Samenvatting
Deze studie had tot doel de klinische kenmerken van urosepsis te onderzoeken en het bewustzijn van dit probleem te vergroten. Van de 112 ingeschreven sepsispatiënten werden er 36 geïdentificeerd met urosepsis. De bacteriën die betrokken waren bij de infectie die tot urosepsis leidde, waren onder meer Escherichia coli, Proteus-soorten, Enterococcus-soorten, Klebsiella-soorten, andere Gram-positieve kokken en Pseudomonas aeruginosa. Hoewel de orgaan- / systeemstoornis eerder optrad bij de urosepsispatiënten dan bij de andere sepsispatiënten (versus uren), presenteerden de urosepsispatiënten een betere prognose en een lager sterftecijfer na 28 dagen dan de anderen (6% versus 37%). In de multivariate analyse bleven het type sepsis (urosepsis, OR = 0,019, 95% BI = 0,001, 0,335,) en SOFA-score (OR = 1,896, 95% BI = 1,012, 3,554) significant geassocieerd met de overleving. De tijd van opname op de intensive care van 17 patiënten die waren overgebracht van de afdeling urinewegchirurgie was significant langer in vergelijking met die van andere afdelingen (versus uren). Concluderend suggereert urosepsis een betere prognose, maar in de klinische praktijk moet aandacht worden besteed, vooral bij urinaire chirurgie.
1. Inleiding
Urosepsis is sepsis die het gevolg is van een infectie van het urogenitale kanaal en een veel voorkomend probleem is dat al lange tijd is gedocumenteerd. Het werd pas in 2010 gedefinieerd door de European Association of Urology (EAU). Bij 20% -30% van de sepsispatiënten is de infectie afkomstig van de urinewegen en urosepsis ontstaat vaak uit urineweginfecties (UTIs) die zijn opgelopen in een gemeenschap of ziekenhuis. Het wereldwijd geaccepteerde sterftecijfer van ernstige sepsis is 20% -42%. Ongeveer 50% van de ernstige sepsis is afkomstig van longontsteking, met 24% van intraperitoneale infectie en 5% -7% van UTI. Net als bij sepsis veroorzaakt door andere soorten infecties, is de ernst van urosepsis ook nauw gerelateerd aan de immuunfunctie van een patiënt. Een 10-jarige studie van urosepsis shock, dat wil zeggen lage bloeddruk en verminderde zuurstoftoevoer als gevolg van ernstige sepsis, meldde dat 78% van de 59 patiënten (54% vrouwen) een urinewegobstructie vertoonde, 22% een duidelijke urinestoornis, en 17% presenteerde zich na chirurgische ingreep. Ook kan de pyelonefritis veroorzaakt door obstructieve ziekten worden veroorzaakt door urinestenen (65%), tumoren (21%), zwangerschap (5%), afwijkingen aan de urinewegen (5%) en chirurgie (4%). Samengevat zijn de volgende risicofactoren voor urosepsis: ouderdom, vrouwelijk geslacht, diabetes, immunosuppressie (orgaantransplantatie), gebruik van chemotherapie of steroïden, aids, chronisch nierfalen, bloedarmoede, diameter van steen > 2,5 cm, en extreem lange operatieduur.
De doelstellingen van deze studie zijn om de klinische kenmerken van urosepsis te onderzoeken en om het bewustzijn van dit probleem te vergroten, zodat het de vereiste aandacht krijgt van urologen en intensivisten.
2. Materialen en methoden
2.1. Proefpersonen
Dit was een prospectieve cohortstudie. Het omvatte 112 proefpersonen met ernstige sepsis tussen juni 2010 en augustus 2013, volgens de richtlijnen van het American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. De inclusiecriteria voor deze studie waren patiënten van 18-80 jaar met een nauwkeurige diagnose van ernstige sepsis. De uitsluitingscriteria waren als volgt: (1) kwaadaardige tumor, (2) chronisch nierfalen en (3) hersenbloeding of herseninfarct. Van de 112 patiënten werd bij 36 de diagnose urosepsis gesteld, de urosepsisgroep genaamd, en de rest met andere soorten sepsis werd als de controlegroep beschouwd. Alle proefpersonen die in de studie waren opgenomen, gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. Het studieprotocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van het eerste volksziekenhuis in Foshan, China.
2.2. Demografische gegevensverzameling
Demografische informatie, waaronder de leeftijd en het geslacht van de patiënt en ziektegerelateerde kenmerken, zoals het tijdstip waarop de orgaan- / systeemstoornis optrad en de tijd waarop artsen in de intensieve geneeskunde werd gevraagd om assistent-diagnose en klinische resultaten, was verzameld voor beide groepen. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II-score, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) -score, HLA-DR, bijkomende ziekten en standaard biochemische tests werden ook beoordeeld.
2.3. Statistische methoden
De SPSS 17.0-software (SPSS Inc., IL, VS) werd gebruikt voor het analyseren van gegevens. De gemeten gegevens werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie () en werden vergeleken met behulp van de -test. De telgegevens werden vergeleken met behulp van een test. werd als significant beschouwd. Er zijn meerdere logistieke analyses uitgevoerd om de risicofactor voor urosepsis te evalueren.
3. Resultaten
3.1.Demografie en kenmerken
Zowel de urosepsis- als de controlegroep vertoonden verschillende achtergronddemografische gegevens, zoals leeftijd en geslacht. APACHE II-scores die de ernst van de gevallen weerspiegelen, de SOFA-scores die orgaan- / systeemstoornissen evalueerden en de HLA-DR die de immunologische status van sepsispatiënten aangeeft, waren niet significant verschillend tussen de twee groepen (tabel 1).
3.2. Ernst van de ziekte bij binnenkomst op de IC
De vergelijking van de ernst van de ziekte tussen de twee groepen bij het betreden van de IC binnen 24 uur na ziekenhuisopname wordt weergegeven in tabel 1. De orgaan- / systeemstoornis in de urosepsisgroep bleek voor te komen eerder dan in de controlegroep (versus uren). Verder daalde het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes significant en nam procalcitonine (PCT) als ontstekingsindicator significant toe (all-in) in de urosepsisgroep, maar de tijd om de IC te betreden, bilirubine, gemiddelde arteriële druk (MAP), creatinine en oxygenatie-index waren niet significant verschillend van die van de controlegroep.
Tijdens intra-ICU-behandeling waren de twee groepen niet significant verschillend in het gebruik van vasoactieve geneesmiddelen voor het handhaven van de bloeddruk, continue niervervangende therapie (CRRT ) of leverondersteunende apparaten (tabel 1). Het aandeel mechanische beademing nam toe in de controlegroep, maar in de urosepsisgroep was het positieve percentage van de bloedkweek extreem hoog, ongeacht of de urosepsispatiënten de IC binnenkwamen na de operatie of via andere routes. De studie concludeerde dus dat de urosepsisgroep met een kortere IC-opname, gunstige prognose en een lager sterftecijfer na 28 dagen (6% versus 37%) beter was dan de controlegroep.
3.3. Multivariate analyse
Om de risicofactoren te achterhalen die verband houden met mortaliteit bij sepsispatiënten, klinische en onderzoeksvariabelen zoals type sepsispatiënten, geslacht, leeftijd, combinatieziekte, positieve bloedkweken, APACHE II-score, SOFA score en de tijd voordat deze naar de IC werd gestuurd, werden eerst geëvalueerd door de univariate analyse. De factoren die significant waren in de univariate analyse werden vervolgens onderworpen aan multivariate logistische regressieanalyse. In de multivariate analyse werden zes variabelen met statistische verschillen op de univariate analyse opgenomen: type sepsis, leeftijd, combinatieziekte, APACHE II-score, SOFA-score en tijd voordat ze naar de IC werden gestuurd (tabel 2). Het type sepsis (urosepsis) en SOFA-score bleven significant geassocieerd met overleving (OR = 0,019, 95% BI = 0,001, 0,335 en OR = 1,896, 95% BI = 1,012, 3,554, resp.), Maar de andere variabelen vertoonden een neiging om geassocieerd te worden met de infectie.
3.4. Subgroepanalyse van urosepsis
Voor de subgroepanalyse van urosepsis werden de 17 gevallen die van de afdeling urinewegchirurgie naar de afdeling Critical Care Medicine werden overgedragen, vergeleken met die van andere afdelingen (controle-urosepsisgroep) , inclusief de afdeling nefrologie, spoedeisende hulp of geriatrie. In de 17 overgedragen gevallen besteedden de intensivisten significant meer tijd aan het assisteren van diagnose en behandeling vóór de overdracht vergeleken met de controle-urosepsisgroep (versus uren). Andere indicatoren zoals APACHE II-scores, SOFA-scores, gebruik van mechanische beademing, CRRT, vasoactief drugsgebruik, aantal witte bloedcellen, aantal bloedplaatjes, MAP, creatininespiegel, bilirubinespiegel, positief bloedkweekpercentage of sterftecijfer waren niet significant verschillend van de controlegroep urosepsis (tabel 3).
4. Discussie
Het doel van deze studie was om de klinische kenmerken van patiënten met ernstige urosepsis te beschrijven om het bewustzijn van deze vorm van sepsis te vergroten. Ondanks het feit dat urosepsis geassocieerd is met een goede prognose en lage mortaliteit, moet eraan worden herinnerd dat de basis van een succesvolle sepsistherapie een korte tijd tot behandeling is.
Deze studie toonde significant verschillende demografische gegevens tussen de urosepsis. groep en de controlegroep. Dit kwam waarschijnlijk doordat een deel van de patiënten in de urosepsisgroep een chirurgische behandeling had ondergaan en relatief jong was, waardoor het aantal en het aandeel basisziekten in deze groep kleiner waren dan in de controlegroep. Het verschil in geslachtsverdeling was te wijten aan het feit dat vrouwen meer vatbaar waren voor urineweginfecties. In de huidige studie was het aandeel vrouwen (53%) in wezen vergelijkbaar met eerdere onderzoeken, maar het aandeel postoperatieve patiënten was duidelijk toegenomen, waarschijnlijk omdat The First Peoples Hospital of Foshan het enige klasse III ziekenhuis in Foshan is, en dus worden alle moeilijke operaties in heel Foshan overgedragen en uitgevoerd op de afdeling urinewegchirurgie van dit ziekenhuis.
Multivariate logistische regressieanalyse werd gebruikt wanneer de variabelen significant waren in de univariate analyse.In de huidige studie werden zes variabelen opgenomen in de multivariate analyse, en het type sepsis (urosepsis) en SOFA-score bleven significant geassocieerd met de overleving, terwijl leeftijd, combinatieziekte, APACHE II-score en tijd voordat ze naar de IC werden gestuurd een neiging om geassocieerd te worden met de overleving.
De bacteriën die verantwoordelijk zijn voor urosepsis omvatten Escherichia coli, Proteus-soorten, Enterococcus-soorten, Klebsiella-soorten, andere Gram-positieve (G +) kokken en Pseudomonas aeruginosa. Bij patiënten met een duidelijke immuunstoornis kan monilia (Candida albicans) schimmelinfectie of Pseudomonas optreden in de bacteriecultuur. De classificaties van oorzaken in deze studie waren vergelijkbaar met die eerder werden gerapporteerd, maar de bacteriële samenstellingen waren duidelijk verschillend, aangezien E. coli goed voor 58% (), Proteus-soort bacillus vulgaris goed voor 8% (), Enterococcus-soort en Klebsiella-soort. voor 11% () vertegenwoordigden andere G + cocci slechts 6% (), en 17% () had geen kweekresultaten. Een vergelijking van de pathogene bacterie die betrokken is bij urosepsis die in deze studie werd gevonden en in eerdere studies werd gepubliceerd, wordt weergegeven in Tabel 4, hoewel de meeste eerdere studies geen onderscheid maakten tussen patiënten die urosepsis ontwikkelden en patiënten met UTI met het risico om urosepsis te ontwikkelen. Tabel 4 laat zien dat verschillende onderzoeken verschillende infectiegraden hadden met verschillende bacteriesoorten. De verschillen kunnen worden toegeschreven aan bevolkingsverschillen en geografische verschillen, evenals aan het feit dat de meeste gevallen in de huidige studie voor het eerst optraden. Het begrijpen van de bacteriën die betrokken zijn bij de ontwikkeling van urosepsis is een belangrijk onderdeel van het ontwikkelen van succesvolle antibioticabehandelingstherapieën om de ontwikkeling van urosepsis door UTI te voorkomen of om de snelle behandeling te ondersteunen zodra urosepsis zich heeft ontwikkeld. Aangezien al deze onderzoeken suggereren dat urosepsis meestal wordt veroorzaakt door E. coli (in tegenstelling tot de andere sepsispatiënten in het huidige onderzoek), moet hiermee rekening worden gehouden door het gebruik van geschikte antibiotica bij hoogrisicopatiënten.
De diagnosetools voor urosepsis zijn niet complex; urosepsis treedt echter op en ontwikkelt zich snel. De resultaten van deze studie tonen aan dat bij het betreden van de IC het aantal witte bloedcellen duidelijk daalde bij 64% van de patiënten () en het aantal bloedplaatjes daalde bij 53% van de patiënten. PCT steeg echter aanzienlijk en de testresultaten bij 33% van de patiënten () overschreden de drempel van 200 ng / ml, veel hoger dan de waarden die nodig zijn om urosepsis te suggereren, waarschijnlijk omdat de patiënten in de urosepsisgroep jonger waren en minder ziekten vergeleken met de controlegroep. De twee groepen waren echter niet significant verschillend wat betreft de ernst van de ziekte, de incidentie van orgaan- / systeemstoornissen, SOFA-scores of HLA-DR. De orgaan- / systeemstoornis in de urosepsisgroep trad duidelijk eerder op dan in de controlegroep. Omdat de urinaire bloedtoevoer rijk was en de positieve bloedkweekpercentages duidelijk hoog waren, werd aangenomen dat de urosepsisgroep onmiddellijk na het begin leed aan bacteriëmie en / of bloedvergiftiging, wat snel leidde tot orgaan- / systeemstoornissen.
Volgens de EAU-richtlijnen voor diagnose en behandeling van urinewegstenen 2006 wordt bloedvergiftiging veroorzaakt door een te hoge druk in het nierverzamelsysteem, wat te wijten is aan intraoperatieve operationele problemen. Opgemerkt moet worden dat, met calculus gecompliceerd door infectie, intraoperatief snelle perfusie en wassen de intrarenale druk zal verhogen en waarschijnlijk bacteriën of toxines in het bloed zal laten komen en bacteriëmie of toxemie zal induceren. De gepaste maatregelen zijn onder meer het preventief gebruik van antibiotica vóór de operatie, het gladstrijken van de uitstroom van perfusievloeistof tijdens de operatie en het verlagen van de hypoperfusiedruk. Urosepsis is de meest ernstige complicatie voor percutane nefrolithotomie en de incidentie van relevante complicaties is als volgt: bacteriëmie (23%), endotoxemie (34%), koorts (25%) en septische shock (0,3% –2,5%). Opgemerkt moet worden dat van in het ziekenhuis verworven urineweginfecties de gemiddelde incidentie van urosepsis 12% was, maar op andere gebieden de incidentie van ernstige sepsis en septische shock respectievelijk 2% en 0,3% was. Het statistisch geanalyseerde sterftecijfer van urosepsis was 25% -60%, maar in werkelijkheid was het sterftecijfer van UTI-geïnduceerde septische shock in werkelijkheid, vergeleken met septische shock veroorzaakt door infecties in andere organen / systemen, duidelijk lager; ondanks het ontbreken van definitief bewijs, is een dergelijk fenomeen zeer waarschijnlijk gecorreleerd met chirurgische drainage.In de subgroepanalyse van urosepsis, van de 17 gevallen die werden overgedragen van de afdeling Urinechirurgie naar de afdeling Critical Care Medicine, besteedden de intensieve geneeskundigen significant meer tijd aan assistentdiagnose en behandeling dan in de controlegroep, die waarschijnlijk verband hield met onvoldoende postoperatieve observatie en onvoldoende aandacht.
5. Conclusies
Er wordt over het algemeen gerapporteerd dat urosepsis lage sterftecijfers en gunstige resultaten heeft in vergelijking met sepsis die wordt geïnduceerd in andere organen / systemen of weefsels. Er moet echter voldoende aandacht aan worden besteed, vooral op de chirurgische afdelingen.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel .
Erkenning
Dit werk werd ondersteund door het Science and technology innovation platform-project van Foshan.