. Een bijzondere vorm van dit blok is een versnellingsafhankelijk blok, dat ontstaat door veranderingen in de hartslag. Fase 4-blok (bradycardie-afhankelijk of pauze-afhankelijk) is bijna altijd pathologisch. Het treedt op na het einde van de refractaire periode als gevolg van een afgenomen membraanpotentiaal, vanwege een toegenomen His-Purkinje-automatisme of gedeeltelijke depolarisatie van de myocardiale laesie. Het vierde en laatste afwijkende mechanisme is te wijten aan verborgen geleiding, die wordt gedefinieerd als de voortplanting van een impuls binnen het specifieke geleidingssysteem en alleen kan worden herkend aan het effect ervan op de impuls, het interval of de volgende cycli. zijn naam kan dit fenomeen niet worden waargenomen op oppervlakte-elektrocardiogram (ECG).
We presenteren het geval van een 86-jarige vrouw die werd opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp voor hartkloppingen en kortademigheid. Enkele jaren daarvoor was ze door een cardioloog beoordeeld op asymptomatische sinusbradycardie, waarvoor ze geen behandeling kreeg. Lichamelijk onderzoek bracht onregelmatige hartgeluiden van lage intensiteit aan het licht zonder geruis en bibasaal gekraak zonder andere interessante bevindingen. Bij opname vertoonde ECG atriumfibrilleren met een ventriculaire respons van ongeveer 100 slagen per minuut, met linker anterieure fasciculaire blok (LAFB), afgewisseld met beats met een smaller QRS-complex (Figuur 1A en Figuur in het aanvullende materiaal). Tijdens haar verblijf op de afdeling spoedeisende hulp kreeg patiënte 2,5 mg atenolol intraveneus toegediend en bereikte het sinusritme met een snelheid van 39 bpm, met normalisatie van de QRS-morfologie (Figuur 1B en Figuur in het aanvullende materiaal). De patiënt werd ontslagen zonder anti-aritmische medicatie. Na 3 weken werd ze opgenomen met duidelijke asthenie en gedocumenteerde sinusbradycardie bij 35 bpm, waarvoor ze een DDD-pacemaker kreeg.
A: 12-afleidingen elektrocardiograaf. B: Voltooi ECG-tracering bij opname. Beats 1–38 zijn opeenvolgend ondanks dat ze in 2 verschillende leads zitten (II en V5). Cycluslengtes tussen slagen worden weergegeven in milliseconden. Het onderste paneel toont de QRS-morfologie na intraveneuze toediening van 2,5 mg atenolol en conversie naar sinusritme. C: De relatie van de QRS-morfologie met de cycluslengte en de morfologie van de voorgaande slag. LAFB, linker anterieure fasciculaire blok.
Nauwkeurige analyse van het ECG verkregen tijdens de episode toonde duidelijk 2 soorten QRS aan: a) QRS met LAFB-morfologie (120 ms), afgewisseld met b) smalle QRS met kleine variaties in as en duur (90–100 ms). Bovendien hadden de beats bij langere R – R-intervallen altijd een LAFB-morfologie. Twee gebieden kunnen duidelijk worden onderscheiden in Figuur 1C, die de morfologie van de QRS vergelijkt met de cycluslengte en het vorige QRS-complex.3 In zone 1 (R – R, 400-530 ms) hangt de QRS-morfologie af van de vorige slag , (dwz als de vorige tel smal is, heeft de volgende tel een LAFB-morfologie). De enige uitzonderingen op deze regel zijn beats 32-33, die verklaard kunnen worden door de penetratie van de impuls in de supernormale geleidingsfase van de voorste fascikel.3,4 In zone 2 (R – R > 600ms), heeft het QRS-complex altijd een LAFB-morfologie, onafhankelijk van de morfologie van de vorige slag, wat duidt op een bradycardie-afhankelijk blok. Het merkwaardige aspect van dit geval is dat, in tegenstelling tot wat zou worden verwacht in dit type blok, na een veel langer RR-interval (> 1500ms), de QRS normaal wordt.
Figuur 2 toont het voorgestelde mechanisme voor deze bevindingen. Met korte RR-intervallen (zone 1) treedt een anterograde en retrograde blokkering op in de voorste fascicula, waardoor de volgende impuls anterogradaal kan geleiden omdat deze tijd heeft om te repolariseren. Op deze manier zouden de kleine variaties in smalle QRS-complexen verklaard kunnen worden door hun optreden op verschillende momenten in hun relatieve refractaire periode, met een hogere of lagere latentie (bijv. Beats 3 en 7, of 13 en 15). Bij zeer lange cycluslengtes vindt weefselherstel en permanente anterograde geleiding plaats. Cohen et al5 beschreven dit fenomeen aan het einde van de jaren zeventig en noemden het pseudobradycardie-afhankelijke branch block alternans (dwz een fase 3 blok).Om dit te laten gebeuren, moet de retrograde effectieve refractaire periode van de anterieure fascicula korter zijn dan de anterograde effectieve refractaire periode en dus de verborgen retrograde geleiding bevorderen.4
A. Voorgesteld mechanisme van de elektrocardiografische bevindingen. Zwarte balken vertegenwoordigen de theoretische effectieve refractaire perioden en schuine stippellijnen vertegenwoordigen verborgen retrograde interfasciculaire geleiding. B. Bevestiging van het mechanisme met atriale stimulatie (AAI). AF, anterieure fascicle; CL, cycluslengte; PF, achterste fascikel; RB, rechter tak.
We konden dit mechanisme bevestigen (figuur 2B) omdat onze patiënt een DDD-pacemaker had gekregen. Afwisselende LAFB werd geproduceerd door AAI-stimulatie bij 100 bpm, bij 70 bpm werden alle slagen uitgevoerd met LAFB-morfologie en bij 60 bpm waren alle slagen smal, wat een tachycardie-afhankelijk blok bevestigde.